健康教育在老年人口腔管理中应用的范围综述

马静 郭三兰 张瑞 左慧

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 武汉 430030;2.华中科技大学同济医学院护理学院,湖北 武汉 430030)

老年人由于生理上的衰老、器官功能减退和全身疾病的威胁,口腔健康状况不容乐观;牙齿脱落、龋齿和牙周病是老年人群中较为常见的口腔问题,约70.95%的老年人有牙列缺损,70.36%和62.65%的老年人患有龋病和牙周病[1]。口腔健康是整体健康不可或缺的一部分[2],口腔疾病会引起咀嚼困难、言语不清、营养不良及生活质量下降等影响老年人整体健康的一系列问题[3],且部分口腔疾病与内分泌、心血管和呼吸等其它系统的疾病密切相关[2,4]。此外,有学者[5]发现,吞咽功能下降、口腔干燥、口腔卫生不良和牙齿较少等因素可能与死亡率显著相关。因此,有必要通过协助老年人建立良好的日常保健行为习惯来改善其口腔健康状况。目前,国内外对老年人的口腔健康管理仍以口腔疾病治疗为主和以牙科医生为中心的模式提供口腔卫生服务[6],但由于治疗口腔疾病的高昂人工、经济成本及口腔医疗资源的短缺,个人和国家层面都更加关注口腔疾病的预防工作,世界卫生组织(world health organization,WHO)强烈建议通过健康教育来预防口腔疾病和改善口腔健康[7]。多项研究[8-10]证实,进行口腔健康教育是保障口腔健康有效的方法,但老年人保持口腔健康的能力可能会因记忆力、认知力和自理能力等的下降而下降,其他人群的干预方法是否适用尚在探究中,且目前老年人口腔健康教育的相关研究间存在较大异质性。因此,本研究严格按照系统评价和荟萃分析优先报告的条目范围综述报告规范(PRISMA extension for scoping reviews,PRISMA-ScR)[11],对国内外该领域的相关文献进行汇总分析,总结针对老年人口腔健康教育的内容、形式、结局类型及效果,重点分析老年人口腔健康教育方法及存在的局限性,以期为医护人员开展相关干预提供参考。

1 资料与方法

1.1确定研究问题 研究者通过前期查阅文献确定研究问题:(1)老年人口腔健康教育的干预形式、具体内容、结局指标有哪些?(2)适合老年人且有效的口腔健康教育方法有哪些?

1.2确定相关研究 根据研究问题和目的检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普网(VIP)、中国生物医学文献数据库、Cochrane Library、PubMed和Web of Science等国内外数据库,采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。英文数据库以PubMed为例,检索策略:((Health Education,Dental[Mesh])OR(oral health eduction[Title/Abstract])OR(oral health promotion[Title/Abstract])OR(oral health intervention[Title/Abstract]))AND((Aged[Mesh])OR (older adult*[Title/Abstract])OR(old people[Title/Abstract])OR(elderly[Title/Abstract])OR(geriatric*[Title/Abstract]));中文数据库以CNKI为例,检索策略:SU=‘老年人’AND SU=‘口腔’AND(SU=‘健康教育’+‘健康干预’+‘健康指导’+‘健康促进’)。检索时限为2012年1月1日-2022年10月31日。

1.3筛选目标文献

1.3.1文献纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究类型:原始研究。(2)研究对象:老年人。(3)研究主题:口腔健康教育,报告了具体干预形式和内容并且有明确的效果评价。排除标准:(1)重复发表的文献。(2)综述、研究方案、书籍章节部分、政策性文件内容、会议文献和案例报告等。(3)非中英文文献。(4)无法获取全文文献。

1.3.2文献筛选与资料提取 将检索到的文献题录导入NoteExpress去重,由2名经培训的研究者根据纳排标准通过阅读文题和摘要独立进行初筛,阅读全文后进行二次筛选。筛选过程中如遇分歧,与第3名研究者讨论解决,最终确定符合标准的文献。2名研究者使用Excel表格对纳入文献独立进行数据提取,遇分歧时与第3名研究者讨论。提取信息包括国家、年份、研究类型、样本量、干预及内容要素、干预时长和结局指标等,并进行汇总分析。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索得到6 543篇文献,去除重复文献后对照纳排标准,最终共纳入22篇[12-33]文献(中文7篇,英文15篇)。文献筛选流程图,见图1。

2.2文献的基本特征 纳入的22篇文献分别来自8个国家,包括4种研究类型。纳入文献的基本特征,见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3老年人口腔健康教育的干预地点 分别在社区(n=14)[12,14-16,18-22,25-26,30-31,33]、养老院(n=3)[23,27,32]、牙科诊所(n=1)[13]、卫生保健中心(n=1)[24]、老年大学(n=1)[28]和医院(n=1)[29]。

2.4老年人口腔健康教育的主要形式 (1)线上干预(n=2)[16,20]:通过网络电子平台和手机移动应用程序(APP)进行学习、测试与互动等。(2)线下干预 (n=20)[12-15,17-19,21-33]:主要通过一对一口腔健康指导和讲座等方式。

