CT灌注成像和增强扫描在诊断胃癌淋巴结转移中的价值

李 娟,朱星星,姜志英,陈向荣,李双芳*

(1.长治医学院附属和济医院,山西 长治 046000;2.红河哈尼族彝族自治州第三人民医院,云南 个旧 661021)

胃具有较丰富的淋巴管系统,因此胃癌患者常见淋巴结转移。在临床上,伴有淋巴结转移的胃癌患者预后一般较差,明确是否发生淋巴结转移对于判断其预后具有重要意义。术前胃癌淋巴结转移的诊断主要依靠影像学检查手段,常规临床CT诊断工作中主要从淋巴结的形态学改变(如大小)来判断淋巴结是否发生转移,但准确度不高。CT增强扫描通过注入对比剂可有效评价淋巴结的血供情况[1]。CT灌注成像能够客观且定量地评估淋巴结灌注[2],从而成为判定胃癌淋巴结转移的技术手段[3-4]。本研究分析了64排螺旋CT灌注成像和增强扫描对胃癌淋巴结转移的诊断价值,从而为术前准确评估提供可靠的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集长治医学院附属和济医院2021年2月—2021年8月的胃癌患者65 例,其中男37 例,女28 例,年龄(45.23±8.51) 岁。本研究经我院伦理委员会批准,且所有患者均已签署知情同意书。患者均于完成影像学检查1周后,进行手术切除治疗及术后病理学检查。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:经胃镜活组织检查证实为胃癌;行CT灌注成像和增强扫描前尚未进行放疗或化疗;顺利完成CT灌注成像及增强扫描,且图像质量良好。排除标准:患有腹部其他肿瘤;碘对比剂过敏者及存在山莨菪碱(654-2)禁忌证(前列腺炎、青光眼和严重心脏传导阻滞等);手术记录及病理资料不完整。

1.3 方法

患者禁食禁水8 h,于CT扫描前10 min肌肉注射盐酸山莨菪碱(654-2)10 mg,5～8 min后口服温水800～1 000 mL。采用东芝64排螺旋CT,患者取仰卧位,扫描顺序为腹部CT平扫、CT灌注成像后进行增强扫描。平扫及增强扫描范围为自肺底至双肾水平,而灌注成像扫描范围根据平扫图像来确定,以肿瘤最大层面为中心,上下范围各8 cm。CT平扫具体参数如下:管电流250mA;管电压120kV;层厚5 mm;层间距5 mm;螺距0.8。经肘前静脉快速注射对比剂碘海醇350 mgI/mL,剂量为1.5 mL/kg,注射速度为3 mL/s,后以相同流速注射生理盐水40 mL。对比剂注射开始后第10 秒,第25 秒,第70 秒分别进行灌注成像、动脉期扫描及静脉期扫描。

1.4 图像后处理及观察指标

将CT平扫、灌注成像及增强扫描数据上传至工作站,在灌注数据中,标记腹主动脉为供血动脉,感兴趣区应避开大血管及病灶坏死囊变区。记录“靶淋巴结”的形态学参数(长径、短径、短长径比)、增强参数(平扫和动、静脉期CT值)及灌注参数[血容量(BV)、血流量(BF)、表面通透性(PS)和平均通过时间(MTT)]。由本院两名经验丰富的腹部放射科医师进行图像分析,淋巴结所有参数均重复测量3次后取平均值。

1.5 金标准

将术后病理结果作为判断淋巴结是否发生转移的金标准。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 淋巴结转移情况

术后病理学检查结果显示,65 例胃癌患者中,发现转移性淋巴结103枚,非转移性淋巴结76枚。

2.2 转移性与非转移性淋巴结的各参数比较

转移性淋巴结的短径、短长径比、平扫CT值、动脉期CT值、静脉期CT值、BF、PS值均高于非转移性淋巴结,差异有统计学意义(P<0.05),而两组淋巴结的长径、BV和MTT比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 转移性与非转移性淋巴结的各参数比较

