基于“心肺同治”理论辨治慢性心力衰竭

胡 笛,邬婉蓉,叶 勇,石文英,唐 健,章 薇,喻 嵘,刘建和

(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙410007)

慢性心力衰竭是心血管疾病进展的终末阶段,以肺循环和(或)体循环瘀血,器官、组织血液灌注不足为临床表现,主要表现为呼吸困难、活动耐量下降和体液潴留。慢性心力衰竭具有“两高一差”的特点,即发病率高、病死率高、预后差。截至2017年,全球心力衰竭患者超过6430万人,发达国家的患病率占成年人口的1%～2%[1]。我国每年新发心力衰竭患者450万例,患病率为0.9%[2]。因此,国内外学者对本病的研究更侧重于慢性期、康复期。

中医学并无慢性心力衰竭,根据其临床表现、病程发展将其归属为心悸、怔忡、水肿、喘证、心痹、心咳等范畴。多数学者认为,本病病位在心,属本虚标实,以气虚为主。心肺同居上焦,通过经络相连,阴阳相应,气血相关,共同维持机体的生理功能,故心肺同治是重要的治疗方向。

1 “心肺同治”理论

“心肺同治”的相关理论源于中医整体观,是脏腑相关理论的重要组成。《黄帝内经》提及心肺在位置、生理、经脉等方面的关联性,张仲景结合历代医家对心肺相关性认识,首次提出“心肺同治”之法,为心肺两系疾病的防治提供了参考[3]。明代医家程玠在《松崖医径·凡例》中言:“前辈云,肝肾同归于一治。余谓心肺亦当同归于一治。”再次正式提出“心肺同归一治”的学术观点,在治疗心、肺等疾病时,提倡两脏同治,应在辨证论治及治法方药之中具体体现[4]。后代医家通过不断的积累和发展,将“心肺同治”理论运用于临床,在慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心力衰竭、冠心病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病的治疗中取得良好的临床疗效[5]。

1.1 心肺位置毗邻 心与肺的解剖位置关系奠定了“心肺同治”基础,也为这一治法提供了重要理论依据。心肺同居人体胸膈之上,属于上焦,心为阳中之阳,肺为阳中之阴,心肺阴阳互为一体。心肺的位置相关与现代解剖吻合。《难经·三十二难》言:“五脏俱等,而心肺独在鬲上者,何也?然:心者血,肺者气。血为荣,气为卫,相随上下,谓之荣卫。通行经络,营周于外,故令心肺独在鬲上也。”不仅阐述了心肺的位置关系,更强调了其在气血、营卫不同层面上的功能相关性。宋代王怀隐《太平圣惠方·第六卷》:“夫肺居隔上,与心脏相近,心主于血,肺主于气,气血相随,循行表里。”指出心肺同居胸中,同在膈膜之上,位置相邻,同时在脏腑生理功能方面主要体现在心肺气血相关。

从现代医学来看,心与肺都是人体最主要的器官,二者均位于胸腔,心脏位于胸腔的纵隔内,肺脏位于纵隔两侧,左右心房通过肺血管与肺脏相联系,通过肺循环进行新陈代谢。

1.2 心肺经脉相连 经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的信息通道,是机体主要的组成部分之一。心肺同居膈上,通过经脉相连,其相应经络所主之病也是息息相关。手少阴心经与手太阴肺经皆从胸走手,经脉主要分布于胸胁、上臂内侧。《灵枢·经脉》言:“心手少阴之脉,起于心中,出属心系,下膈络小肠……其直者,复从心系却上肺,下出腋下,下循臑内后廉,行太阴心主之后。”手少阴心经出于心中,经心系分支达于肺部,心与肺经相连,使心肺间建立信息通路。手太阴肺经上行经腋下,行手少阴心经之前。两经交织将心肺二者联系,是心肺气血交换的重要通道。

