两种华法林剂量预测模型在老年房颤患者中的验证与评价

阮富旺 刘伟畴 李凤珍 阮林婷 陈波 陈小珑

华法林抗凝治疗是房颤患者预防发生脑卒中的有效措施［1］，研究表明，老年人是华法林治疗期间发生抗凝并发症的高危人群［2-3］。已有研究证实VKORC1和CYP2C9基因是导致华法林个体间剂量差异的重要因素，目前国内外已发表多个基于VKORC1和CYP2C9基因单核苷酸多态性构建的华法林剂量预测模型［4-5］，其中，由国际华法林药物基因组学联合会发布的华法林剂量预测模型（下称模型1）认可度较高，但该模型是否适用中国汉族人群特别是老年人群，研究结论存在一定争议［4，6］，2015年由原中国国家卫生和计划生育委员会发布的《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》［7］中提出了基于中国人群的华法林用药剂量计算公式（下称模型2），但该模型目前用于老年房颤患者的研究较少，且国内外众多模型中尚未见到广泛应用于老年房颤患者的华法林剂量预测模型，因此，本研究旨在对模型1 及模型2 进行准确性验证，评价遗传和非遗传因素对75 岁及以上汉族老年非瓣膜性房颤患者华法林稳定剂量的影响，以期为老年房颤患者的抗凝策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年5 月至2022 年12 月在东莞光华医院就诊的83 例老年非瓣膜性房颤患者为研究对象，其中男性55 例，女性28 例，年龄范围75～85岁，平均年龄（78.40±2.67）岁，平均身高（165.51±8.03）cm，平均体质量（63.82±11.23）kg，平均BSA（1.65±0.15）m2，合并使用阿司匹林13 例，使用胺碘酮5 例，吸烟9 例。

纳入标准：①汉族人群；②年龄≥75 岁；③房颤患者卒中预防风险（CHA2DS2-VASc）评分≥2 分；④口服华法林≥3 个月且国际标准化比值（International normalized ratio，INR）达到目标范围2.0～3.0，期间未服用可能影响华法林代谢的其它药物（胺碘酮和阿司匹林除外）。排除标准：①严重的肝肾功能障碍者；②有出血性的脑卒中史；③INR 未稳定达目标范围者。收集患者一般信息和临床资料，包括：性别、年龄、身高、体质量、体表面积、吸烟、合并用药及INR 结果等。本研究为回顾性研究，获得本院伦理委员会批准，豁免签署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 相关定义

实际稳定剂量［8］：记录最近3 次检测的INR 结果均在目标范围内时的华法林周剂量，通过计算日平均剂量即为实际稳定剂量。

理想预测剂量的患者百分数［9］：模型预测的剂量与实际稳定剂量的差值在实际稳定剂量的±20%以内的患者百分数。

1.2.2 试剂与仪器

血液基因组DNA 提取试剂盒购自天根生化科技（北京）有限公司；CYP2C9*3、VKORC1-1639 G/A 检测试剂购自武汉友芝友医疗科技股份有限公司，SLAN-96P 实时荧光定量PCR 仪购自上海宏石医疗科技有限公司。

1.2.3 基因分型检测

采集患者外周静脉血（EDTA 抗凝）2 mL，按照试剂说明书进行核酸提取，通过聚合酶链反应扩增CYP2C9外显子和VKORC1启动子区获取基因分型。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 基因型和等位基因频率分布

经卡方检验，CYP2C9和VKORC1的基因型频率分布符合Hardy-Weinberg平衡（P＞0.05）。见表1。

表1 基因型和等位基因分布情况［N=83，n（%）］Table 1 Gene frequency and allele distribution［N=83，n（%）］

2.2 相关性分析

模型1 与实际稳定剂量的相关性（R2=0.477）高于模型2（R2=0.385），两种预测模型预测剂量之间的差异有统计学意义（t=2.691，P＜0.05）。

2.3 理想预测剂量的百分数比较

模型1 和模型2 所预测的华法林剂量处于理想预测剂量范围内的例数分别为：49 例（59.03%），44 例（53.01%），模型1 预测的华法林剂量的准确率略高于模型2。

2.4 一致性检验

83 例患者实际稳定剂量均值为（2.96±0.68）mg/d，模型1 和模型2 预测的稳定剂量均值分别为（2.94±0.62）mg/d，（2.76±0.59）mg/d。模型1与实际稳定剂量的差值在95%CI以外的概率为3.22%（3/83）；两种计算方法差值的绝对值最大为1.21 mg/d。见图1。模型2 与实际稳定剂量的差值在95%CI以外的概率为7.22%（6/83）；两种计算方法差值的绝对值最大为1.49 mg/d。见图2。

图1 模型1 预测剂量与实际稳定剂量的Bland-Altman 图Figure 1 Bland-Altman Plot of Predicted Dose vs.Actual Stable Dose for Model 1

图2 模型2 预测剂量与实际稳定剂量的Bland-Altman 图Figure 2 Bland-Altman Plot of Predicted Dose vs.Actual Stable Dose for Model 2

