肝胆管结石病手术治疗进展

陈鹏 朱哲宇 吴飞繁 汪思宇 胡议予 汪伟民 苗春木 王运兵 丁雄

1重庆医科大学附属第二医院肝胆外科（重庆 400010）；2重庆医科大学第二临床学院（重庆 400000）

肝胆管结石病是一种在亚洲国家常见的良性胆道疾病，但若缺乏合理干预措施，长期结石刺激及梗阻可能诱发胆源性肝硬化，甚至胆道癌变［1］。上个世纪，肝部分切除术、胆肠吻合术等外科手术在我国与日本等国家被作为肝胆管结石病的主要治疗选择，但开腹手术普遍存在创伤大、失血多、康复慢等缺点。直到21世纪，得益于微创外科的发展，过去的传统术式已能在腹腔镜、达芬奇机器人辅助下开展，为患者带来了更加优质的治疗。近年来兴起的内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）以及经皮经肝胆道镜碎石术（PTCSL）等内镜技术在日、美等国已得到广泛开展，以其创伤小、恢复快、结石清除率高等优势取代了外科手术成为各协会及指南推荐的首选治疗方式［2-3］。而因受制于人员、技术、治疗理念等种种原因，肝胆管结石的内镜治疗在我国的应用仍不够理想。传统术式的优化改进，新兴技术的推广普及，种种临床问题的出现需要探索解决。本文拟对目前开展的手术治疗方式作以简要综述，以期为优化治疗方式提供理论依据。

1 外科手术

1.1 肝部分切除术肝部分切除术以其能够同时清除结石与解除胆管狭窄、梗阻的优势，自20世纪50年代黄志强院士采用其治疗肝胆管结石以来，已成为肝胆管结石病的重要治疗手段［4］。得益于医疗技术的不断发展，解剖性肝切除术已能在腹腔镜或达芬奇机器人辅助下开展。目前腹腔镜肝切除术约80%术式为左半肝切除或左外叶切除术，在结石清除率、复发率等手术指标上与开腹手术无显著差异；而在术中出血量、住院时间及并发症发生率等各项指标上，腹腔镜手术展示了其微创之优势，各项指标皆优于开腹手术［5-7］。这提示各临床中心的腹腔镜下左半肝或左外叶切除术的疗效已能比肩甚至优于开腹手术。针对右半肝切除并未报道有术中出血以及术后并发症等指标的差异，但由于右半肝紧邻膈肌等组织结构，与周围结构粘连严重等因素，导致腔镜下切除的技术难度剧增，故腔镜下右肝切除术的开展推广需要更多的临床经验的分享与报道［5］。

腔镜肝切除本身的一大技术难点便是出血的预防与控制，这也是手术成功的关键所在。国内各医疗中心目前采用完全阻断入肝血流的Pringle法居多，该法仅需阻断肝十二指肠韧带，无需解剖肝门，但会造成正常肝组织血供阻断、门静脉回流受阻，导致正常肝组织缺血-再灌注损伤、胃肠道淤血、细菌易位感染等并发症［7］。而针对于肝胆管结石病患者，目前肝切除多为解剖性肝叶（段）切除，因此采用区域性血流阻断法如肝外Glisson鞘内阻断法或更为有利：该法于第一肝门游离并阻断Glisson鞘内的相应肝叶（段）肝动脉与门静脉分支，保留了剩余肝脏组织的血供，更加适用于合并肝硬化或其他基础肝病患者；同时鞘内解剖能较好地显露胆管，故适用于需要处理胆管的肝切除术［8］。但目前缺乏可靠临床试验证据，期待相关研究的发表为临床工作提供理论依据。

1.2 胆总管切开取石术胆总管切开取石术是治疗肝胆管结石病的基本方法之一，因其适应证范围狭窄以及无法全面掌握肝胆系统的整体情况，所以往往术后残石率较高、疗效欠佳，目前单纯的应用胆总管切开取石术已日趋减少。但辅以胆道镜能够直视胆管内情况，继以通过液电、激光等碎石方法等消除梗阻，作为补充措施辅助其他手术，仍有实用价值［9］。腔镜或机器人辅助下实施更能达到微创效果，减少开腹手术并发症以及降低内镜手术后Odii括约肌狭窄发生等问题，机器人手术对于合并肝门区胆管病变的复杂肝胆管结石病的效果更是与开腹手术相媲美［10］。

