慢性肾脏病患者出院准备度现状及影响因素研究

白晨晓 李芳芳 李彤昕 贺子夏 杨镇红 关玉霞

(中国医学科学院北京协和医院 1.肾内科 2.内分泌科,北京 100730)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是一种慢性进展性疾病,且因患者及家属对疾病的低知晓与低防治,其往往具有高患病率及高非计划再入院等风险[1]。非计划再入院是指患者在一段时间内,由于相同疾病或该疾病相关因素导致的预期外的入院,多采用该指标评估患者出院后的生存质量[2]。CKD患者出现高频率的非计划性再入院可导致疾病最终发展为不可逆的肾脏损伤甚至肾衰竭,严重影响患者及家庭的生活质量,造成其家庭和社会的重大经济负担。多项研究显示,CKD患者非计划再入院率达2.67%～85.71%[3-4],而27.1%的CKD患者非计划再入院可通过充分的出院准备而避免[5]。出院准备度是医护人员通过评估患者生理、心理和社会等方面,以判断其是否具备离院、回归社会及进一步进行院外康复的能力[2]。出院准备度越高的患者,其具备的疾病应对能力和获得的帮助越多,再入院风险越低。当前出院准备度已广泛应用于儿童、精神疾病、肿瘤术后及慢性病患者中[6],而关于肾脏病患者出院准备度的研究,目前仅张宝娥[7]研究涉及到肾病综合征患者出院准备度,但其与CKD区别较多,且CKD预后不良极易发展至不可逆,甚至最终进展为肾脏衰竭。本研究调查CKD患者出院准备度现状并探讨其影响因素,以期为临床实践中制定针对性的干预措施提供建议。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用方便抽样法,选取2021年1-9月在我院住院治疗的CKD患者225例为研究对象(根据统计学多因素分析要求,样本量通常为研究因素的10～15倍[8],本研究的变量为一般资料7项、疾病相关资料6项和心理相关资料2项,共15项,故样本量应为150～225例)。纳入标准:(1)年龄≥18岁。(2)符合CKD疾病诊断标准及分期标准[9],且临床初诊为CKD的患者。(3)知情同意并自愿参与本研究。排除标准:既往有严重认知、精神或语言障碍,沟通困难者;合并严重心肺等重要脏器疾病、身体残疾或恶性肿瘤者。本研究已通过北京协和医院伦理委员会批准(审批号:ZS-3531)。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者自行设计,包括一般人口学资料(年龄、性别、BMI、文化程度、婚姻、性格、工作状态等)及疾病相关资料(合并症、服药种类、疾病分期、病程和住院时长等)。

1.2.2出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS) 该量表由美国学者Weiss等[10]编制,由我国学者林佑桦等[11]翻译为中文版。量表共包含3个维度(个人状态、适应能力和预期性支持)、12个条目,采用0～10分进行评分,得分越高表明出院准备度越好。本研究中该量表的内部一致性Cronbach′s α系数为0.95。

1.2.3出院指导质量量表(quality of discharge teaching scale,QDTS) 该量表由Weiss等[12]研制,共包括3个维度(出院前需要的内容、实际获得的内容、指导技巧及效果)、12个条目。量表采用0～10分进行计分,“获得内容”得分为实际获得得分与需求内容得分之差,出院指导质量总分为“获得内容”得分与“指导技巧及效果”得分总和,得分越高表明指导质量越好。本研究中该量表的内部一致性Cronbach′s α系数为0.95。

1.2.4一般自我效能量表(general self-efficiency scale,GSES) 中文版 GSES 是由王才康等[13]于2000年进行翻译修订,在国内人群具有良好的信效度。该量表共10个条目,每个条目采用Likert 5级评分法,总分为各条目总分之和,得分越高表明患者自我效能感越强。本研究中该量表的内部一致性Cronbach′s α系数为0.90。

1.2.5焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS) 该量表由William编制,并在国内外广泛应用,具有较好的信效度[14]。量表共20个条目,评分标准为4级,条目5、9、13、17、19为反向计分,其余为正向计分。总分为20个条目粗分,粗分×1.25=标准分。得分越高表明患者焦虑程度越严重。本研究中该量表的内部一致性Cronbach′s α系数为0.76。

1.3调查方法 由经过统一培训的临床护士作为研究调查员进行资料收集。调查员首先向研究对象讲解此次调查的内容、目的和意义,取得研究对象的同意后进行问卷发放,并现场填写回收。对无法独立完成问卷填写的患者,由调查员逐条进行口述,并严格按照患者意愿填写。本研究共发放问卷225份,回收有效问卷211份,有效回收率为93.78%。

2 结果

2.1CKD患者的一般资料及RHDS得分的单因素分析 见表1。

表1 CKD患者的一般资料及RHDS得分的单因素分析(n=211)

2.2CKD患者RHDS得分情况 211例CKD患者RHDS得分为[114.00(100.50,120.00)]分,处于较高水平,其中个人状态维度得分为[27.00(24.00,30.00)]分,适应能力维度得分为[49.00(43.50,50.00)]分,预期性支持维度为[39.00(33.00,40.00)]分。

