不同手术入路对甲状腺癌患者围手术期应激反应及并发症的影响

李武,洪帅,李彬

甲状腺癌(thyroid carcinoma,TC)属临床常见病症,以甲状腺结节为主要表现,部分患者可出现吞咽困难、声嘶等症状,女性多发于男性,且近年来,其发病增长率位居女性癌症首位[1-3]。腔镜下甲状腺切除是临床治疗TC常用术式,主要可分为完全乳晕入路腔镜甲状腺切除(endoscopic thyroidectomy via complete areola approach,ETCAA)、口腔前庭入路腔镜甲状腺切除(endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach,ETOVA),具有美观度高、创伤小、并发症少等优点[4-5]。但有研究[6-7]表明,外科手术作为有创性疗法,可对机体产生一定程度可逆性围手术期应激反应,从而对预后产生影响。但应用哪种术式治疗TC患者对机体围手术期应激反应影响更小,临床报道甚少。为此,本研究选取我院75例TC患者,旨在探究ETCAA和ETOVA应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理会批准,选取2020年10月—2022年10月我院75例TC患者,按随机数字表法分成A组(n=37)和B组(n=38)。其中A组男13例,女24例;年龄24～57(39.84±7.03)岁;TC最大直径:5.2～12.7(9.05±1.28)mm。B组男12例,女26例;年龄23～58(39.17±6.73)岁;TC最大直径:4.9～12.4(8.87±1.24)mm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)符合TC诊断标准[8],且经声带、超声、甲状旁腺功能、穿刺活检、颈部增强CT等检查证实;(2)签署知情同意书。排除标准:(1)颈侧区淋巴结及TC远处转移者;(2)凝血障碍;(3)下颌、颈部手术史;(4)甲状腺功能亢进、肝硬化及心肺病症。

1.2 方法 (1)A组接受ETOVA治疗,患者仰卧位,全麻,垫高颈部,后仰头部,分别取0.5、0.5、1.2 cm手术切口于下唇牙龈间,依次穿刺5、5、10 mm Trocar,置入相关器械,建立颈前皮下隧道(以超声刀实施),打开颈白线(以电钩实施),甲状腺显露后,切断峡部,并分离上极血管,通过超声刀离断(需保留被膜),完成甲状腺全切,移除标本,若为甲状腺乳头状癌,则实施淋巴结清扫(病灶侧中央区),充分止血,引流,关闭创口。(2)B组接受ETCAA治疗,患者截石位,全麻,垫高肩部,取一侧乳晕双切口(分别为0.8、1.2 cm),对侧乳晕内侧取单切口(0.8 cm),分别穿刺10、5 mm Trocar,置入超声刀、腔镜,朝颈前操作空间处分离皮下隧道,打开颈白线(以电钩实施),颈前肌群分离后,离断峡部(甲状腺处),并分离环甲间隙、下极血管,显露甲状旁腺及喉返神经,完成甲状腺全切(病灶侧),移除标本,若为甲状腺乳头状癌,则实施淋巴结清扫(病灶侧中央区),充分止血,引流,关闭创口。

1.3 观察指标 (1)2组手术指标。(2)2组术前、术后3个月吞咽障碍评分量表(SIS)[9]、嗓音障碍指数(VHI)[10]及术后1、3个月温哥华瘢痕量表(VSS)[11]评分。SIS总分为4分,分值与吞咽功能障碍程度呈正相关;VHI总分为4分,分值与嗓音障碍程度呈正相关;VSS总分值为14分,分值与美观度呈负相关。(3)2组术后1、3、7 d视觉模拟评分法(VAS)[12]评分。总分值为10分,分值与疼痛程度呈正相关。(4)2组术前、术后1 d创伤应激因子[去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)]水平。取静脉血3 mL,3 000 r/min离心10 min(r=8 cm),取血清,放射免疫法测定。(5)2组术后喉返神经损伤、切口感染、增生性瘢痕、甲状旁腺损伤等并发症发生率。

