经阴触发点手法松解联合仿生物电刺激治疗女性盆底肌筋膜疼痛综合征疗效观察

侯 晓,许建红,王 妮,郭 琼,郑春丽

(1. 青岛大学附属山东省妇幼保健院,山东 济南 250014;2. 山东省中医药研究院附属医院,山东 济南 250014;3. 桓台县妇幼保健院,山东 桓台 256400)

慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)是指由各种器质性和功能性因素引起的一组周期性或非周期性疼痛,主要影响到骨盆壁、前腹壁、脐下、腰骶部、臀部及会阴部,表现为盆腔压痛及周围组织疼痛,病程一般持续在6个月以上[1]。在CPPS人群中可触摸到异常的肌筋膜与触发点,症状影响与肌筋膜功能障碍存在很强的关联性,由此提出肌筋膜功能障碍可能是发生CPPS的病因[2]。盆底肌筋膜疼痛综合征(myofascial pelvic pain syndrome,MPPS)于2012年被欧洲泌尿学会归类为CPPS[3],可根据盆腔内明显压痛点、盆底肌筋膜紧张痉挛、盆腔及周围组织疼痛、性交疼痛等症状诊断[4]。MPPS发病机制复杂,病程较长,涉及多学科交叉。因此,多模式参与、多学科融合及个体化管理的治疗逐渐凸显出优势,也是当前MPPS诊疗技术研究发展的趋势。手法松解、仿生物电刺激均有一定作用,本研究进行了随机对照研究,以评估这些治法单用、联用的效果,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①MPPS的诊断是基于病史、体格检查和神经生理测试的排他性诊断[5],完善相关实验室检查后排除造成MPPS的其他原因,则可诊断。肌筋膜触发点(MTrPs)一般包括以下几个特征[6]:主诉区域性疼痛;受累肌筋膜触诊到紧张带;紧张带存在触痛结节;痛性结节呈剧烈性触痛,或牵涉痛,高度易激惹;检测时存在某种程度的运动障碍或伸展幅度受限。②在进行本研究前1个月未接受过任何相关治疗。③年龄20～45岁,有性生活史。④患者对本次研究知情,并自愿参加签订知情同意书。

1.2排除标准 ①产后恶露未净,有阴道流血者;②阴道局部黏膜破损者;③生殖系统、泌尿系统、消化系统的急性、亚急性感染或肿瘤等疾病引起的盆底疼痛者;④存在严重疾病不宜进行治疗者;⑤精神障碍不能配合治疗者。

1.3剔除和脱落标准 ①治疗过程中不能遵医嘱完成规定疗程,影响有效性评价者;②试验中出现严重的不良事件或并发症,不宜再继续接受治疗者;③同时接受治疗本病的其他疗法者;④资料缺失影响疗效或安全性判断者。

1.5治疗方法 对照组给予放松训练:进行盆底健康宣教,指导患者进行正确的腹式呼吸与放松训练,治疗期间合理膳食,保持大小便通畅。手法松解组进行放松训练+经阴触发点松解:根据疼痛图谱进行手法松解,采用触发点深部按压和垂直牵拉法交替进行,由浅入深,由轻到重,在感知到病变筋膜明显松软后再加大压力,直到手指感受到新的紧张带的存在,力度逐层渗透,连续操作3～5次。对于会阴体周围筋膜病变者,施以垂直肌纤维的牵拉法进行,每处筋膜牵拉90～120 s。整体施术过程不超过10 min,治疗过程与患者及时交流治疗感受,及时调整扳机点位置及力度,同时尽量避免对阴道黏膜的摩擦。仿生物电刺激组进行放松训练+仿生物电刺激:应用法国PHENIX USB系列神经肌肉刺激治疗仪行仿生物电刺激。电极片放置位置:腹股沟中点-臀横纹内侧端,为一对电极的正负极,双侧各一对;大腿内侧根部-臀裂最高点与髂嵴中点连线交叉点外缘, 为一对电极正负极,双侧各一对。方案选择:TENS联合内啡肽(频率80Hz,脉宽120μs)程序30 min,电刺激强度根据患者的个体化情况进行调整。综合治疗组进行放松训练+经阴触发点松解及仿生物电刺激,方法同以上各组。治疗干预均由专人指导实施,治疗7次为1个疗程,隔日1次,休息7 d后开始第2个疗程。

1.6观察指标 分别于治疗前及治疗第2个疗程结束休息7 d后,评估4组盆底肌筋膜疼痛情况、功能障碍情况、盆底表面肌电情况,数据的剔除和统计学分析由专人负责完成,其对所有的治疗方案并不知情,也从未接触过患者。

