维生素D联合屈螺酮炔雌醇及罗格列酮治疗肥胖PCOS不孕伴胰岛素抵抗的效果观察

林秀玲

福清市第二医院妇产科 (福建 福州 350315)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种较为常见的内分泌疾病，尤其是育龄期女性中发病率较高。PCOS临床常表现为多毛、肥胖、月经失调、不孕等，若治疗干预不及时，则易诱发子宫内膜癌、糖尿病、心血管疾病等，从而影响患者生活质量，对患者生命构成威胁[1]。研究显示，50 %以上的肥胖型PCOS不孕患者伴有胰岛素抵抗。对于肥胖PCOS不孕伴胰岛素抵抗患者，通过生活干预措施如：减轻患者体重、改改善其胰岛素抵抗、调节内分泌，使其月经周期恢复正常，从而提高排卵率和生育能力，是治疗该疾病的主要方案[2]。屈螺酮炔雌醇作为一种复发短效避孕药物，可调节性激素以及改善胰岛素敏感性；罗格列酮可降低患者胰岛素抵抗程度，下调患者血糖水平；但二者对于部分肥胖PCOS不孕伴胰岛素抵抗患者疗效并不理想，需要加大用药，亟需改进治疗方法。研究表明，维生素D可通过调节内分泌改善雄激素和促黄体生成素水平，从而减轻PCOS患者月经不调、不孕、肥胖等临床症状，是治疗肥胖型PCOS患者的常用药物[3-4]。基于此，本研究旨在对维生素D联合屈螺酮炔雌醇及罗格列酮用于治疗肥胖型PCOS伴不孕及胰岛素抵抗的临床效果进行观察，探讨其临床应用价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2022年6月在我院诊断为PCOS不孕伴胰岛素抵抗的肥胖患者80例作为研究对象，随机分为常规组40例，实验组40例。常规组年龄26～35岁，平均(28.47±1.37)岁；体重指数28.23～31.22 kg/m2，平均(29.18±0.48)kg/m2；病程3～11 个月，平均(6.54±1.08)个月。实验组年龄26～36岁，平均(28.47±1.37)岁；体重指数28.23～31.22 kg/m2，平均(29.24±0.45)kg/m2；病程3～11 个月，平均(6.57±1.05)个月。

患者纳入标准：根据《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[5]诊断为肥胖型PCOS伴不孕及胰岛素抵抗患者；其中肥胖标准为体重指数(body mass index，ΒMI)≥28.0 kg/m2[7]；胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment insulin resistance，HOMA-IR)≥2.69[6]患者为胰岛素抵抗；经血液检查及阴道彩超检查或者MR确诊者；患者配偶性功能和精液正常者。患者排除标准：长期酗酒和药物治疗史者；糖尿病患者；近期有维生素D、屈螺酮炔雌醇、罗格列酮使用史者；其他因素引起的不孕者。

1.2 方法常规组患者予以屈螺酮炔雌醇+罗格列酮治疗：屈螺酮炔雌醇(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171071)于月经开始第5d服用，每天1次，1次1片；罗格列酮(成都恒瑞制药有限公司，国药准字H20030569)每日1次，每次1片。下次月经周期重复上述两种药物的治疗。实验组联合使用维生素D治疗，维生素D(惠氏制药有限公司，食健备G202132102175 )，2片/次，每天一次。两组均持续治疗3个月。

1.3 观察指标①血糖及胰岛素抵抗指数水平。比较两组治疗前后的空腹血糖、餐后2h血糖水平、HOMA-IR。使用HF-240全自动生化分析仪检测两组患者空腹血糖、餐后2h血糖情况。通过稳态模型计算 HOMA -IR(HOMA-IR=FINs×FPG/22.5。②内分泌水平。治疗前后，采集空腹患者3mL静脉血，4000 r/min离心10min后，放置在-20 ℃的冰箱中备用。使用电化学发光法测定促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、睾酮(testosterone，T)水平。③排卵率及受孕率。治疗后随访6个月，统计分析两组排卵率以及受孕率。④不良反应发生情况。

1.4 统计学方法使用SPSS 21.0软件分析数据，P<0.05为差异有统计学意义，其中不良反应发生情况、排卵率及受孕率使用[例(%)]表示，采用χ2检验，符合正态分布计量资料用(±s)表示，采用t检验。