2.3 各参数诊断胃癌转移性淋巴结的ROC曲线分析

绘制ROC曲线进行分析可知,在诊断胃癌转移性淋巴结方面,短径、短长径比、平扫CT值、动脉期CT值和静脉期CT值、BF值和PS值的曲线下面积(AUC)分别为0.592,0.847,0.683,0.811,0.747,0.844和0.898,敏感度分别为66.7%,77.1%,73.3%,75.6%,66.7%,80.0%和86.7%,特异度分别为66.7%,93.3%,73.3%,80.0%,80.0%,80.0%和80.0%(见表2)。其中,淋巴结短长径比+动脉期CT值+PS值三者联合的AUC最大,为0.933,敏感度和特异度各为88.9%和86.7%(见图1)。

图1 各参数诊断胃癌转移性淋巴结的ROC曲线

表2 各参数对诊断胃癌转移性淋巴结的ROC分析

3 讨 论

64排螺旋CT是目前判断胃癌患者淋巴结是否发生转移的一项重要影像学检查手段,具有扫描速度快、分辨率高等优势,不仅可显示转移性淋巴结的大小,还可以通过对比剂注入反映其内部血供情况,而灌注成像则通过评价淋巴结的血液动力学特性来明确是否为转移性淋巴结。本研究结果显示,CT灌注成像和增强扫描对胃癌淋巴结转移均具有一定诊断价值,并且二者联合的诊断效能较大。胃癌患者的淋巴结增大可能是由于癌细胞的扩散或淋巴结对肿瘤相关抗原的反应性增生所致,但转移性淋巴结不一定很大,因为胃癌淋巴结转移多为镜下转移,通常发生在小淋巴结,虽有癌组织浸润,但未必会出现明显的淋巴结增大[5],因此仅仅评价淋巴结的大小改变并不足以准确判断其转移性。本研究中淋巴结短径这一参数对胃癌淋巴结转移的诊断效能较小(AUC=0.592),敏感度和特异度均较低(均为66.7%),这一结论与文献[6]相一致,而淋巴结短长径比提高了对胃癌淋巴结转移的诊断效能(AUC=0.847),敏感度和特异度也提高(分别为77.1%和93.3%),提示在淋巴结形态学评价指标中,短长径比是诊断胃癌淋巴结转移的一个可靠参数。由于血液供应不同,转移性与非转移性淋巴结的强化方式有所不同,非转移性淋巴结一般无强化或仅为轻度强化,而转移性淋巴结多呈现为明显强化[1]。在本研究中,转移性淋巴结的平扫、动脉期及静脉期CT值均显著高于非转移性淋巴结,提示淋巴结增强参数对判断其转移性具有一定诊断价值,此结果与金元贞等[7]和马国武等[8]研究结果相一致。

灌注成像中的血流动力学参数BF反映的是组织内毛细血管流量,与肿瘤微血管密度相关,而PS是指从毛细血管内皮细胞到间质的传输速率,反映了内皮细胞的完整性和血管的通透性[9-10]。肿瘤细胞进入淋巴结所引起的变化主要表现为新生血管,而新生血管内皮细胞连接疏松,通透性增加[11],即使转移性淋巴结较小时,因为局部存在血管增生和血供增加,灌注成像也可较准确地评价转移性淋巴结。本研究结果显示,转移性淋巴结的BF和PS显著高于非转移性淋巴结,提示BF和PS值对胃癌淋巴结转移具有诊断价值,该结论与Sun等[5]和周金海[12]的研究结果相一致,并且PS值诊断胃癌淋巴结转移方面的效能高于淋巴结的短径和短长径比。本研究亦探讨了短长径比联合动脉期CT值和PS值对胃癌淋巴结转移的诊断价值,其AUC最大,具有较高的敏感度和特异度,强于各独立参数。本研究纳入的胃癌患者病例数量有限,也未根据肿瘤细胞分化程度和肿瘤分期系统(TNM)等进行分组,往后可扩大胃癌患者样本量来进一步深入研究。本研究胃癌患者大部分为中晚期患者,该结论是否适用于早期胃癌患者,还待于以后继续验证。

螺旋CT具有较高的分辨率,可准确测量转移性淋巴结的大小、增强程度及灌注情况,任何一项指标均不能独立判断胃癌患者的淋巴结是否发生转移,因此在临床工作中可进行CT灌注成像联合增强扫描,从而提高对胃癌淋巴结转移的诊断效能。