2.3CKD患者QDTS、GSES及SAS得分情况 211例CKD患者QDTS得分为(166.50±19.70)分,处于中上水平;GSES得分为(26.89±6.21)分,处于中上水平;SAS得分为(48.07±9.03)分,处于较高水平,其中中重度焦虑患者为25例(11.8%)。

2.4CKD患者出院准备度与自我效能、焦虑以及出院指导质量的相关性 结果显示:CKD患者RHDS总分及各维度与自我效能及出院指导质量成正相关(r>0,P<0.05),与焦虑水平成负相关(r<0,P<0.05),见表2。

表2 CKD患者出院准备度与自我效能、焦虑以及出院指导质量的相关性(r)

2.5影响CKD患者出院准备度的多元线性回归分析 本研究以RHDS总分为因变量,以单因素分析结果中差异有统计学意义的变量(年龄、婚姻、性格、用药种类和疾病分期)作为自变量进行多元线性回归分析。研究结果显示:所纳入自变量对出院准备度具有59.3%的解释能力,自我效能、焦虑及出院指导质量对CKD患者出院准备度具有独立影响(P<0.05)。自变量赋值,见表3,CKD患者出院准备度的多元线性回归分析,见表4。

表3 自变量赋值

表4 CKD患者出院准备度的多元线性回归分析(n=211)

3 讨论

3.1CKD患者出院准备度现状 本研究结果显示:211例CKD患者RHDS总分为[114.00(100.50,120.00)]分,处于较高水平,与肾病综合征患者[7]出院准备度得分相比较高。可能是由于本研究中多数为中青年患者(80%以上),其对于新事物的接受能力与技能的掌握能力更佳,因此其RHDS得分较高。本研究结果还显示:出院准备度各维度均分由高到低依次为适应能力维度、预期性支持维度及个人状态维度,说明CKD患者对于管理疾病所需适应能力较高,但其个人状态方面有待加强,即CKD患者在出院时仍缺乏一定的信心。提示临床护理人员除了指导患者基本疾病知识和技能外,还需关注患者出院准备的个人状态,增加患者的出院信心。虽然纳入本研究的CKD患者出院准备度整体处于较高水平,但由于该疾病发展到3期后的不可逆性及预后不良所带来的严重后果,其出院准备度仍需高度关注。

3.2CKD患者出院准备度影响因素分析

3.2.1出院指导质量 本研究结果显示:CKD患者QDTS得分为(166.50±19.70)分,处于中上水平,提示医务人员的健康指导基本能满足患者对于疾病居家管理的需求。多元线性回归结果显示:出院指导质量是CKD患者出院准备度的独立影响因素,出院指导质量与患者出院准备度呈正相关,说明患者得到的出院指导质量越高,其出院准备度水平越高。分析原因为:高质量的出院指导可为患者提供疾病居家康复知识及预防疾病再发等健康教育,增强患者及其照顾者对疾病的了解,以提高患者出院后管理疾病和预防不良事件的能力。患者在院期间获得的疾病相关健康宣教越多,对出院后的未知因素越少。而医务人员对患者的指导技巧和效果,侧面可反映出患者出院后自我健康管理的执行能力。因此,患者获得的出院指导质量越高,其对出院的准备度越高。提示医护人员需加强对CKD患者出院指导管理,包括指导内容和指导技巧,并及时评估指导效果。

3.2.2自我效能 本研究结果显示:CKD患者GSES得分为(26.89±6.21)分,处于中上水平;自我效能可独立影响其出院准备度,且患者自我效能水平越高,其出院准备度水平越高。可能与自我效能水平高的患者,在面对疾病管理时更能采取积极的态度去应对,适应特殊情况的能力越高,对后期医疗资源获得的预期越乐观有关。因此,对自我效能水平较低的患者应加强对其心理护理,增加其应对自身疾病居家保健的信心,使其安心居家进行疾病保险,从而增加其出院准备度。

3.2.3焦虑水平 本研究结果显示:CKD患者SAS得分为(48.07±9.03)分,远高于国内常模水平(29.78±10.07)分[15],中/重度焦虑水平患者25例(11.8%)。尤其在患者出院前,由于对今后疾病进展未知方向的考虑及部分患者由于治疗需要(如透析),可能携带体内管路出院,其更易出现焦虑害怕的情绪。本研究结果还显示:患者SAS得分越高,出院准备度得分越低。可能为焦虑情绪可导致患者丧失对疾病治疗的信心,降低对治疗和护理的依从性,从而导致出院准备度降低。提示临床护士应积极主动关注患者焦虑情绪,及时发现和干预,从而提高其出院准备度。

综上所述,CKD患者出院准备度整体处于较高水平,出院指导质量、患者自我效能以及患者焦虑水平是出院准备度的独立影响因素。而上述因素均可通过优化临床护理人员出院准备工作流程和内容,以临床护理人员高水平的专业健康指导及对患者的细心和耐心的心理指导加以改善,从而提高患者出院准备度,改善患者结局。本研究的不足之处在于因时间限制,样本量较小,且未拓展至其他医疗机构,下一步将在此基础上进一步增加医疗机构调研,扩大样本量,深入调查影响CKD患者出院准备度的因素。