2.5老年人口腔健康教育的方法 常用的方法包括访谈法[13,18,22,26]、口腔健康讲座或课程[12-15,17,19,21,25,27]、个体化干预[18,22-23,26,28,30,33](包括制定针对个人的口腔护理计划,基于初期口腔评估检查结果进行个性化指导等形式)、强化教育[16-17,22,24,27,32](包括使用练习册复习相关知识,参加知识竞赛、问答及游戏活动,观看视频等形式进行强化和巩固教育)及发放辅助用物[12,14,16-17,19,25,27,31-32](主要是纸质健康教育资料和口腔清洁用品,如牙膏和牙刷等)。大多数研究都是多种健康教育方法相结合,部分研究[13,18,30]还结合口腔治疗进行干预。

2.6老年人口腔健康教育的内容 (1)口腔健康理论知识和口腔卫生指导:几乎所有纳入文献[12-33]都涉及此项内容,只是每个研究侧重点不同。(2)口腔功能锻炼[14-16,21]:主要内容是改善口腔功能和吞咽功能,常用方法是口腔肌肉锻炼、唾液腺按摩、舌头练习及发音练习等。

2.7老年人口腔健康教育的结局指标及效果 结局指标:(1)口腔状况评价,即口腔临床检查指标,涉及10项研究[17-19,22,24,26-28,30-31],包括牙齿数量、牙菌斑、龋病、牙龈指数及牙周健康状况等。(2)口腔健康相关指标,包括口腔健康知识[13,17,20,31-32]、口腔健康态度[17,20,32]、口腔健康行为[12,18-19,26,31-32]、口腔健康相关自我效能[12-13,19-20]及口腔健康相关生活质量[13-15,17,23,27,33]等评价指标。(3)口腔功能评估[14-16,21],涉及反复吞咽测试、口腔运动功能测试、唾液流速和口腔干燥度等方面的评价指标。(4)对口腔健康教育方法的评价,包括可行性评价[23]、可接受性评价[12]和成本分析[25]。干预效果可分为短期效果(口腔健康知识、态度、行为与自我效能等)和长期效果(龋病、菌斑指数与牙龈指数等)。文献报告大部分结果有改善,少部分结果无明显改善。

3 讨论

3.1健康教育在老年人口腔管理中应用的现状分析

3.1.1不同健康教育方法的优势及不足 本研究中对于老年人口腔健康教育多采取健康讲座、教育课程、发放纸质资料或口腔保健用品等常规方法,干预后短期效果和长期效果均有改善,但部分研究[13,17-18]发现,结合访谈法、个体化干预与强化教育等方式比常规方法对老年人口腔健康更有帮助。Tellez等[13]在一项随机对照实验中发现,设置动机访谈方法的试验组比单独健康教育课程组老年人口腔健康相关生活质量与自我效能改善效果更明显。Komulainen等[18]研究者在一项长达2年的RCT中通过访谈法和口腔检查,结合个体化干预,发现减少了牙菌斑。可能是因为访谈法和个体化干预均强调“以患者为中心”[34-35],发掘患者真正需求,进行针对性干预,与传统健康教育相比,克服了群体宣教枯燥乏味、流于形式和单向传输等缺点。但这2种方法需要扎实广泛的理论基础与规范的实施流程,对干预者的资质要求较高,且需要大量的人力和时间成本。此外,有研究者在干预后期加入强化教育,通过复习前期内容,对老年人口腔健康知识和态度有积极促进作用[17],且能改善口腔状况[27,32]。Lee等[17]在讲座结束后使用练习册帮助老年人回忆相关知识,结果发现相较于只接受健康讲座的老年人,此组老年人口腔健康知识和态度在短期内得到了显著提高。强化教育方法考虑到老年人的特定需求和生理特征,如身体机能下降伴随的理解能力和记忆力下降,通过巩固学习内容来增强记忆和加深理解,但此种方法仅对前期内容进行了简单的重复学习,并没有反馈教育,有研究[36]表明,反馈教学,如回授法通过检查受教育者对健康信息的正确理解,可确保受教育者更好的理解健康知识,因此建议在强化教育阶段加入反馈教学,能更好的弥补老年人因衰老带来的理解力下降等缺陷,充分发挥健康教育的作用。综上所述,不同的健康教育方法各有其优缺点,常规健康教育方法虽有受众面广、效率高和节约医疗资源等优点,但缺乏针对性。访谈法和个体化干预等方法虽具有明显效果,但需耗费大量时间和精力。建议可以根据实际情况结合多种方法,取长补短,尽量选取针对性强的干预措施,使健康教育活动取得最佳效果。

