肌肉骨骼超声对无症状高尿酸血症患者关节病变的评估价值

陈 畅，向 莉，袁亚玲，曹 丽，马 雯，杜婷婷

（1 重庆市第七人民医院超声科 重庆 400054）

（2 重庆市第七人民医院内分泌肾病科 重庆 400054）

尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物，主要经肾脏、肠道随大小便排出体外，当长期食用富含嘌呤食物，长期饮酒或发生肾脏、肿瘤疾病时，易导致体内尿酸排泄障碍和体内蓄积，最终导致高尿酸血症。高尿酸血症是一个慢性、长期连续的病理生理过程，较多患者早期可无症状或者症状缺乏特异性，但随着病程迁延和病情进展，可出现关节、皮肤和肾脏等组织系统的受累症状，其中关节病变是最常见的受累表现，需及时给予降尿酸药物治疗。无症状高尿酸血症（asymptomatic hyperuricemia，AH）是指受检者血尿酸水平已超过正常值上限，且未出现关节炎、痛风发作、尿酸肾结石相关症状的病情阶段，此类患者因缺乏特异性的关节症状，早期关节病变难以被发现，不易引起患者重视，导致最终进展为痛风的比重较高。因此若能尽早筛查和发现AH患者的关节病变，对临床及时采取干预措施，提高患者重视度和减少痛风发作尤为重要。近些年随着肌肉骨骼超声技术的发展和应用，其逐渐用于痛风患者的关节病变诊断评估中[1]，但对AH 关节病变的筛查应用价值报道偏少。本研究旨在探讨肌肉骨骼超声对无症状高尿酸血症患者关节病变的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年7 月重庆市第七人民医院收治AH 患者150 例为AH 组；另选取同期来院体检、且一般资料与AH 组相匹配的健康志愿者50 名为对照组。AH 组中男87 例，女63 例；年龄33 ～74 岁，平均年龄（58.36±11.39）岁。对照组中男31 名，女19 名；年龄31 ～75 岁，平均年龄（57.25±10.48）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。受检者均签署知情同意书。

AH 组纳入标准：①男性及绝经后女性血尿酸值≥420 μmol/L（7 mg/dl），绝经前女性血尿酸值≥357 μmol/L（6 mg/dl）；②经体格检查和病情询问，患者各关节无疼痛不适感或关节功能障碍，且既往无痛风发作史；③研究对象均精神意识正常，沟通能力尚可；④对本研究知情且同意配合进行肌骨超声检查者。排除标准：①入组前1 个月使用过降尿酸药物者；②明确合并恶性肿瘤或相关骨关节疾病，比如骨髓炎、骨结核、类风湿关节炎、骨性关节炎等；③近期躯体关节创伤、骨折或关节手术史；④肢体关节不健全者。对照组纳入标准：①血尿酸水平处于正常范围；②既往无痛风等关节相关疾病；③依从性良好者。排除标准：合并恶性肿瘤、接受放化疗治疗、骨折、关节创伤等情形者。

1.2 方法

两组均接受肌肉骨骼超声检查，检查仪器采用配备多频线性换能器[探头频率（7 ～12）MHz]的GE LOGIQ E9 彩色多普勒超声诊断仪，检查范围为受检者的双侧第一跖趾（first metatarsophalangeal，MTP1）关节、踝关节和膝关节共6 个关节，按顺序对上述关节的关节周围结构和软组织进行仔细检查，观察并记录双轮廓征、滑膜增厚、关节积液、痛风石、骨侵蚀的超声特征情况。具体定义如下。①双轮廓征：透明软骨表面边缘出现不规则的高回声强化时，可识别双轮廓征，该强化与超声束的内射角无关。②滑膜增厚：关节腔内存在异常低回声组织。③关节积液：无回声区关节腔扩大。④痛风石：存在不均匀的高回声团块，边界不清，表明存在痛风石。⑤骨侵蚀：皮质中断，纵、横切面均有阶梯状轮廓缺损。依据AH 组的肌肉骨骼超声检查结果，将其分为有关节病变患者（记为关节病变组）和无关节病变患者（记为无关节病变组）。

本研究为避免肌肉骨骼超声检查过程中的人为主观偏差对研究结果产生偏倚，采取以下办法减少偏倚：本研究由1 名资深肌肉骨骼超声医师（工作经验≥8 年）进行超声检查，保存检查图像存档，并记录其检查诊断结果。同时由另1 名对本研究不知情的资深肌肉骨骼超声医师（工作经验≥8 年）对保存的图像进行读片和给出诊断。对二者诊断意见不一致时予以讨论，必要时征得受检者同意后再次进行检查，并对再次检查结果进行讨论得出一致诊断意见。