心经与肺经所主之病有一定相关性。《灵枢·九针十二原》:“五脏有疾也,应出十二原,而原各有所出。明知其原,睹其应,而知五脏之害矣。”因此,经络可将脏腑与外在的形体官窍相联系,临床上也可通过经络“由表知里”审查脏腑病变。《灵枢·经脉》记载:“是肺所生病者,咳上气,喘渴,烦心,胸满,臑臂内前廉痛厥,掌中热。”心经是动则病“嗳干心痛,渴而欲饮,是为臂厥。”可见心肺两经在主病方面是相关的,肺经所主之病更多地体现在心之上。

1.3 心肺生理相关 人体五脏,各司其职,但又有密不可分的生理联系。心为五脏六腑之大主,为君主之官,主一身之血脉,心气推动调控血液运行,营养和滋润全身组织。肺为“相傅之官”“气之本”,主一身之气,肺朝百脉,主治节,辅心行血于周身,且治理调节全身气、血、津液。

心肺生理相关主要体现在气血相关。《类经·藏象类》言:“心主血,血为营,肺主气,气为卫。血流据气,气动依血,血气相依而行。”心主血脉,有推动血液在脉管内运行以营养全身的功能。《素问·六节藏象论》:“心者……其充在血脉。”因此,血液的正常运行,除了依赖心气推动,还有赖于血液充盈及脉道通利。《素问·五藏生成篇》:“诸气者,皆属于肺。”肺主气司呼吸,与心脏相互协调,保证气血的正常运行,维持人体各组织、器官的正常生理机能。肺气为心血之“用”,心血为肺气之“体”,心肺二脏通过气血相关,相辅相成。

宗气是连接心、肺的中心环节。宗气指积于胸中之气,由肺从自然界吸入的清气和脾胃运化的水谷精气相互结合而成。《灵枢·邪客》:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”宗气具有贯通心脉而行气血,出息道而司呼吸的作用,使血液循环和呼吸运动之间相互协调,保持平衡,但宗气生理机能的实现也是心肺共同作用的结果。

心肺相关体现在形神关系。形乃神之本,神乃形之主。形体是人体生命的基础,而神能驭气控精,调节脏腑之气,主宰一切生命活动。“形与神俱,不可分离”形与神相互为用,相互依存,达到形神一体。心为五脏六腑之大主,藏神,主神志。《素问·灵兰秘典论》:“心者,君主之官也,神明出焉。”精气化神,《类证治裁·内景宗要》曰:“一身所宝,惟精气神。神生于气,气生于精,精化气,气化神。”形之于人体具体为气血,气血是神产生的基础,也是神之功能发挥的前提,气血生成之后才能产生各种情志活动。肺主气,心主血,气血的生成依赖于心肺共同作用。此外,肺朝百脉,主治节的功能也影响着神之生成及作用的发挥。

从现代医学角度来看,心脏及血管共同组成心血管系统,形成血液循环,将机体摄取的氧气及营养物质输送到全身各部,同时将体内的代谢产物送到肺、肾、皮肤等处排出体外。心脏是血液循环的动力装置,肺不仅具有通气、换气功能,还能调节血容量、分泌内分泌激素,影响循环系统。

1.4 心肺病理相系 五脏精气、阴阳存在着相互资生、相互协调、相互制约的关系,一脏出现病变,其他脏腑的机能也会受到影响。心肺二脏在脏象、阴阳、五行、气血等方面密切联系、紧密相关,而气血相关是心肺同治的核心,其病理改变主要体现在气血失和。《素问·调经论篇》曰:“血气不和,百病乃变化而生。”可见心肺功能失调,导致气血失调,最终诱发多种病变,影响人体正常机能。对于慢性心力衰竭,气虚为主要病机。在病理上,肺的宣发肃降功能失职可影响体内血液运行,而心的生理功能异常,也会影响肺的宣发肃降。“久病必瘀”,肺气虚弱,宗气不足,则肺心两虚,心气不能推动血液运行,气虚血瘀而形成心脉瘀阻的胸痹;心气不足,血行不畅而致瘀,阻滞于肺脉,以致肺失宣降而出现咳喘;心主火,心火过旺会灼伤肺阴,出现心烦、失眠、咯血等症状。此外,气虚导致津液代谢障碍,水液停蓄。水饮阻肺,肺气壅滞,宣降失职,出现胸满咳嗽,喘促不能平卧;水饮凌心,阻遏心气,出现心悸、心痛;水溢四肢,则经脉气血阻滞,出现四肢浮肿、沉重胀痛。

