针刺联合经颅直流电刺激对脑卒中后单侧忽略及视觉、认知、生活能力的影响

张 娜,苏玉赛,尹 昱

(1. 河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000;2. 河北省人民医院,河北 石家庄 050000)

脑卒中好发于中老年群体,起病急,病死率高。随着医疗技术的发展,该病的急诊救治成功率明显提高,但通常会有不同程度的后遗症状,其中右脑损伤者更易发生偏侧忽略,与脑卒中导致大脑岛叶、顶下小叶白质、颞顶联合区和基底神经节等损伤有关,患者会出现行为认知障碍,包括思维功能、体觉功能、精神功能、听觉功能、视觉功能障碍,严重影响患者的日常生活和工作[1-2]。目前治疗多针对感觉、运动、表像等方面的症状,采用重复性经颅磁刺激、棱镜适应训练、感知提醒疗法、视觉扫描训练、感觉整合训练、强制性运动训练等康复策略,但治疗缺乏系统性,效果尚有待验证[3]。经颅直流电刺激是一种自上而下直接作用于大脑皮质的非侵入性脑刺激,可以通过改变输出频率以及正负极位置刺激神经系统并平衡其兴奋性,用于治疗脑卒中后偏侧忽略有较好效果[4]。针刺疗法也是治疗多种脑卒中后遗症的常用方法,与康复训练联合治疗脑卒中后偏侧忽略也可改善患者预后[5]。本研究观察比较了针刺联合经颅直流电刺激治疗与单纯经颅直流电刺激治疗对脑卒中后患者单侧忽略症状、视觉及认知功能等的影响,以期进一步明确联合治疗的优势。

1 资料与方法

1.1诊断标准 经脑部CT扫描或MRI检查证实为发生于大脑中动脉供血区的脑梗死、脑出血,参照《脑卒中单侧忽略功能性评定研究进展》[6],通过成套标准化功能行为测试[包括行为忽略量表(BIT)、凯瑟林-波哥量表(CBS)、半侧结构量表、作业治疗-日常生活活动神经行为评估(A-ONE)量表]证实存在脑卒中后单侧忽略。

1.2纳入标准 ①符合脑卒中后单侧忽略诊断标准;②首次发病;③右脑损伤、右利手;④病程1～4个月;⑤无明显听、说和理解障碍;⑥简易智力状态检查量表(MMSE)评分>17分;⑦患者或其家属对研究知情同意并签署同意书。

1.3排除标准 ①病情有进行性加重趋势者;②伴其他脏器严重疾病者;③有直流电刺激禁忌者;④有针刺禁忌者;⑤认知及交流功能严重障碍者;⑥不能连续配合治疗者。

1.4一般资料 选择2021年3月—2023年3月在河北医科大学第二医院神经内科治疗的脑卒中后单侧忽略患者120例,按照随机平行法分成2组:观察组60例,男34例,女26例;年龄48～71(63.8±10.0)岁;病程1～4(2.57±0.81)个月;大脑中动脉供血区脑梗死34例、脑出血26例。对照组60例,男32例,女28例;年龄45～70(61.9±12.3)岁;病程1～4(2.37±0.58)个月;大脑中动脉供血区脑梗死30例,脑出血30例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05),有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣》及相关伦理要求。