2.5 遗传与非遗传因素对华法林剂量的影响

2.5.1 基因型别

携带CYP2C9*1/*1 型、*1/*3 基因型的患者华法林实际稳定剂量分别为（3.02±0.67）mg/d，（2.37±0.48）mg/d，差异有统计学意义（t=2.684，P＜0.05）；携带VKORC1A/A、A/G 基因型的患者华法林实际稳定剂量分别为（2.72±0.55）mg/d，（3.61±0.56）mg/d，1异有 1计1意义（t=-6.462，P＜0.05）。将检出的基因型两两组合后，所需剂量最高的基因型组合为CYP2C9*1/*1&VKORC1A/G，所需剂量最低的基因型组合为CYP2C9*1/*3 &VKORC1A/G。见表2。

表2 实际稳定剂量与不同模型预测的剂量比较［（），mg/d］Table 2 Comparison of actual stable dose and dose predicted by different models［（），mg/d］

表2 实际稳定剂量与不同模型预测的剂量比较［（），mg/d］Table 2 Comparison of actual stable dose and dose predicted by different models［（），mg/d］

注：与实际稳定剂量相比较，aP＜0.05；与模型1 预测剂量相比较，bP＞0.05。

2.5.2 合并用药

未合用胺腆酮患者华法林稳定剂量（3.00±0.67）mg/d 高于合用胺腆酮的（2.29±0.35）mg/d，差异有统计学意义（t=2.306，P＜0.05）；未用和合用阿司匹林患者分别为70 例，13 例，实际稳定剂量分别为（2.96±0.66）mg/d，（2.90±0.81）mg/d，差异无统计学意义（t=0.311，P＞0.05）。

2.5.3 其它因素

男性患者华法林稳定剂量（3.09±0.69）mg/d 高于女性患者的（2.68±0.57）mg/d，差异均有统计学意义，剂量差异有统计学意义（t=2.696，P＜0.05）；吸烟患者9 例，不吸烟患者74 例，实际稳定剂量分别为（3.24±0.77）mg/d，（2.92±0.66）mg/d，剂量差异无统计学意义（t=1.365，P＞0.05）。

3 讨论

华法林的传统给药方案为给予初始剂量后依据INR 结果反复调整剂量，直至达到治疗所要求的抗凝效果，这种方案的缺陷在于很难快速获得理想的抗凝治疗效果，且剂量调整期间患者出血和血栓的风险性很高，以往研究表明［10］，与传统的给药方式相比较，华法林剂量预测模型可缩短达到治疗所要求INR 的时间，增加达标率和降低不良反应发生。

以往研究显示，中国人群中CYP2C9*3 的分布频率约为4.5%，本研究中CYP2C9*3 的分布频率为4.82%，与报道基本一致［11-12］。本研究显示，CYP2C9*3 基因突变者华法林需求量较野生型患者低，如忽略VKORC1基因的影响，携带至少一个CYP2C9*3 等位基因的患者较野生型*1/*1 等位基因的患者日均稳定剂量减少21.52%，且CYP2C9*3 携带者出血风险较高［6］。既往研究表明［13-14］，通过VKORC1基因单核苷酸多态性可以解释约27.0%的华法林个体剂量差异，本研究中VKORC1基因型分布情况为A/A（73.49%）、A/G（26.51%），A/A 型分布频率略低于以往报道［15］，未能检测到G/G 型，可能与样本量不足有关，如忽略CYP2C9基因的影响，携带至少一个VKORC1-1639 G 等位基因的患者比不携带G等位基因的患者日均稳定剂量增加32.72%，表明携带VKORC1G/G 或A/G 基因型的患者维持目标INR 需要更高的华法林剂量［16］，野生型和基因突变型患者之间的华法林剂量显著差异，进一步证实了CYP2C9和VKORC1基因单核苷酸多态性对华法林剂量个体差异的显著影响。

非遗传因素对华法林抗凝效果也同样存在显著影响，本研究中两个模型纳入相同的非遗传因素包括：人种、身高、年龄、体质量；纳入不同的因素有：模型1 为合并用药（胺碘酮、酶诱导剂）；模型2为是否合并有房颤、是否置换主动脉瓣膜、有无吸烟史、性别、合并用药（胺碘酮、阿司匹林）等。本研究表明，合用胺腆酮的患者比未合用胺腆酮华法林日均稳定剂量减少23.67%，其主要原因可能为胺碘酮通过抑制肝细胞色素P450 酶2C9 对华法林药物的代谢作用，减缓华法林在体内的代谢，清除降低，导致华法林所需剂量减少［17］。本研究结果还显示，模型1 预测的华法林稳定剂量均值与实际稳定剂量均值相接近，模型1 预测剂量与实际稳定剂量的相关性、理想预测剂量的患者百分数及一致性分析均高于模型2，与高伟祺等［6，9］研究结果一致。综上所述，模型1 可能更适合本地区的汉族老年房颤患者。