从现代医学角度,心肺病理相系体现在体循环和肺循环的相互影响。左心房压力增加会导致肺内压力增加,影响肺循环;而肺动脉压力增高也同样导致右心负荷增加,影响体循环,因果相关,最终导致心肺功能障碍[6]。

2 慢性心力衰竭属“心肺同病”

2.1 心衰病位在心,与肺关系密切 心衰病位在心,与肺、肾、肝、脾密切相关,其病性为本虚标实,本虚多责之心肺气虚,标实多责之血瘀、痰饮、水停,是病理相关的中介[7]。其症状、发生发展都与“肺”紧密相关。慢性心力衰竭早期出现气虚乏力、活动耐量下降,静息状态下气促不明显,较大强度活动时则胸闷憋气,此为气虚运行津液不利,饮停于肺。饮邪内停于肺,阴乘阳位,肺气失于宣降,心肺阳气被抑,心肺主持气血运行,调节呼吸运动功能受损,急性发作时出现喘憋不能平卧或夜间睡眠憋醒,此为心肺阳气不足,水饮凌心射肺的喘证。

心衰患者素体气虚,心主血脉、肺朝百脉功能失常,血行不畅,瘀阻肺络,水停心下,发为心衰;心衰患者肺气虚,易感外邪,肺失宣肃、通调水道功能失职,水饮停聚,血脉不畅,加重心衰。有学者认为,心衰属于大气下陷之证,当大气虚极至陷时,其司呼吸、贯心脉、撑持全身等生理功能失常,影响全身气化功能[8]。心衰病位在心,但其发生进展多与肺生理功能失调密切相关。

邓铁涛教授在“五脏相关学说”的基础上,提出心衰的病机关键为“心气先虚、肺水再郁、心肺同病、本虚标实”,结合五脏相关学说,注重心肺同治,创立补心泻肺法治疗慢性心力衰竭[9-10]。吴华芹教授认为,心衰是心病及肺、肺病及心导致心肺同病的过程,治疗上主张心肺同治,善用调肺之法,效如桴鼓[11]。临床治疗过程中,肺系与心系疾病的防治往往会出现协同作用[12]。治肺可以起到养心、宁心、醒神的作用,而治心也可以起到益肺、敛肺、助肺的作用。在治疗肺的同时兼顾养心,则功效倍增,同样在治疗心的同时兼顾养肺益肺,也能提高强心作用。因此,从“心肺相关”理论出发,分析心衰的病因病机,运用“心肺同治”之法改善心衰症状,防止急性加重。

2.2 心衰多见肺功能障碍 临床上,左心衰竭容易继发右心衰竭最后导致全心衰竭。慢性左心衰竭以肺瘀血以及心排血量减少为主要表现,主要症状包括不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、运动耐量减低等,甚则出现急性肺水肿、心源性哮喘。

慢性心力衰竭往往心肺俱损,反复发作,迁延难愈。呼吸道及肺部感染是诱发及加重心衰的重要原因。心衰患者左心顺应性下降、舒张功能减退,逐渐出现左室舒张末压力和左心房压力增加,导致肺瘀血,长期肺瘀血易发展为肺动脉高压,心脏容量负荷增加,进一步加重心衰。现代研究表明,慢性心力衰竭患者的肺功能会受到影响,肺活量、第一秒时间肺活量、最高呼气流速均降低,且与左心收缩功能密切相关[13]。慢性心力衰竭患者因心输出量减少而出现呼吸肌低灌注、血管收缩,最终导致呼吸肌萎缩,使活动耐量下降。呼吸肌衰竭是心衰患者呼吸困难最为关键的因素。有研究者认为,心衰患者呼吸急促的主要原因是由于吸气肌泵功能和吸气肌抵抗吸气阻力功能之间存在不平衡[14-15]。因此,“心肺同治”理论对于慢性心力衰竭的防治具有指导意义。在慢性心力衰竭的治疗中,应分清主次及轻重缓急,并将治肺贯穿整个过程。