1.5治疗方法 2组均予脑卒中后单侧忽略常规药物治疗及康复训练,并及时对症治疗各种临时出现的不适症状。

1.5.1对照组 予经颅直流电刺激治疗:采用四川省智能电子实业公司生产的IS200型智能电刺激仪,使用饱和食盐水分别浸润阴、阳电极片后,体表刺激部位(阳极)依次选择右侧顶下小叶、颞上回和前额叶,阴极选择健侧脑额前区。选取直流电刺激模式,刺激强度1.0～1.5 mA,刺激频率2 Hz,每次30 min,1次/d,每周治疗5 d休息2 d,治疗3周共15次。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上予头针和体针针刺治疗。头针取穴:顶中线(百会穴至前顶穴,1.5寸长)、顶斜1线(由百会穴向前外45°斜下,1.5寸长)、顶旁线(承灵穴至正营穴,1.5寸长)、顶斜2线(由承灵穴向前外45°斜下,1.5寸长);体针取穴:神庭、百会、太阳、印堂、人中、四白、大椎、风池、丰隆、大敦、少商。患者取坐位,常规消毒后,采用华佗牌0.30 mm×40 mm不锈钢一次性毫针,头针与头皮呈30°快速进针,指下阻力减少有针感时,针与头皮平行捻转推进,到达骨膜。体针采用常规方法,进针0.5～1寸后保持深度捻转,150～180次/min,捻转1 min后间歇5 min,头针、体针均运用平补平泻法,每次均留针约30 min,双侧穴位左、右侧上午、下午交替取穴,2次/d,每周治疗5 d休息2 d,共治疗3周。

1.6观察指标

1.6.1单侧忽略和肢体功能情况 采用中国行为性忽略测试-香港版(CBIT-HK)量表[7]和Fugl-Meyer运动功能(FMA)量表[8]评定2组患者治疗前后的单侧忽略和肢体功能情况。CBIT-HK评分包括传统测试(划线、删星星、删字母、抄写图形和线条、代表性绘图、二等分线段)分146分和行为测试(打电话、浏览图片、读菜谱、报时和设置时间、看地图、阅读文章、整理卡片、抄写地址和句子、整理硬币)分81分,共227分,分数越高表示单侧忽略越轻;FMA量表评分包括上肢功能评分66分和下肢功能评分34分,总分100分,分数越高表明肢体功能越好。

1.6.2视觉电生理指标 治疗前后采用深圳惠泰医疗器械股份有限公司生产的HJ-900型电生理诊断仪对2组患者进行检测,记录比较闪光诱发电位(F-VEP)波幅及主波峰潜伏期。

1.6.3认知功能 治疗前后以MMSE量表评价 2组患者定向力、语言理解、注意力、物体命名、短程回忆、即刻回忆、词语理解、言语复述、图形描述及语言表达等能力;以蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[9]评价2组患者视空间与执行功能、记忆、命名、言语、注意、延迟回忆、抽象、定向能力。

1.6.4生活能力 治疗前后采用改良Barthel指数(MBI)[10]及功能独立性评定量表(FIM)[11]评价2组患者生活能力。MBI包括如厕、大小便控制、穿衣、进食、转移、上下楼、步行、修饰、洗澡等项目,共100分;FIM量表包括认知功能(社会认知、交流等)、运动功能(括约肌控制、自理能力、行走、转移等),共126分,评分越高表示生活能力越好。

2 结 果

2.12组单侧忽略和肢体功能情况比较 治疗3周后,2组 CBIT-HK评分、FMA评分均明显升高(P均<0.05),且观察组 CBIT-HK评分、FMA评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑卒中后单侧忽略患者治疗前后CBIT-HK评分和肢体功能FMA评分比较分)

2.22组视觉电生理指标比较 治疗3周后,2组F-VEP波幅均明显升高(P均<0.05),主波峰潜伏期均明显缩短(P均<0.05),且观察组F-VEP波幅、主波峰潜伏期均较对照组改善明显(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中后单侧忽略患者治疗前后视觉电生理检测指标比较

2.32组认知功能比较 治疗3周后,2组MMSE评分、MoCA评分均明显升高(P均<0.05),且观察组MoCA评分明显高于对照组(P<0.05),2组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中后单侧忽略患者治疗前后认知功能MMSE评分、MoCA评分比较分)

2.42组生活能力比较 治疗3周后,2组MBI、FIM评分均明显升高(P均<0.05),且观察组MBI、FIM评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脑卒中后单侧忽略患者治疗前后生活能力MBI、FIM评分比较分)

3 讨 论

单侧忽略是常伴随脑卒中血管破裂、栓塞等发生的功能障碍,临床表现为损伤对侧对视觉、触觉、听觉刺激等不敏感,如对自身半侧、半侧空间、半侧物体的注意力降低甚至在意识中否认其存在,而且不会有意识采用代偿行动如转身等来弥补这种障碍。脑卒中后单侧忽略的发生机制尚不明确,目前有半球网络注意控制、注意偏侧化和半球间冲突抑制等假说,其一旦发生,不仅影响患者的日常生活,也会影响康复训练的正常进行以及康复效果[4]。