因T管引流术其可用于胆道减压，术后处理残余结石等作用，既往胆总管切开取石术后常规留置T管；但其也有不足之处，如管周感染、胆汁漏以及胆汁丢失引起的电解质紊乱等［11］。在腹腔镜胆道探查术的基础上发展出的胆道一期缝合，保留了腔镜微创特点的同时，也能避免留置T管所带来的不利影响［12］。相关研究［9，12-13］表明胆管一期缝合较留置T管术中失血量、住院时间、术后抗生素使用时间等方面取得了明显改善，更加符合加速康复外科的理念，可作为T管引流的一种安全有效的替代方法；但对于需要胆道减压、引流的胆总管远端狭窄或急性化脓性胆管炎患者以及术中证实残留结石者，留置T管仍是必要的。

1.3 胆肠吻合术胆肠吻合术历史悠久，是肝胆管结石的有效治疗方式，目前临床上最常用的是胆肠Roux-en-Y 吻合与改良胆管空肠襻式吻合术，目前皆可于腹腔镜或机器人辅助下实施，有效减少患者创伤及并发症发生；但即便如此，胆肠吻合术后并发症及结石残余、复发等问题仍然棘手［14-15］。近期北京大学一项关于131例肝胆管结石病患者实施胆肠Roux-en-Y吻合联合腹膜下盲袢治疗的报道［16］或可为未来术式改进提供方向，研究表示：胆肠吻合术后留置空肠盲袢法可有效降低胆漏及吻合口出血风险，术后亦可通过盲袢造影、引流、取石、扩张狭窄等操作，避免再次手术的风险，值得临床推广改进。值得注意是胆肠吻合术的施行势必会废用Odii括约肌的生理功能以及改变肠道的正常解剖结构，导致肠道细菌移位及内容物反流；也有研究［17］表明胆肠吻合术是肝胆管结石相关胆管细胞癌的一项独立危险因素。因此胆肠吻合术的应用必须严格把握适应证，对于无胆总管狭窄及Odii括约肌功能正常者应尽量避免实施此术。

1.4 肝移植肝移植术是终末期肝胆管结石患者理想的治疗方式。尽管肝移植用于复杂胆道结石治疗在国内外仍缺乏大宗病例报告，但肝移植术无疑是常规手术无法清除结石以及已出现不可逆转的肝胆功能障碍或衰竭患者的最后治愈方法［18］。肝胆管结石患者往往营养状况较差，免疫、凝血功能存在较大隐患，因此术前需积极患者监测感染情况，改善患者营养状况及凝血功能，必要时运用经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）或ERCP引流有效控制胆道感染；同时术后有效的抗感染和平衡的免疫抑制治疗也是提高肝移植成功率的关键［19］。

21世纪初，CHERQUI等［20］首次报道了21例肝左外叶腹腔镜活体供肝切取术，由此开启了微创活体肝移植时代。但腹腔镜由于视野、活动度等不足限制了器官移植微创化的发展。近年来包括我国在内的多个国家的移植中心相继成功开展了机器人辅助下活体供肝切取，但目前此术的安全性以及可重复性还未得到完全认可，昂贵的费用以及医务人员的培训也是此后推广需要面临的难题［21］。由于供肝稀缺、治疗方式多样化、移植后远期疗效等问题仍不清楚，肝移植术的应用受到了很大限制，相关经验值得进一步总结和提高。

2 内镜技术

2.1 内窥镜逆行胰胆管造影术近年来，随着与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、境内乳头括约肌气囊扩张术（EPBD）的联合应用以及激光等碎石技术的发展，使得ERCP也逐渐被应用于肝胆管结石的治疗之中［22］。ERCP技术经口取石，避免了体表切口、术后感染与疼痛；在取石的同时造影技术使其可探明结石分布、胆管结构以及发现壶腹部肿瘤等，做到了诊疗兼备。