3 心肺同治运用于康复治疗

3.1 心肺康复一体化 心、肺是维持人体生命的重要器官,是影响氧供的核心器官,心血管系统、呼吸系统在病理生理上关系密切。心肺康复一体化即要两者兼顾。呼吸病学家Wasserman最早提出“肺-心-活动肌群”概念,将心脏、肺脏、循环、运动四者联系在一起。胡大一教授认为,心肺运动生理学的最基础理论是心、肺与骨骼肌3个齿轮的协调互动,缺一不可[16]。孙兴国[17]教授强调应重视心肺康复一体化理念,全面理解心脏、肺脏状态以及两者在多个层面的联系,不能把两者割裂开,并提出心肺脏器康复一体化、心肺功能评价和治疗一体化、心肺康复中西医结合一体化。中医传统功法如太极拳、五禽戏、八段锦、六字诀等都是极具中医特色的康复治疗术,都以呼吸吐纳贯穿于形体动作,以气行血,调和脏腑,达到提高脏腑机能,促进身体整体康复,这些均体现了心肺康复一体化。

3.2 心肺康复是重要的干预措施 心肺康复是针对心肺疾病导致的原发性、继发性功能障碍所采取的综合措施。心肺康复是机体功能康复的基石。循证医学显示,心肺康复通过全面、规范的评定,采取药物、运动、营养、教育、心理等综合医疗干预手段,有效提高患者循环系统、呼吸系统功能,改善生活质量,促进其回归家庭、社会[18]。

目前,心肺康复已成为构筑冠心病、慢性阻塞性肺疾病等的重要手段,并已在国内外多个指南中获得共识[19]。心肺康复主要体现在脏器康复和心肺耐力康复,其训练方法不仅关注肌肉力量、速度的运动改善,且考虑全身适应性恢复,实现从心肺功能到体能的恢复,是综合医疗干预的重要措施,也是其他康复的基础。

3.3 心肺康复对慢性心力衰竭的影响 近年来,随着心肺康复发展,以及对心肺康复理念的推崇,国内外基于慢性心力衰竭的运用率越来越高。美国心脏病学会基金会/美国心脏协会制定的心力衰竭管理指南,以及我国康复医学都将心肺康复列为慢性稳定性心力衰竭的治疗手段[20]。目前,最常用的康复训练方法为运动疗法,且以心肺康复为核心,包括有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等[21-23]。运动训练能增强患者心肌收缩力,抑制心肌纤维化和病理性重构等中心效应,提高肌肉细胞的有氧和无氧代谢,增加训练肌肉的毛细血管密度,改善心肺系统协调工作能力,提高最大摄氧量,改善呼吸困难,提高运动耐力、生活质量[24-26]。肺康复中的呼吸、呼吸肌肌力、气道廓清训练等,则通过改善外呼吸过程纠正机体缺氧状态,帮助患者排除分泌物,控制肺部感染,以免加重心衰[27-29]。此外,吸气肌的代谢和力量状态对肢体骨骼肌灌注有显著影响,吸气肌训练可防止或减缓吸气肌萎缩,有效避免运动时吸气肌窃取运动肌血流量,增加外周血流量、骨骼肌耐力,提高机体活动能力[30-32]。

因此,血流动力学稳定的心衰患者,应尽早进行康复介入,在心脏运动康复的基础上,结合肺康复的呼吸训练、呼吸肌肌力训练,改善患者运动时的呼吸困难状态,增强呼吸肌肌力,提高整体机能。

4 小 结

“心肺同治”是慢性心力衰竭治疗的基本方法之一,本文从心肺位置、生理、病理的关系,慢性心力衰竭疾病症状、病理特点及发病机制,层层分析,重点突出“心肺同治”理论与现代康复中融合,以冀对此病的治疗及康复提供思路。