高分辨率磁共振管壁成像及CT 血管造影预测缺血性脑卒中的临床价值

薛 晶

（南京医科大学无锡医学中心<南京医科大学附属无锡人民医院>医学影像科 江苏 无锡 214000）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）属于常见脑血管疾病，主要是颈动脉粥样硬化导致，在我国多发于中老年群体，严重威胁患者健康[1]。高血脂、高血压糖尿病等常见慢性疾病与AIS 发病之间存在密切联系[2]。因AIS 具有非常高的致残率和致死率，早期诊断和及时干预对于改善患者预后非常关键。影像学检查在AIS 诊断及治疗中具有非常重要的意义，及时了解栓塞位置和狭窄程度对于治疗方案的选择非常关键。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是判断动脉狭窄的“金标准”，但是因为辐射量大、有创等原因，导致其临床推广受限[3]。随着影像学技术的不断发展，多种无创检查方式逐渐成熟，其中血管造影成为评价血管情况的重要手段，如高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging，HR-VWI）、头颅CT 血管造影（CT angiography，CTA）等。本次研究对头颅CTA 和HRVWI 在AIS 诊断中的应用价值进行分析，旨在寻找更具有安全性、准确性的AIS 诊断方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020 年1 月—2022 年12 月南京医科大学附属无锡人民医院收治的52 例疑似AIS 患者，其中男性29 例，女性23 例；年龄43 ～78 岁，平均年龄（67.98±3.92）岁；体质量指数（body mass index，BMI）22.34 ～25.62 kg/m2，平均（24.45±0.46） kg/ m2；基础病：糖尿病9 例，高血压19 例，高血脂21 例，冠心病或房颤13 例；生活习惯：饮酒18 例，吸烟23 例。

纳入标准：①患者临床症状、体征符合AIS 发病特点；②发病至接受检查时间在72 h 以内；③患者接受DSA 检查证实存在颅内大动脉狭窄或闭塞。排除标准：①患者合并有颅内肿瘤、血管畸形等对研究产生影响的疾病；②患者经影像学检查显示存在颅内出血或既往脑血管病史；③患者存在影像学检查禁忌证；④患者对比剂存在过敏反应；⑤患者临床资料缺失。

1.2 方法

CTA 检查：采用GE 128 层螺旋CT，检查前患者需禁食、禁饮6 h，检查时取仰卧位，前臂静脉放置留置针，经高压注射器进行造影剂注射，造影剂选择碘海醇100 mL，注射速率为3 mL/s，扫描范围为主动脉弓至颅底，相关参数：矩阵512×512，层厚0.625 mm，管电流120 mA，管电压120 kV，完成扫描后将所得图像传输至Wizard 工作站进行重建，重建层厚为2 mm。

三维HR-VWI 检查：采用德国西门子Prisma3.0T超导磁共振扫描仪，选择32 通道头颈联合线圈，范围自主动脉弓至颅顶，VWI 在正中矢状位平行图像上进行，扫描需从颅顶开始，到主动脉弓截止，包括颅内血管及颈部。通过TWI 定位VWI 责任血管，VWI、DSCPWI、STAGE TR 为900 ms，TE 14 ms，层厚为0.55 mm，矩阵348×300， 视野210×78， 反转角120 °， 带宽465 Hz/ Px， 采集时间为463 s。TWI 序列TR 为4 000 ms，TE 62 ms，层厚为2.0 mm，矩阵7 698×7 698，视野150×100，反转角150°，带宽181 Hz/Px，采集时间为250 s。DWI 序列测量梗死部位及梗死灶体积，参数：TR/TE=3 900 ms/77 ms，层厚5 mm，层数30，矩阵110×110，视野240×240 翻转角90°，扫描时间62 s。3DTOF-MRA 序列用于确定病变血管位置，测定狭窄程度，参数：TR/TE=21 ms/3.45 ms，扫描层厚0.6 mm，层数150，矩阵320×223，视野240×240，翻转角20°，扫描时间4 min。3DIR-SPACE 序列评估斑块性质及负荷，参数：TR/TE=900 ms/14 ms，扫描层厚0.53 mm，层数224，矩阵384×336，视野230×230，扫描时间463 s，静脉注射马根维显，行前静脉穿刺，高压注射器注入乳喷酸葡胺对比剂20mL，速率2.5 ～3.0 mL/s，采用0.9%氯化钠注射液冲管后进行扫描。将扫描数据传输至血管壁分析软件处理工作站进行处理。

DSA 检查：仪器选择飞利浦Integris CV12，采用Seldinger 技术进行股动脉插管，将其置于动脉鞘后行全身肝素，首先对主动脉弓及弓上大血管使用导管进行动脉造影，然后使用5F 弯造影管从锁骨下动脉、经总动脉造影，然后再行椎动脉、颈内动脉造影，结束后中和肝素，对穿刺位置进行止血处理，常规敷料。

1.3 观察指标

①以DSA 检查结果为金标准，分析不同诊断方式诊断结果，比较诊断效能，包括灵敏度、特异度、准确率；分析不同检查方式不同狭窄程度检出情况。②根据影像学检查结果进行动脉狭窄程度分级：狭窄率＜30%为轻度狭窄；狭窄率30%～＜70%为中度狭窄；狭窄率70% ～＜100%为重度狭窄；狭窄率100%为闭塞。狭窄率=（1-狭窄处血管管径/正常血管管径）×100%。以DSA 作为诊断金标准，将脑血管狭窄程度≥50%作为患者确诊AIS 依据，CTA、HR-VWI 同样以脑血管狭窄程度≥50%作为阳性判定标准，统计患者不同诊断方案的诊断结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同诊断方式AIS 检出情况对比