1.3 观察指标

①比较两组关节病变的超声阳性率，双侧MTP1 关节、踝关节和膝关节的6 个受检关节中出现任意≥1 个超声征象（双轮廓征、滑膜增厚、关节积液、痛风石、骨侵蚀），表示受检者肌骨超声检查存在关节病变；② 比较两组不同受检关节的关节病变超声阳性率；③观察AH 组关节病变的分布情况和典型超声表现，并比较关节病变组和无关节病变的血尿酸水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AH 组和对照组关节病变的超声阳性率比较

AH 组和对照组分别成功检查了900、300 个关节，AH 组受检关节的双轮廓征、滑膜增厚超声阳性率和总体超声阳性率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。AH 组患者的关节病变超声阳性率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 AH 组和对照组关节病变的超声征象比较[n（%）]

表2 AH 组患者和对照组关节病变的超声阳性率比较[n（%）]

2.2 AH 组和对照组不同关节的关节病变超声阳性率比较

AH 组的关节病变主要分布在MTP1 关节，其次为踝关节和膝关节，超声征象阳性率依次为18.00%、7.67%和3.00%。AH 组MTP1 关节、踝关节的超声阳性率均高于对照组（P＜0.05），两组膝关节的超声阳性率均较低，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。AH 组患者MTP1 关节的超声征象阳性率高于对照组（P＜0.05），两组受检者的踝关节、膝关节超声阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 AH 组和对照组不同关节的关节病变超声阳性率比较[n（%）]

表4 AH组和对照组患者不同关节的关节病变超声征象阳性率比较[n（%）]

2.3 AH 组血尿酸水平和关节病变的影像学表现

依据AH 的肌骨超声检查结果，分成关节病变组47 例和无关节病变组103 例，血尿酸水平分别为（491.68±60.28）μmol/L、（476.90±54.03） μmol/ L，组间血尿酸水平比较，差异无统计学意义（t=0.716，P=0.477 ＞0.05）。关节病变组的典型肌骨超声图像见图1 ～图5。

图1 膝关节上髌滑囊滑膜积液

图2 MTP1 关节滑膜增厚

图3 膝关节双轮廓征

图4 第二跖趾跖关节痛风石

图5 MTP1 关节骨侵蚀

3 讨论

高尿酸血症是导致痛风发作的主要原因，报道显示，有5%～18.83%的高尿酸血症患者可进展为痛风，且病程较长、尿酸水平不佳、肥胖者的痛风风险明显增高[2]。临床中较多高尿酸血症患者并无明显关节受累症状，虽然可首选控制饮食、运动、控制体重等非药物疗法进行及时干预，但临床实践表明，仍有较大比重AH 患者的血尿酸水平控制不佳，导致关节病变和痛风发作的风险明显提高[3]。对于AH 患者如何尽早筛查识别关节病变发生情况，对临床针对性制定和启动降尿酸治疗方案、延缓痛风进展尤为重要。

肌肉骨骼超声技术是临床检查肌肉、骨骼和关节病变的有效影像学手段，对关节和软组织中的尿酸盐晶体沉积具有高特异性超声征象表现，目前临床常依据双轮廓征、滑膜增厚、关节积液、痛风石和骨侵蚀等超声征象进行关节病变的诊断评估[4]，理论上具备的阳性超声征象越多，关节病变越严重。本研究利用肌肉骨骼超声对150 例AH患者的900 个关节进行检查，发现双轮廓征、滑膜增厚超声阳性率和总体阳性率分别为3.00%、3.33%、9.78%，均明显高于对照组的0.33%、0.66%、1.33%（P＜0.05），且AH 组受检者的超声征象阳性率31.33%也明显高于对照组的6.00%（P＜0.05），与文献报道相符[5]，表明AH 患者尽管无典型关节症状，但事实上也可能出现关节病变，利用肌肉骨骼超声检查可尽早发现早期的关节病变，并及时接受降尿酸药物治疗。AH 组的关节病变主要集中在MTP1 关节，且MTP1 关节、踝关节的超声征象阳性率也均高于对照组（P＜0.05），与文献报道相符[6-7]，说明MTP1 关节作为AH 患者的主要受累关节，是临床检查的关键关节。本研究还发现，关节病变组和无关节病变组的血尿酸水平差异无统计学意义（P＞0.05），提示关节病变的发生可能是患者高尿酸血症病程、合并基础疾病（高血压、高脂血症等）、肾功能和血尿酸水平等综合因素作用的结果，单纯依据血尿酸监测水平并不足以作为临床评估AH 患者关节病变的可靠依据[8]。

综上所述，肌肉骨骼超声技术可作为AH 患者关节病变筛查的有效影像学手段，能敏感显示关节病变的早期病理特征，且具有无创性、早期敏感性、价格低廉等临床优势，对科学指导尿酸管理、减少痛风发作有利，适合推广应用。