1.6.1盆底肌筋膜疼痛评估方法 ①肌筋膜手法触诊评估:检查者用单指指腹由浅入深,顺时针依次对盆底肌群外层、中层与内层进行触诊与评估。主要包括会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌、会阴深横肌、肛提肌群(耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、耻骨直肠肌)及闭孔内肌、梨状肌等骨盆壁肌肉,注意有无肌筋膜压痛、扳机点以及牵涉痛,后者常放射到下腹部或髋部、臀部、阴道及直肠、膀胱或尿道等部位。检查后详细记录触发点位置、视觉模拟评分(VAS),绘制疼痛地图[7]。②简化Mc Gill疼痛量表评估[8]:包括VAS评分、现有疼痛强度评分(PPI)、疼痛分级指数评定(PRI,包括感觉项和情感项),对受试者疼痛性质、感觉变化、情感特点进行量化,评分越高,说明疼痛强度越大。

1.6.2功能障碍情况评估方法 采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估,该问卷由10个问题组成,包括疼痛强度、生活自理、干扰睡眠及社会生活等10个方面的情况,每个问题6个选项,分别对应0～5分,ODI评分=实际得分/(5×回答问题数)×100%,得分越高提示功能障碍越严重[9-10]。

1.6.3盆底表面肌电评估方法 采用伟思盆底生物刺激反馈仪SA9804进行盆底Glazer评估,评估参数包括前静息阶段肌电均值和变异系数、5次快速收缩阶段肌电最大值和放松时间、10 s持续收缩阶段肌电均值和变异系数、60 s耐力收缩阶段肌电均值和变异系数、后静息阶段肌电均值和变异系数。

1.6.4安全性 记录4组患者治疗过程中可能出现的不良反应,并及时处理。

2 结 果

2.14组患者研究完成情况 本研究共纳入260例MPPS患者,每组各65例。对照组2例因未按疗程进行治疗而脱落;仿生物电刺激组1例因外地工作失访脱落;手法松解组1例未按疗程进行治疗、1例因阴道炎中断治疗而脱落;综合治疗组1例因月经来潮后未再行治疗脱落。

2.24组患者一般资料比较 4组患者年龄、产次、体质指数(BMI)、胎儿出生体重、分娩方式、分娩后时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。

表1 4组盆底肌筋膜疼痛综合征患者一般资料比较

2.34组患者Mc Gill疼痛评分比较 4组患者治疗前Mc Gill疼痛评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。对照组治疗前后Mc Gill疼痛评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);仿生物电刺激组、手法松解组与综合治疗组治疗后VAS评分、PPI评分、PRI评分均较治疗前及对照组明显降低(P均<0.05),且综合治疗组各项评分均明显低于其他组(P均<0.05),手法松解组明显低于仿生物电刺激组(P均<0.05)。见表2。

表2 4组盆底肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后McGill疼痛评分比较分)

2.44组患者ODI指数比较 4组患者治疗前ODI指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后ODI指数比较差异无统计学意义(P>0.05);仿生物电刺激组、手法松解组与综合治疗组治疗后ODI指数均较治疗前及对照组明显降低(P均<0.05),且综合治疗组ODI指数均明显低于其他组(P均<0.05),手法松解组明显低于仿生物电刺激组(P<0.05)。见表3。

表3 4组盆底肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后ODI指数比较分)

2.54组患者盆底肌筋膜高张状况比较 4组患者治疗前盆底前、后静息电位波幅比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。对照组治疗前后盆底前、后静息电位波幅比较差异均无统计学意义(P均>0.05);仿生物电刺激组、手法松解组与综合治疗组治疗后盆底前、后静息电位波幅均较治疗前及对照组明显降低(P均<0.05),且综合治疗组明显低于其他组(P均<0.05),手法松解组明显低于仿生物电刺激组(P均<0.05)。见表4。

表4 4组盆底肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后盆底肌筋膜高张状态比较

2.64组患者盆底肌舒缩状况比较 4组患者治疗前快速收缩阶段、紧张收缩阶段及耐力收缩阶段肌肉收缩波幅比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。对照组治疗前后快速收缩阶段、紧张收缩阶段及耐力收缩阶段肌肉收缩波幅比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。仿生物电刺激组、手法松解组与综合治疗组治疗后快速收缩阶段、紧张收缩阶段及耐力收缩阶段肌肉收缩波幅均较治疗前及对照组明显升高(P均<0.05),且综合治疗组均明显高于其他组(P均<0.05),仿生物电刺组与手法松解组各阶段收缩波幅比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 4组盆底肌筋膜综合征患者治疗前后盆底肌舒缩状态比较