3.1.2不同健康教育方式的优势及不足 从范围审查的结果可以看出,老年人口腔健康教育还是以传统的健康教育方式(线下形式)为主。可能因为传统健康教育方式更符合老年人获取信息的习惯,因此目前健康教育还是以线下方式为主。但随着信息技术的发展,手机APP、微信公众号和短视频等移动医疗式的健康教育方式也日益得到推广,逐渐成为医疗卫生领域健康干预的新选择。研究[16,20]显示,基于网络平台和APP的健康教育对老年人的口腔健康知识、态度、自我效能、口腔功能及生活质量均有积极影响,且多数参与者表示认可这种方法。传统教育方法虽较受老年人青睐,但存在效果无法控制、制作耗时耗力、实施时受人员和场地限制等问题,应用和推广都有一定的难度。移动医疗有便捷、经济成本低、互动性强及可能维持长期效果等优点,在新型冠状病毒疫情背景下,且行动不便及居家照护的老年人逐年增多,基于移动医疗的健康教育对老年人口腔健康管理有重要意义,但线上信息化平台或APP健康教育操作较为烦琐,不利于老年人进行操作。因此,可根据研究对象受教育水平、认知能力和个人需求等来选择合适的健康教育形式,传统教育形式适合对网络使用不熟练或不信任网络教育的受众群体,网络教育平台或APP需便于操作、界面简洁、内容通俗易懂且实时反馈,坚持传统健康教育方式与基于移动医疗的健康教育方式并行,进一步推动口腔健康教育的发展。

3.1.3社区资源在口腔健康教育中的优势及应用前景 从范围审查结果可以看出,本次纳入的研究多数在社区进行干预。社区是老年人主要活动场所,社区口腔健康保健是改善和提高人群口腔卫生状况的基本途径,以社区为基础开展健康教育对老年人口腔健康改善有积极意义。另外,社区中口腔专业医护人力资源有限,社区非口腔专业人员和社区志愿者也是主要的教育宣传力量,可以由口腔专业医护人员对此类人员进行口腔保健知识和技能培训,并进行协同干预。该模式对老年人口腔健康状况、口腔健康行为和自我效能有积极效果[19]的同时还节约了经济成本[19,25],且大部分老年人表示认可这种方式[12]。Northridge等[12]对社区卫生工作者进行培训后参与干预过程,结果表明98%的研究对象认为提供的健康教育对改善口腔健康有帮助。Marino等[19]研究中由经培训后的社区组织讲座和口腔卫生指导,明显提高了老年人的自我效能,改善了口腔健康状况和口腔健康行为。另外,Marino等[25]把社区卫生工作者参与健康教育的模式与牙科诊所的椅旁教育模式进行成本对比分析发现,椅旁教育成本高出82%。可见充分利用社区资源不仅缓解了专业人力资源匮乏的情况,更是降低了经济成本,对实施健康教育干预有重要帮助。但由于社区健康教育是一项涉及多部门、需要多方参与的完整的、系统性的健康工程,存在制度缺乏、组织机构不健全、资金不足和人员匮乏等多方面问题[37],目前发展并不成熟,国内外针对老年人的口腔健康教育还是以诊疗时的椅旁教育为主[6]。由此可见,社区健康教育模式在老年人口腔健康管理方面有巨大的发展前景,整合社区资源是促进老年人广泛参与健康教育的有效途径,建议未来在现有政策及条件下利用社区资源,逐渐探索适用于各地实际的社区口腔健康干预模式,真正为老年人提供优质的口腔健康教育服务。

3.2健康教育在老年人口腔管理中存在的局限性及建议

3.2.1构建科学严谨的健康教育方案 虽然现有研究设计的健康教育方案均对改善老年人口腔健康有所帮助,但大多数健康教育方案缺乏较为完整的设计原则、参考模型或理论基础,仅少数文献报告了研究设计的理论基础[24]。心理学中的部分理论已在健康领域中得到了广泛应用,如健康信念模型、信息-动机-行为技巧模型和计划行为理论等[38-39]。鉴于此,建议在制定老年人口腔健康教育方案时可根据老年人心理及生理方面的特点,选择成熟完善的模型作为理论指导,构建科学严谨的健康教育方案,从而使健康教育方案更具系统性、科学性、可行性和有效性。

3.2.2构建更为完善、规范的过程及效果评价体系 目前老年人口腔健康的评价指标众多,但针对性不强,各研究间结局指标的选择有所差异,结局指标的测量工具也不统一,且大多数研究没有对健康教育方法或项目的评价,仅2篇文献[12,23]做了可行性评价和可接受性评价,1篇[25]对教育项目进行了成本分析,尚难以基于循证探讨口腔健康教育在老年人中的应用效果。因此,在后续的研究中,研究者们在对老年人进行口腔健康教育时需选取更具有特异性的评价指标,扩大评价的维度,建立更加综合、科学、系统的过程和效果评价体系,以整体化的视角评估健康教育的成效。

综上所述,健康教育在老年人口腔管理中应用的有效性已得到初步证实,多种健康教育方法相结合是常用的模式,但缺乏科学严谨的健康教育方案和理论指导,评价方案有待完善,建议在今后的研究中,严格考量方法设计和评估指标等因素,后续研究重点是进行口腔健康教育效果的系统评价,探讨真正适用于老年人的口腔健康教育方法,以有效改善老年人口腔健康,提升老年人生活质量。