AMS、BUN 及β-HB 在糖尿病酮症酸中毒诊断及病情评估中的作用

张建丽 李丽花 朱丽丽

糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的一种急性并发症，其发病机制为体内胰岛素极度缺乏，同时伴随升糖激素不当升高导致的以高血糖、高血酮或尿酮阳性、酸中毒为主要表现的代谢综合紊乱症。该疾病早期多有口干、多饮、多尿等症状，随着疾病发展会出现精神萎靡、反胃、呕吐、嗜睡等症状，如不及时进行干预，在一定程度上会增加患者脑水肿、神经损害甚至死亡风险，因此早期诊断并评估患者病情程度至关重要［1］。目前，临床常根据患者临床表现、血糖值、动脉血pH 值以及血浆有效渗透压等对DKA 进行诊断及病情评估，但检测项目较为繁琐，因此研究更简便的的方法具有积极意义［2］。血淀粉酶（Amylase，AMS）是一种消化酶，可将淀粉分解形成葡萄糖，为人体提供能量，但是否与DKA 有关尚未明确［3］。血尿氮素（Blood urea nitrogen，BUN）可反映肾功能变化，当患有慢性肾脏病时，BUN 可降低胰岛素敏感性，使胰岛素抵抗加重［4］。β-羟丁酸（β-hydroxybutyric acid，β-HB）是酮体的主要成分，发生DKA 时β-HB 可升高［5］。本文旨在研究AMS、BUN、β-HB 在DKA 诊断及病情评估中的作用，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年6 月太原市第八人民医院收治的DKA 患者205 例（DKA 组）、无DKA 的糖尿病患者100 例（无DKA 组）。其中DKA 组男113 例，女92 例；平均年龄（57.42±7.38）岁；平均BMI（23.46±1.72）kg/m2；平均病程（7.35±2.14）年；合并疾病：高血脂症37 例，心脏病6 例，高血压12 例，感染39 例；病情程度［6］：轻度88 例，中度80 例，重度37 例。无DKA 组男56 例，女44例；平均年龄（56.72±6.56）；平均BMI（23.89±1.90）kg/m2；平均病程（6.93±2.01）年；合并疾病：高血脂症16 例，心脏病3 例，高血压8 例，感染15 例。选取同期进行健康体检者80 名为对照组，其中男45例，女35 例；年龄45～64 岁，平均年龄（55.98±8.43）岁；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（23.41±0.69）kg/m2。三组研究对象一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者或家属已签署知情同意书。

纳入标准：①DKA 组、无DKA 组患者诊断均符合《中国2 型糖尿病防治指南（2013 版）》［7］；DKA 组患者均符合《中国高血糖危象诊断与治疗指南》［8］中的诊断标准。②临床资料无缺乏；③无精神、语言障碍。排除标准：①巨淀粉酶血症者；②患有恶性肿瘤者；③肝肾功能不全者；④慢性胰腺炎患者。

1.2 方法

AMS、β-HB 检测：抽取三组研究对象空腹静脉血5 mL，使用血型血清学离心机HT12MM，以3 000 r/min 的转速、离心半径为8 cm 进行离心10 min 处理，提取血清。采用酶联免疫吸附法检测AMS（试剂盒由上海信帆生物科技有限公司提供），采用血清β-羟丁酸酶法检测β-HB（试剂盒由RANDOX 公司提供）。

BUN 检测：采用迈瑞BS200 生化仪对BUN 进行检测。

1.3 观察指标

对比三组研究对象一般资料以及AMS、BUN、β-HB 水平；比较DKA 患者不同病情程度AMS、BUN、β-HB 水平；采用Logistic 回归分析影响DKA 发生的危险因素；绘制ROC 曲线分析AMS、BUN、β-HB 单独及联合诊断DKA 的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（）描述，组间比较使用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料通过n（%）表示，并采用χ2检验；多因素分析采用logistic 回归；绘制ROC 曲线并计算曲线下面积；均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料、各指标比较

三组年龄、性别、BMI、合并疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；AMS 水平：DKA 组＞无DKA 组＞对照组，BUN 水平：DKA 组＞无DKA 组＞对照组，β-HB 水平：DKA 组＞无DKA 组＞对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组一般资料与AMS、BUN、β-HB 水平对比［（），n（%）］Table 1 Comparison of general date and AMS，BUN and β-HB levels among the three groups［（），n（%）］

表1 三组一般资料与AMS、BUN、β-HB 水平对比［（），n（%）］Table 1 Comparison of general date and AMS，BUN and β-HB levels among the three groups［（），n（%）］

注：与DKA 组相比，aP＜0.05。与无DKA 组相比，bP＜0.05。

2.2 DKA 患者不同病情程度各指标水平比较

AMS 水平：重度＞中度＞轻度，BUN 水平：重度＞中度＞轻度，β-HB 水平：重度＞中度＞轻度，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 DKA 患者不同病情程度的AMS、BUN、β-HB 水平对比（）Table 2 Comparison of AMS，BUN，and β-HB level in DKA patients with different degree of condition（）