2.74组患者安全性比较 治疗过程中手法松解组有2例出现轻微乏力、腰酸,综合治疗组有1例出现阴道少量出血,不影响治疗进程,均未给予特殊处理,2 d后症状消退。

3 讨 论

MPPS的特征性标志是存在肌筋膜疼痛触痛点[11],肌筋膜疼痛触痛点的形-成与盆底肌肉筋膜处于过度活跃状态或炎症反复刺激等多种因素造成肌肉筋膜的牵拉压迫、充血水肿,甚者出现肌肉的微小裂伤及瘢痕挛缩有关,这种局限性的肌肉筋膜损伤会逐渐形成增粗、条索样的痛性结节,即表现为解剖上高敏感触痛点[12]。肌筋膜超声弹性成像发现,肌筋膜疼痛触痛点可见椭圆形紧张带组织,呈异质性低回声区,僵硬程度是周围正常组织的1.5倍,核磁共振也表明了紧张带比周围肌纤维僵硬50%[13-14]。MPPS发病隐匿,临床表现异质性,缺乏明显的特异性,但发病率但却高达14%～23%[5],尤其在产后42 d复查的女性中最常见[15]。欧洲泌尿协会提出尽管CPPS中肌筋膜疼痛成分的患病率很高,但仍缺乏充足的认识和管理,而肌筋膜疼痛的治疗与CPPS整体治疗效果呈正相关[16]。

MPPS的治疗原则强调从整体恢复肌肉、筋膜等组织的张力或拉力,使肌筋膜触痛点失活,解除挛缩的肌肉筋膜,同时调整力线的改变,达到机体原有的平衡,使盆底肌筋膜本体感觉得到恢复[17]。治疗方式包括药物治疗、物理疗法(如触发点手法的释放、松解和拉伸,低频脉冲电刺激,生物反馈及针灸理疗等技术)[18]。早有研究发现,肌筋膜通过释放机械压力引起筋膜密度、张力、黏度和排列的改变,增加肌肉与筋膜的弹性,恢复结缔组织的延展性,增加局部关节活动范围,恢复即时的生物力学。其中,缺血性按压是临床进行肌筋膜释放最常用的手法[19]。Simons等[20]对其定义为,借助手法或器械对触发点施以垂直性按压,在感知到紧张带后继续保持一定压力,待肌肉张力下降后在原有压力基础上再次加压,直至触诊到新的紧张带。Kisilewicz等[21]通过使用MyotonPRO肌肉弹性测试仪发现,在进行肌筋膜释放治疗后患者斜方肌整体僵硬程度明显下降,与MFR缓解局部肌筋膜痉挛的观点一致。一项动物实验研究发现,通过按压大鼠激痛点可上调PINK1/Parkin信号通路,改善线粒体膜电位(MMP)、柠檬酸合酶(CS)、线粒体复合物Ⅰ与三磷酸腺苷(ATP)水平,恢复呼吸链与线粒体功能,改善能量局部危机,最终达到灭活激痛点效应[22]。本研究显示,手法松解组在改善疼痛评分与功能障碍上较对照组及仿生物电刺激组都显示出优势,与文献[23]报道一致。

作为仿生物电刺激中最经典的经皮神经电刺激疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS),早在20世纪70年代就应用在止痛方面[24]。目前认为TENS是根据疼痛阀门控制理论设计的一种非侵入低频电刺激治疗方法,通过皮肤将特定的低频脉冲电信号输入人体,作用于A-β神经纤维,诱导SG细胞激活,释放抑制性神经递质,阻断疼痛信号的传入,关闭疼痛闸门机制[25]。不同频率、脉宽的TENS通过刺激机体释放阿片肽、前列腺素及相关受体激活内源性镇痛系统,提高痛阈值,产生镇痛效果[26]。此外,TENS可以降低毛细血管通透性,改善局部能量危机,缓解局部充血及水肿,对镇痛有协同作用[27]。

本研究结果显示,综合治疗组与手法松解组、仿生物电刺激组均能使受试者主观上对疼痛程度的感知力降低,表现在Mc Gill疼痛评分与ODI指数的明显降低,且伴随尿频、尿急等症状亦有改善,但综合治疗组表现出更明显的优势。盆底肌电检测评估可直接量化盆底肌筋膜高张力与肌肉舒缩状况,综合治疗组治疗后前后静息电位波幅明显减低,盆底肌肉舒缩波幅提升,由此提示盆底肌肉募集信号功能增强,肌肉收缩力、持久力与稳定性提升,挛缩、短小的肌肉及筋膜得到松解,神经血管受压得以解除。

综上,手法松解联合仿生物电刺激治疗女性盆底肌筋膜疼痛综合征优势明显,值得临床推广应用。但本研究也存在一定的不足,纳入人群主要集中在产后复查的女性中,未来可以扩大纳入人群范围及样本量,以研究本治疗的普适性。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。