2 结果

2.1 2组手术指标比较 A组手术时间长于B组,术后引流量及术中失血量低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术指标比较

2.2 2组SIS、VHI、VSS评分比较 术后3个月,2组SIS、VHI评分均较术前降低(P<0.05),但A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1、3个月A组VSS评分低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组SIS、VHI、VSS评分比较分)

2.3 2组VAS评分比较 术后1、3、7 d,A组VAS评分低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组VAS评分分)

2.4 2组创伤应激因子水平比较 术后1 d,2组血清Cor、E、NE含量均较术前升高,但A组低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组创伤应激因子水平比较

2.5 2组并发症发生率比较 2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生率

3 讨论

TC为临床常见甲状腺恶性肿瘤,其发生率约占全部恶性肿瘤的1%,疾病早期临床症状不明显,但随疾病进展可导致病灶增大,压迫食管及神经,引发吞咽及嗓音障碍[13-15]。

既往,临床针对TC患者多采用经颈部甲状腺切除手术治疗,虽能缓解病情,但并发症发生率高,且术后体表可遗留明显瘢痕[16-18]。因此,寻找安全性高、瘢痕美观度高的手术方式成为临床医师努力方向。近年来,随医疗技术进步及设备发展,腔镜下甲状腺切除手术凭借其微创、术野清晰、并发症少、瘢痕易遮蔽等优势,现已逐步应用于临床治疗,且取得满意效果。张超等[19]学者研究指出,ETOVA、ETCAA治疗甲状腺病症患者均能有效改善吞咽、嗓音障碍。本研究数据中,术后3个月2组SIS、VHI评分均较术前降低,但A组与B组比较差异无统计学意义,ETOVA、ETCAA治疗TC患者在改善吞咽、嗓音障碍方面效果相当。Yan 等[20]学者研究发现,应用ETOVA治疗TC患者更有助于减少术中出血,减轻术后疼痛感,提高美观度。本研究数据中,A组术后引流量及术中失血量低于B组,术后VSS评分、VAS评分低于B组,与ETCAA治疗TC患者相比,应用ETOVA治疗虽会略微延长手术时长,但更有助于减少术中失血量及术后引流量,减轻术后疼痛感,提升瘢痕美观度。分析原因在于,ETCAA是以双侧乳房、乳晕连线处为主,需分离颈前区、胸前区手术操作空间,距颈部远,分离皮瓣面积大,因此可造成手术切口、渗液随之增加,而ETOVA仅需分离颈前区操作空间,操作孔、观察孔均是设计于患者口腔前庭,皮下隧道短,皮瓣分离面积小,故可减轻患者术后疼痛感,降低术中失血量及术后引流量,提升瘢痕美观度。但应用ETOVA治疗的患者手术时间略长,这主要与该术式受到手术视角限制、器械操作难度大、空间制约等因素有关。但就手术安全性问题分析,ETOVA治疗TC患者,手术切口设计选自口腔前庭处,可避免口底入路所致软组织损伤风险,且该术式分离创面更小,继而对降低并发症发生风险具有积极意义[21]。本研究数据中,2组并发症发生率比较差异无统计学意义,A组仅发生1例,B组发生5例,差异无统计学意义,原因可能与本研究选例较少有关。

另外,甲状腺切除手术中,分离皮下组织、手术切口操作及疼痛刺激等因素均可导致机体处于非正常代谢状态,造成血清Cor、E、NE过度表达[22]。本研究数据中,术后1 d A组血清Cor、E、NE含量低于B组,由此证实应用ETOVA治疗TC患者对机体围手术期应激反应影响更小,更具微创优势。这可能与该术式无需大面积分离皮瓣组织、分离颈前肌群有关,继而对机体产生损伤更小。

综上,TC患者应用ETOVA或ETCAA治疗均能有效改善吞咽及嗓音障碍,且效果相当,但ETOVA手术时间更短,ETOVA更有助于减少术中失血量及术后引流量,减轻术后疼痛感,提升手术安全性及瘢痕美观度,且对机体围手术期应激反应影响更小,更具微创优势。