但由于ERCP的应用限制于肝外周结石与胆道狭窄以及不能直视胆道内部等原因，导致其术后残石率高于外科手术与PTCSL等手段［23］。此外，目前对于ERCP联合术式的选择也未达成共识。EST术后会导致Oddi括约肌功能受损引起肠道胆汁反流、消化道穿孔等严重并发症［11，24］；而EPBD结石清除率优于EST术，且避免了Oddi括约肌的切开，这一优势也促进了其在凝血功能较差与解剖结构改变的患者之中的应用，但术后胰腺炎发生率较高，因此其临床效果仍不能令人满意［25］。内镜下括约肌切开术加球囊扩张作为一项新技术，常用于较大结石的取出，已获得ASGE指南的推荐；但其应用时间尚短，关于其结石清除率、并发症发生率等相关报道并未得到一致结果，使用时应更加谨慎［3，22］。目前关于ERCP应用于肝胆管结石的临床研究报道的数量较为稀少，且质量等级不高，其适应症以及长期疗效等诸多问题亟待未来更多相关临床研究来证实解决。

2.2 经皮经肝胆道镜碎石术自PTCSL引入我国以来，经过数十年的优化改进，PTCSL正逐渐得到我国临床工作者的关注与认可。PTCSL手术体表创口微小、可避免对胆总管等正常组织的损伤、结石清除率高，尤其在针对肝移植、胆肠吻合术后等特殊情况的困难结石的治疗中更有着不逊色于肝部分切除术等经典术式的效果，值得在临床中推广［26-27］。

PTCSL手术的开展需要相关影像学技术支持，因超声技术无创、便利、实时，可快速准确地探明胆管、血管分布，故推荐首选超声引导；但超声对细小胆道显影不清且易受胆道积气影响，在胆管扩张＜2 mm时可选择DSA辅助穿刺［28］。PTCSL可分为分期多步窦道扩张法、“一期法”与“二期法”。由于分期多步窦道扩张法治疗时间长、干预次数多、取石率低等缺点，患者常因痛苦与经济原因中途放弃治疗，所以该方法已被逐步淘汰［29］。“一期法”与“二期法”的优劣之分一直存在争议，直至今日仍无定论。TAO等［26］在一项研究报道中指出：“一期法”在手术时间、住院时间、结石清除率与结石复发率均优于“二期法”，而并发症发生率方面二者并无明显差异。笔者认为“一期法”的高结石清除率可归因于其可于术中多点穿刺，建立多个取石通道，较“二期法”更加灵活高效；但“二期法”经过PTCD引流1周后，纤维组织增生包裹瘘道，经皮经肝瘘道得以成熟，可减少术中出血的发生，对于术者而言也更易于掌握；且肝胆管结石病患者可能预先存在胆道感染，在“一期法”直接穿刺取石的情况下，可能导致细菌入血而导致感染的扩散，而“二期法”可通过引流控制胆道感染，减少并发症的发生，所以更推荐“二期法”。但此仍需高质量的RCT研究提供循证医学证据，指导临床医师开展诊疗活动。

3 展望

随着医学技术的发展以及患者生活质量要求的提高，肝胆管结石的治疗选择已从上世纪“大开大合”的开腹手术向“精雕细琢”的内镜治疗模式转变，内镜技术的发展应是未来临床工作的重点所在。ERCP与PTCSL作为日美目前首选的肝胆管结石病治疗方式，其高结石清除率及低创伤等特点值得我国在临床实践中应用及推广，但如ERCP适应证、联合术式的选择、PTCSL窦道扩张时机与次数等疑问仍待解答；如何应对胆道狭窄与结石复发也是内镜干预需面临的难题。肝胆管结石患者往往病情复杂严重，肝部分切除术乃至肝移植术等外科手术仍有内镜技术不可替代的决定性作用。故每种术式皆有其优劣之处，在面对丰富的治疗手段时，医者也应充分评估患者情况，结合不同手段，制定最适宜的个体化方案。但由于篇幅限制等原因，本文未能对部分术式进行详尽综述，也期待未来更多关于单一术式的综述发表，为临床工作提供理论依据。