艾司氯胺酮在胸腰椎骨折手术后自控静脉镇痛中的运用

杨虎,任后同,张伟

(1.颍上县人民医院麻醉科,安徽阜阳 236200;2.阜阳市人民医院麻醉科,安徽阜阳 236000)

胸腰椎骨折占脊柱骨折总数的70%以上[1]。在胸腰椎骨折的治疗中,后路椎弓根螺钉内固定治疗已成为其“金标准”,术后需要进行自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)[2]。艾司氯胺酮是近年来逐渐用于临床的新型麻醉药物,其相同剂量药物的药效是氯胺酮的2倍,具有更强的镇痛作用且不良反应更轻[3]。本研究观察艾司氯胺酮联合芬太尼用于胸腰椎骨折的术后PCIA,观察其对患者术后镇痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入2020年12月～2022年12月本院88例胸腰椎骨折患者,经本院伦理委员会批准;均采用后路椎弓根螺钉内固定治疗,术后给予PCIA。采用随机数字表法均分为观察组和对照组各44例,两组年龄、性别、骨折椎体数、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[4]、体质量指数(body mass index,BMI)等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经本院伦理委员会批准。纳入标准:①年龄18～75岁;②创伤性胸腰椎骨折;③接受后路椎弓根螺钉内固定为主的手术治疗;④ASA分级Ⅰ级或2级。排除标准:①合并其他部位严重创伤;②合并严重心、脑血管等疾病;③术前1周有镇静、镇痛药物服用史;④有精神疾病、酗酒、吸毒或药物滥用者。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组均采用常规静吸复合全麻。采用咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵等常规药物进行麻醉诱导,随后进行插管并机械通气,持续静脉泵注瑞芬太尼、丙泊酚以及吸入1% ～ 2%七氟醚进行术中麻醉维持,根据肌肉松弛效果继续使用罗库溴铵,监测术中生命体征变化情况,并进行针对性治疗以保持生命体征平稳。根据骨折节段位置、数量、椎管占位情况等进行以后路椎弓根螺钉内固定为主体的手术治疗。预估手术结束前约30 min时连接PCIA,对照组PCIA药物为芬太尼0. 5 mg+托烷司琼10 mg+生理盐水稀释至100 mL,背景剂量2 mL/h,负荷量2 mL,锁定时间15 min, 限量2 mL/h。观察组在对照组镇痛泵基础上,加用艾司氯胺酮(0.03 mg·kg-1·h-1),剂量选择参照罗艳芳等[5]研究。本研究患者手术均由同等级别经验丰富的脊柱外科医师完成。

1.3 观察指标

比较术后3 h、6 h、12 h、1 d、2 d时的疼痛NRS评分[6]以及Ramsay镇静评分(Ramsay sedation score,RS)[7];记录记录PCIA按压次数、首次下床时间等围手术期指标以及不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组术后NRS评分、RS评分比较

两组术后6 h、12 h、1 d、2 d较术后3 h的NRS评分、RS评分均逐渐降低,且观察组术后3 h、6 h、12 h、1 d的NRS评分、RS评分显著低于对照组(P<0.05),两组术后2 d的NRS评分、RS评分差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组术后NRS评分、RS评分比较

2.2 两组围术期指标比较

观察组PCIA按压次数、首次下床时间等数据显著低于对照组(P<0.05),两组术中出血量、手术时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组围术期指标比较

2.3 两组不良反应发生率比较

观察组恶心呕吐、呼吸抑制发生率显著低于对照组(P<0.05),两组谵妄、皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[例·(%)]

3 讨论

后路椎弓根螺钉内固定是创伤性胸腰椎骨折手术治疗主要方案,根据受伤程度的不同还可能涉及椎管减压、植骨、椎间融合等操作,术后容易出现疼痛症状,术后疼痛若未得到及时有效的缓解,可影响手术预后以及疾病转归,甚至发展为慢性,因此,围手术期镇痛十分重要[8]。PCIA是外科手术后较为普遍的镇痛方法,主要使用阿片类药物,会出现恶心呕吐、呼吸抑制等相关不良反应,因此,在保证良好镇痛、镇静效果的同时,减少阿片类药物用量具有重要的意义[9]。

本研究两组患者常规PCIA均采用芬太尼,观察组在对照组基础上加用艾司氯胺酮,结果显示,观察组PCIA按压次数明显低于对照组,且观察组术后3 h、6 h、12 h、1 d的NRS评分、RS评分显著低于对照组(P<0.05),恶心呕吐、呼吸抑制发生率显著低于对照组(P<0.05)。有报道称,外科手术后急性疼痛的病理生理机制与伤害性刺激激活N-甲基-D-天门冬氨酸(N-Methyl-D-aspartic acid,NMDA)受体有关[10]。艾司氯胺酮是较氯胺酮更强的具有非竞争性特点的NMDA受体拮抗药物,在亚麻醉剂量下能够产生NMDA阻滞作用,对中枢神经敏化起到调节作用,从而具有高效的抗痛觉过敏效应,减轻术后疼痛症状[11]。另外,艾司氯胺酮还能通过与NMDA受体的结合来抑制谷氨酸对NMDA受体的激活作用,降低神经元活动,产生镇静作用[12]。本研究艾司氯胺酮的剂量选择依据参照了罗艳芳等[5]研究,该研究结果显示,该剂量艾司氯胺酮用于食管癌手术的镇痛效果最佳,安全性最高。本研究发现,在胸腰椎骨折术后早期,艾司氯胺酮加入PCIA治疗时能够提升镇痛和镇静效果,术后疼痛是影响患者早期下床的重要因素,加用艾司氯胺酮可提高术后镇痛效果,有助于使患者术后下床时间提早,促进术后早期康复。另外,加用艾司氯胺酮减少了PCIA按压次数,减少了芬太尼等阿片类药物使用量,可降低阿片类药物引起的恶心呕吐、呼吸抑制等发生率。

本研究不足之处在于:纳入病例较少,且均为单中心样本,得出的结论可能存在一定偏倚,待后期纳入多中心、大样本数据再进行深入探讨。综上所述,艾司氯胺酮联合芬太尼用于胸腰椎骨折手术后PCIA能够减轻疼痛症状,缩短下床时间,降低不良反应发生率。