基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案在血液透析患者中的应用

李 梅 张晓娜 刘 键

(天津康复疗养中心血透室,天津市 300381)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是目前治疗终末期肾病的主要手段,其中动静脉内瘘是MHD的常用血管通路,通过吻合患者浅表动静脉血管能有效建立体外循环[1]。终末期肾病患者透析频率高达3次/周,频繁的透析容易损伤动静脉内瘘功能,导致动静脉内瘘失功,因此透析期间维护好血管通路,对于延长动静脉内瘘使用时间,提高血液透析效果具有积极意义[2]。目前动静脉内瘘的管理方法主要为对造瘘加强护理、对血管照护及加强护理干预等,然而这些措施多基于单因素管理,针对动静脉内瘘进行综合管理方案的文献较少[3]。通过对国内外动静脉内瘘管理现状及问题的分析,发现动静脉内瘘的处置方式、干预时机等存在较大差异,目前临床执行的管理标准缺乏循证基础[4]。基于此,笔者认为构建一套相对规范、科学、完整的动静脉内瘘综合管理方案非常有必要,通过循证理念为动静脉内瘘患者构建有价值、更科学的管理方案,可以提高医护患对动静脉内瘘管理的关注度,重视动静脉内瘘的维护,使护理人员掌握科学的管理方法,提高患者自我管理能力,延长动静脉内瘘的使用时间。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年6月至2022年6月在天津康复疗养中心接受MHD治疗的自体动静脉内瘘患者92例为研究对象。纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)透析时间>3个月,透析次数≥3次/周;(3)动静脉内瘘通畅、无堵塞;(4)患者意识清晰,对研究内容知情同意。排除标准:(1)合并严重感染性疾病;(2)合并休克或低血压;(3)合并心功能衰竭或其他心脏疾病;(4)有出血倾向或贫血症状。应用电脑随机数字法将入选患者分为观察组和对照组,每组46例。观察组男26例,女20例;年龄25～75(38.52±3.45)岁;透析时间6～60(18.12±3.02)个月;学历:初中及以下14例,中专及高中16例,大专及以上16例。对照组男24例,女22例;年龄25～75(38.36±3.56)岁;透析时间6～60(18.45±3.26)个月;学历:初中及以下12例,中专及高中18例,大专及以上16例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经天津康复疗养中心医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者接受动静脉内瘘相关的常规护理,具体如下。(1)评估:责任护士每次透析前观察及评估患者动静脉内瘘功能情况,评估每次血液透析的充分性,观察动静脉内瘘是否存在感染情况;(2)感染预防:每次血液透析前责任护士严格按照七步洗手法进行洗手及消毒,积极预防感染;(3)健康宣教:每个月为患者举办2次关于动静脉内瘘维护的相关专题知识讲座,邀请血液透析专家向患者讲解动静脉内瘘工作原理及维护知识,现场示范动静脉内瘘维护要领。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予基于循证理念构建的动静脉内瘘管理,具体如下。(1)成立循证护理小组。小组成员由血液透析内科主治医生1名,血液透析内科主管护士2名,责任护士2名组成,小组负责基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案。(2)资料收集。