非侵入性脑刺激属于无创无痛的神经调控方法,包括经颅磁刺激和经颅直流电刺激。其中经颅直流电刺激具有无创无痛、经济、操作简便、安全性较高的优点[12],适合各级医疗机构施行。该方法可以通过颅骨表面软组织将恒定低强度电流传递到皮质,通过钠离子或钙离子通道亚阈值调节静息膜电位。阳极电刺激患侧大脑后顶叶皮质使神经元细胞去极化增加兴奋性,阴极电刺激健侧使神经元细胞超极化抑制兴奋性,使患者可以增加对患侧空间的注意,双向刺激同时调节神经元受体和神经递质,通过使神经回路呈现长时效增强、长时效抑制的效应,构建重塑突触联系。既往研究证实,在常规康复治疗基础上采用双侧直流电刺激可显著提高脑卒中患者MMSE、MoCA、MBI、FIM评分,改善患者认知能力、空间忽略症状以及日常生活能力[13-15]。

脑卒中属于中医学“中风”“大厥”“偏枯”等范畴,《素问·阴阳别论篇》曰:“三阳三阴发病,为偏枯痿易。”脑卒中后阴阳精气亏损,经络不通,或是神匿窍闭,导致功能失常,脑与脏腑、肢节失和,气血失调,神形悖离,神不御形,不能认物,从而发生单侧忽略。该病病机特点为本虚标实,主要责之于脑窍半闭以及瘀损脑络。治宜调和阴阳、顾护正气,同时熄风通络, 临床针、灸、药治疗中首推针治[16]。头穴为近部取穴,可调理神明、疏通脑络:顶中线、顶斜1线属于督脉,督脉络肾,针刺具有平肝熄风、补脑生髓功效;顶旁线、顶斜2线属于足少阳胆经,足少阳胆经络肝,针刺具有调畅气机、疏利关节、柔筋缓急功效,针刺此4条穴线可共奏平肝熄风、舒筋通络、疏通气血功效。体针选经外奇穴太阳醒脑提神明目,配督脉神庭、百会、印堂、人中、大椎活血通督调神,醒脑利窍;足阳明胃经四白、丰隆通经活络开窍;足少阳胆经风池调神开窍;足厥阴肝经大敦平肝熄风化瘀;手太阴肺经少商开窍醒神。以上头体针协同运用针灸刺激,共奏行气活血通络、开窍醒神之效。现代临床研究发现头针可以明显提高脑血流量,有助重建侧支循环,激活受损的神经细胞和纤维,改善缺氧缺血所致的功能缺损状态[16];体针相应穴位能够促突触生长重建,加快修复受损神经元,还可增加血管弹性,改善血液黏稠状态,具有促进脑部、四肢血液循环,调节代谢的作用[17-18]。

本研究以CBIT-HK评分、FMA评分评估单侧忽略症状和肢体功能,以F-VEP和主波峰潜伏期评估视觉功能,其中F-VEP是皮质枕区对闪光视觉刺激发生的电信号,直接映射出视觉神经对于光的敏感性[19]。另外有研究证实单侧忽略患者MMSE评分下降,单侧忽略导致的诸多功能障碍也可对脑卒中患者的日常生活活动能力产生不利影响[7,20],所以本研究采用MMSE评分、MoCA评分以及MBI、FIM评分判断2组患者认知功能及生活能力,以期全方位判定疗效。本研究结果表明,治疗后2组 CBIT-HK评分、FMA评分、F-VEP波幅、MMSE评分、MoCA评分、MBI、FIM评分均升高,主波峰潜伏期均缩短,说明在常规药物治疗及康复训练基础上予经颅直流电刺激可以改善脑卒中后单侧忽略症状及视觉功能、认知功能,提高生活能力。但观察组除MMSE评分外,其他指标较对照组改善明显,说明针刺联合经颅直流电刺激治疗优势更明显,值得临床推广应用。但联合治疗的远期疗效及作用机制尚不明确,有待深入研究,以为临床应用提供客观依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。