2 结 果

2.1 两组血糖及胰岛素抵抗指数水平比较两组患者ΒMI、空腹血糖、餐后2 h血糖水平、HOMA-IR在治疗前比较均无明显差异(P>0.05)；而在治疗后两组患者均降低，且实验组患者低于常规组患者(P<0.05)。见表1。

表1 两组血糖及胰岛素抵抗指数水平比较

2.2 两组内分泌水平比较两组患者血清LH、T水平在治疗前比较均无明显差异(P>0.05)。而在治疗后均降低，且实验组患者低于常规组患者(P<0.05)。见表2。

表2 两组内分泌水平比较

2.3 两组排卵率及受孕率比较随访6个月后，实验组受孕率及排卵率均高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组受孕率及排卵率比较[例(%)]

2.4 不良反应发生率两组不良反应发生率相比，无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨 论

PCOS是一种内分泌紊乱疾病，多数患者合并肥胖，这与遗传、环境因素存在密切联系[8]。研究显示，PCOS患者的典型临床症状为高雄激素血症及无排卵性月经失调，患者往往伴有不孕，其发生子宫内膜癌风险较高。其中，不孕与胰岛素抵抗有关[9]。尽管没有直接证据表明胰岛素抵抗与PCOS存在关联，但肥胖与PCOS的发生发展存有关，可使增加胰岛素抵抗风险极大增加，肥胖PCOS不孕患者通常伴有不同程度的胰岛素抵抗情况，而胰岛素抵抗严重程度与PCOS发生率呈正相关[10]。肥胖PCOS不孕伴胰岛素抵抗的治疗关键在与调节内分泌异常，降低雄激素，降低胰岛素抵抗，改善不孕症状。

PCOS的常规药物一般为复方短效避孕药如屈螺酮炔雌醇，其可在多种因素作用下通过与双氢睾酮竞争特异性受体，阻碍下丘脑促性腺激素释放激素及LH的合成。屈螺酮炔雌醇可发挥抗雄激素特性，减少游离雄激素，改善月经周期，恢复受孕力，减少子宫内膜恶性肿瘤风险[11]。石丽云等研究表明[12]，屈螺酮炔雌醇片联合营养干预可明显改善肥胖PCOS患者相关内分泌指标，其效果优于单纯健康教育。胰岛素参与糖代谢过程，胰岛素抵抗可影响PCOS进程及治疗成效，是导致患者不孕的主要原因之一。因此，对于肥胖PCOS不孕伴胰岛素抵抗患者应针对胰岛素抵抗问题加以调节。罗格列酮属于大环内酯类化合物，多用于治疗临床上血糖控制较差的2型糖尿病患者。罗格列酮可通过刺激特异性过氧化物酶发生作用，促使骨骼肌、肝脏、脂肪组织增加，从而提高胰岛素敏感性，促进机体利用和吸收葡萄糖，调节胰岛素水平，减轻PCOS引起的症状，并改善伴随的胰岛素抵抗状态；此外，罗格列酮还能阻止制睾酮的合成和释放，降低血中雄激素含量，从而缓解PCOS相关的不良症状，如月经紊乱、多毛症等[13]。代谢综合征的发生与机体内的维生素D有着紧密联系，维生素D能够通过提高血液中钙离子的浓度调节代谢反应。维生素D可补充患者体内25(OH)VD3水平，刺激胰岛素受体，调节胰岛素分泌过程，降低胰岛素分泌。因此，对于PCOS不孕伴胰岛素抵抗患者辅助维生素D治疗是一种潜在的治疗方案。本研究结果显示两组ΒMI、空腹血糖、餐后2 h血糖水平、HOMA-IR在接受治疗后均降低，且实验组较常规组低；治疗后，两组血清LH、T水平均降低，且实验组较常规组低；随访6个月后，实验组排卵率及受孕率均高于常规组；更为重要的是两组不良反应发生率相比，无明显差异(P>0.05)。

综上所述，在屈螺酮炔雌醇及罗格列酮的基础上联合使用维生素D来治疗肥胖PCOS不孕伴胰岛素抵抗，可使患者的血糖水平明显降低，胰岛素抵抗明显减弱，改善PCOS症状，提高患者排卵率及受孕率，具有较好的临床应用价值，值得推广。