循证护理小组基于文献证据采用JBI循证卫生保健中心的证据分级法对文献进行分级,并基于证据推荐系统进行推荐,对采纳的证据注明证据等级,其中A级为强推荐,B级为弱推荐。循证干预小组根据动静脉内瘘管理现状的质性访谈结果及文献检索获得最佳证据,为构建血透患者的动静脉内瘘管理方案提供证据支持,共提取到相关证据包括5大项,最佳证据36项,包括检查、治疗、并发症预防、健康教育、培训等,最终形成血透患者动静脉内瘘的管理方案初稿。(3)方案修订。通过专家会议对实施方案内容展开讨论、研究,通过专家建议、交流反馈补充文献及观点的不足。在进行干预方案研究前,需对参与研究的各科室人员组织全员培训。对在岗的全体护士,包括轮转、进修人员进行培训。培训形式:医护交接班口头陈述、多媒体授课、病例讨论分析、查房等。培训时间:在管理方案实施前3周集中培训3次,保障倒班人员也能受训,每位人员至少参加培训2次。培训内容:动静脉内瘘患者管理方案的具体内容、方法及实施流程等,每次培训内容一致。(4)方案的实施。根据小组讨论会的讨论结果,由研究组成员及相关科室的护士长共同督导干预方案的实施,在岗护士按照指标逐条进行,确保方案有效执行。护理人员及时与科室医生沟通,以便及时解决实施过程中需要医护合作的问题。①复查监测:影像学检查每月一次,监测瘘样扩张进展情况及有无血栓、流出道狭窄、感染等;血流量监测每月一次,监测动静脉内瘘血流量,避免血流量过大增加心脏负担;定期评估动静脉内瘘功能、血液透析充分性等临床指标;患者及家属学会监测动静脉内瘘有无震颤、血管杂音及动静脉内瘘的进展状况,3～4次/d,如发现震颤或杂音消失及疼瘤,立即到医院就诊。②治疗穿刺:由具有熟练经验的护士进行评估,对动静脉内瘘穿刺方案建立档案,进行穿刺;动脉穿刺点避开动静脉内瘘部位,从距离瘘口>8 cm处开始穿刺,每次穿刺点间隙2～3 cm,针尖与皮肤呈20°～30°角,避免重复穿刺,再次皮下出血;制订动静脉内瘘穿刺流程图,按照穿刺方案使用扣眼法和绳梯法联合穿刺,减少血管狭窄瘤样扩张增大。③止血护理:透析结束后,用无菌纱布覆盖针眼处,穿刺针完全拔出后用弹力绷带及纱布包扎压迫止血,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管波动为宜,观察肢体压迫有无渗血肿胀,避免动静脉内瘘充血增大;穿刺失败或压迫失败出现血肿应立即处置,24 h内冷敷,用50%硫酸镁湿敷,24 h后热敷促使血肿吸收。④院内管理:透析中心建立内瘘评估与监测数据库,进行动态信息化管理,定期组织管理反馈会并讨论分析;建立医护一体化维护小组,制订一体化护理方案,专人随访管理,线上线下相结合,及时了解患者动静脉内瘘情况;建立微信公众号及微信群,定期推送动静脉内瘘维护知识,提高患者自我管理能力。⑤并发症预防管理:动静脉内瘘合并高血压患者血管弹性减弱,应延长压迫时间,避免血管壁出血或其他并发症,如瘤样扩张增大;为减少动静脉内瘘患者内皮损伤,血管通路管理小组应认真评估动静脉内瘘情况,对于穿刺困难的患者,可指定专人穿刺;穿刺前穿刺处皮肤清洗并进行消毒,按照流程操作,扣眼穿刺钝针去痂时,用专业无菌工具去痂,降低感染;使用内瘘治疗仪对内瘘血管处进行照射,3次/周,40 min/次。⑥患者健康教育和心理护理:对动静脉内瘘患者进行心理护理,缓解其紧张心理,增强自信,关注高龄以及特殊心理患者的健康教育;每月1～2次集中对动静脉内瘘患者进行管理知识讲解,了解动静脉内瘘的监测、用药指导、运动锻炼等并向患者讲解动静脉内瘘影响因素知识教育;给患者发放动静脉内瘘形成的图片及健康教育手册,定期组织肾友交流会,让患者更直观了解动静脉内瘘,提高患者的主观能动性,提高自我管理能力。⑦护理人员培训:每日交班时交代患者动静脉内瘘进展情况,特殊情况及时分析;参与动静脉内瘘管理或穿刺的所有护士,都应经过系统的培训,且制订完善的培训方案。