表2 DKA 患者不同病情程度的AMS、BUN、β-HB 水平对比（）Table 2 Comparison of AMS，BUN，and β-HB level in DKA patients with different degree of condition（）

注：与轻度相比，aP＜0.05。与中度相比，bP＜0.05。

2.3 影响DKA 发生的多因素分析

经Logistic 回归分析，AMS＞220 U/L、BUN＞7.1 mmol/L、β-HB＞0.263 mmol/L 均是影响DKA 发生的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响DKA 发生的多因素Logistic 回归分析Table 3 Logistic regression analysis of multiple factors influencing DKA occurrence

2.4 AMS、BUN、β-HB 在DKA 患者中的诊断价值

AMS、BUN、β-HB 三者联合诊断DKA 的AUC为0.821，高于AMS、BUN、β-HB 单独检测（P＜0.05）。见表4、图1。

图1 各指标诊断DKA 价值Figure 1 Diagnostic value of various indicators for DKA

表4 AMS、BUN、β-HB 在DKA 患者中的诊断价值Table 4 The diagnostic value of AMS，BUN β-HB in DKA patients

3 讨论

DKA 是内科急性病症中常见且最严重的糖尿病急性并发症，其主要发生在停用或减少使用胰岛素剂量的Ⅰ型糖尿病患者中以及发生肺炎、皮肤感染、胰腺炎等感染的Ⅱ型糖尿病患者中，此外处于心衰、烧伤、外伤、手术等应激状态下的Ⅱ型糖尿病患者也会发生DKA，少数妊娠期糖尿病患者也会发生［9］。过往有学者回顾性分析患有DKA 的特殊人群，发现年轻、超重/肥胖的T2DM 患者、有长期大量饮用含糖或碳酸饮料的不良饮食习惯、有糖尿病家族史等，均会导致发生DKA［10］。

AMS 主要存在于人体胰腺中，在生理状态下，AMS 在外周血中含量微小，在发生急性胰腺炎时AMS 水平明显升高。高艳霞等［11］报道，AMS升高的DKA 患者会伴有肾脏损伤及酸中毒，需要收入ICU 监护病房的可能性增加，病情更加严重，本研究观点与之相似。因此，临床工作中，不能简单认为，AMS 升高即发生胰腺炎。当糖尿病患者发生DKA 时，AMS 水平迅速升高，有报道称，在发病的第一个小时内，高达40%～75%的DKA 患者出现AMS 水平升高的现象，甚至AMS 值会超过正常值的3 倍［12］。本研究经Logistic 回归分析发现，AMS＞220 U/L 是DKA 发生的危险因素，其不仅能为DKA 的诊断提供依据，还有助于评估DKA 患者病情的严重程度。DKA 发生时的高渗透压、低灌注会使血液浓稠度增加，阻碍胰腺血液循环，导致胰腺腺泡渗透到血循环的AMS 增多；再者，DKA患者的胰岛素分泌不足，脂肪组织大量分解，形成脂肪酸，脂肪酸进入内环境使游离脂肪酸浓度升高，血清甘油三酯上高，造成卵磷脂以及脂肪酸在胰腺腺泡周围聚集，破坏胰腺组织，导致AMS增多。

有研究发现［13］，发生DKA 时，患者血BUN 水平普遍呈轻中度增高，一般为肾前性，主要原因考虑为机体脱水、酸中毒、代谢障碍等导致肾脏血流发生改变，肾功能出现暂时性异常。本次研究发现，在DKA 患者中，血BUN 水平可评估病情进展。笔者认为原因在于：DKA 患者肾脏功能已趋于失代偿，受到刺激时，肾功能迅速恶化，肾脏排泌代谢产物及酸碱平衡调节功能显著下降，长时间的酸碱失衡及水电解质代谢障碍没有得到及时纠正，使机体陷入严重脱水甚至休克状态，肾组织缺血、坏死，导致血清BUN 水平升高［14］。

血酮是诊断DKA 的重要参考指标，现阶段临床常采用尿酮体检测血酮，其灵敏度高、检测简便，但假阳性率高，会增加后续不必要的检查［15］。β-HB 是酮体的一部分，采集外周血检测标本获取容易，兼具敏感性和特异性。发生DKA时，胰高血糖素等升糖激素作用增强，胰岛素作用减弱，使脂肪组织分解为游离脂肪酸进入血液，在肝脏氧化分解代谢后，产生包括β-HB 在内的多种代谢产物，导致β-HB 水平升高，造成酮血症、代谢性酸中毒［16］。本研究经Logistic 回归分析发现，β-HB＞0.263 mmol/L 是DKA 发生的危险因素，其可用于DKA 的诊断以及评估。正常人机体所产生的β-HB 会被机体迅速利用，且在血液中含量较低，但是DKA 患者的胰岛素含量较少，集体脂肪的分解能力较强，进而导致患者体内的β-HB的成份增加。

综上所述，DKA 患者AMS、BUN、β-HB 升高，三指标与病情严重程度有关，有望成为诊断DKA的标志物，为临床诊治DKA 提供重要参考信息。