DSA 诊断确诊AIS 患者44 例，CTA 准确检出42 例，HR-VWI 准确检出43 例，联合检测准确检出44 例。联合诊断的灵敏度、特异度、准确率均高于CTA 及HRVWI 诊断单独诊断，但差异不显著（P＞0.05），见表1、表2。

表1 不同诊断方式AIS 检出结果 单位：例

表2 不同诊断方式AIS 诊断效能对比[%（n/m）]

2.2 CTA 在AIS 诊断中的诊断结果及诊断效能

以DSA 诊断作为金标准，经DSA 诊断显示52 例患者中存在轻度狭窄7 例，中度狭窄9 例，重度狭窄26 例，闭塞10 例。CTA 诊断不同狭窄程度诊断准确率分别为轻度85.71%（6/7）、中度33.33%（3/9）、重度69.23%（18/26）、闭塞100.00%（10/10），见表3。

表3 CTA 在AIS 诊断中的诊断结果 单位：例

2.3 HR-VWI 在AIS 诊断中的诊断结果及诊断效能

以DSA 诊断作为金标准，HR-VWI 诊断不同狭窄程度的准确率分别为轻度85.71%（6/7）、中度88.89%（8/9）、重度88.46%（23/26）、闭塞90.00%（9/10），见表4。

表4 HR-VWI 在AIS 诊断中的诊断结果 单位：例

3 讨论

目前对于AIS 的发病机制尚无统一定论，已有研究证实炎症、粥样斑块脱落等导致的动脉狭窄与患者发病存在密切联系，因此评估患者动脉血管狭窄程度对于诊断和预测AIS 有着非常重要意义[4]。DSA 是目前对于颅内动脉狭窄评估的金标准，但是该检测手段属于侵入式检查，存在诸多的安全隐患，如并发症多、辐射暴露等，且对于操作者的技术要求较高，检查费用较高，导致很多患者无法接受。HR-VWI 与DSA 在血管狭窄检测中的一致性较高，但是在斑块的检出情况方面DSA 却明显具有劣势，且对于早期颅脑动脉狭窄患者来说，DSA 无法准确评估血管壁的复性重构及炎性病变情况[5]。CTA检查可在多平面中进行病灶显示，准确判断病灶位置及斑块情况，在脑卒中危险程度预测中具有非常重要的意义。CTA 可以对脑组织血流灌注情况进行量化显示，在多种颅脑疾病诊断中具有良好应用。已有学者指出，在斑块稳定性检测中CTA 具有明显优势，可通过容积成像技术对病变程度进行精准评估，充分反映斑块内钙化情况，在卒中危险程度预测中应用价值较高[6]。本次研究显示CTA 诊断轻度、中度、重度、闭塞准确率分别为96.15%、82.69%、76.92%、92.31%。中度、重度诊断准确率低于以往研究[6]，分析其原因可能与斑块钙化程度有关，从而影响狭窄程度判断。

CTA虽然在斑块钙化辨别方面的诊断具有明显优势，但是在非钙化斑块显示方面HR-VWI 具有明显优势，特别是在斑块位置定位方面，HR-VWI 的准确度更高[7]。磁共振血管造影技术属于无创动脉血管狭窄诊断方式，可准确显示血管特征及血流信号情况。HR-VWI 作为一种新型的磁共振检查技术逐渐应用于临床。本次研究显示HR-VWI 诊断轻度、中度、重度、闭塞准确率分别为98.08%、92.31%、96.15%、96.15%，具有非常高的诊断准确率。在本次研究中，采用3D-SPACE 序列进行三维HR-VWI 成像，与传统HR-VWI 技术相比，具有更高的采样效率，可清晰显示斑块形态、血管壁结构等信息，提高斑块特征测量的准确性。三维HR-VWI 成像可实现对颅内血管的多方向、多层面重建，对于斑块特征定量、定性诊断的准确性明显提高。

有学者在研究中指出，通过采用HR-VWI 方式对大脑中动脉粥样硬化病人进行检查，与非责任斑块相比，责任斑块管腔狭窄程度更大、长度更长、体积更大，并在研究中指出，管腔狭窄高于50%，最小管腔面积低于2 mm2以及斑块负荷高于77%是预测责任斑块的截断值[8]。HR-VWI 在症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄患者中可用于预测神经功能缺损情况，结果证实斑块内出血与美国国立卫生院卒中量表评分增加呈现正相关性，而斑块内出血是导致症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄患者出现神经功能缺损的独立危险因素[9]。也有学者在研究中指出，在研究中纳入经MRI 检查为不明病因型卒中的AIS 患者，通过进行HR-VWI 检测可发现存在微小动脉粥样硬化斑块情况，因此需要对AIS 患者的病因分型进行重新修订[10]。通过以往研究进一步得出，HR-VWI 在缺血性脑卒中诊断中具有非常高的应用价值，可准确判断患者斑块性质，探测到微小斑块的存在，确定AIS 患者病因[10]。本次研究选取52 例疑似AIS 患者，经DSA 检查确诊44 例，进一步证实并非所有程度的狭窄均会存在卒中风险。以往研究显示，当动脉狭窄率低于50% 时，脑部血管自身代偿能力会保证充足供血，而对于狭窄程度在50% 及以上时，狭窄部形成的湍流冲击可能会造成血管粥样斑块脱落，进而导致AIS 的发病[11]。

综上所述，CTA、HR-VWI 在AIS 诊断中均有较高的应用价值，且联合诊断的预测准确性更高，但是联合检测会增加患者医疗成本，对于单一检查症状典型患者不建议再进行联合检查。