1.3 观察指标

1.3.1 自我管理能力 参考文献[5]的MHD自体动静脉内瘘自我管理能力量表进行评价,量表包括动静脉内瘘并发症识别、并发症预防、并发症管理3个维度,合计16个条目,每个条目赋值1～5分,所有条目得分相加即为总分(16～80分),评分越高提示患者自我管理水平越高。

1.3.2 并发症及内瘘失功情况 记录两组患者的并发症情况,包括感染、血栓、血管瘤及血管硬化等。内瘘失功是指动静脉内瘘血流量不足,不能满足透析要求。

1.3.3 生活质量 应用世界卫生组织生活质量量表(the World Health Organization quality of life brief scale,WHOQOL-BREF)[6]进行评价,量表包括生理领域、精神领域、环境领域及社会关系领域四个维度,每个维度采用百分制评分(0～100分),分值越高提示患者生活质量水平越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内干预前后比较采用配对t检验;计数资料以例数和百分比[n(%)]表示,组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组自我管理能力评分比较 干预前,两组患者的自我管理能力各维度评分及总分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);干预后,两组患者的自我管理能力各维度评分及总分均高于干预前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。

表1 两组患者的自我管理能力评分比较 (x±s,分)

2.2 两组并发症发生率、内瘘失功率比较 观察组并发症发生率、内瘘失功率均低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者的并发症发生率、内瘘失功率比较 [n(%)]

2.3 两组生活质量评分比较 干预前,两组患者的WHOQOL-BREF量表各维度评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);干预后,两组患者的WHOQOL-BREF量表各维度评分均明显升高,且观察组评分高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表3 两组患者的生活质量评分比较 (x±s,分)

3 讨 论

3.1 基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提高MHD患者自我管理能力 自我管理能力是指个体维持自身健康或自我照护能力,个体自我管理能力水平越高越有助于患者采取积极的行为应对疾病,改善预后[7]。本研究对MHD自体动静脉内瘘患者采取基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案,结果显示,观察组干预后自我管理能力评分较对照组显著提升(P<0.05),提示基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提高MHD患者自我管理能力。分析原因可能由于该管理方案是基于我国国情管理情况同时结合了国外先进的管理理念进行设计,方案包括检查、评估、并发症预防、治疗、健康宣教及培训等多个维度,覆盖了动静脉内瘘患者临床管理各方面,同时在管理过程中对患者加强健康宣教,提高患者对动静脉内瘘管理技巧的认识,从而提高患者的自我管理能力[8-9]。

3.2 基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可降低MHD患者并发症及内瘘失功发生率 动静脉内瘘并发症及内瘘失功是影响内瘘正常使用的重要原因,积极预防相关并发症及内瘘失功有助于延长动静脉内瘘使用寿命,减轻患者再造内瘘的痛苦及经济负担[10]。本研究基于循证理念构建动静脉内瘘管理方案能有效降低患者并发症及内瘘失功发生率。这是因为本方案中护士更关注患者心理及动静脉内瘘使用安全性,在动静脉内瘘日常维护过程中责任护士利用多普勒彩超检查,监测动静脉内瘘直径变化有助于临床及时发现动静脉内瘘功能,并采取有效的措施减缓动静脉内瘘失功的进展,保障MHD患者血管通路安全性,延长动静脉内瘘使用寿命[11]。另外,该管理方案利用综合的穿刺方法及操作流程实施同质化标准管理,并结合综合的健康教育,从而提升动静脉内瘘管理效果,有效预防动静脉内瘘并发症的发生[12]。

3.3 基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提升MHD患者生活质量 本研究针对研究对象应用WHOQOL-BREF量表进行评价,结果显示,观察组WHOQOL-BREF量表各维度评分较对照组显著提升(P<0.05),提示基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提升MHD患者生活质量。分析原因可能由于本研究构建的方案能提高护士主观能动性,做好健康教育,使患者能更好地了解更多关于动静脉内瘘管理的相关知识,使他们思想上能够充分意识到自我照护对预防动静脉内瘘并发症的重要性,让患者从行动上积极配合,从而提升患者自我护理能力及生活质量[13-15]。患者在漫长的血液透析过程中,自我护理能力直接或间接影响患者的诊疗结果及生活质量[16]。本研究干预方案实施过程中,责任护士对动静脉内瘘患者实施责任制管理,给予个体化指导宣教,从患者自我需求出发指导患者增强自控能力,有效控制透析间期体重增长、控制血压,减轻心脏及血管负担,保护动静脉内瘘的正常使用功能,减缓动静脉内瘘的失功进程。管理方案本着对患者实施个体化健康宣教原则,不增加患者医疗负担及痛苦的情况下,帮助患者掌握健康宣教知识,有效提高患者有关疾病认知水平,加强动静脉内瘘的自我监测,提高患者自理能力及生活质量[17-18]。

综上所述,基于循证理念构建的动静脉内瘘管理方案可提高MHD患者自我管理能力,降低动静脉内瘘并发症发生率,有效预防动静脉内瘘失功,改善患者生活质量。但本研究纳入样本量较少,且随访时间较短,今后需要扩大样本量,延长随访时间进一步探讨。