MELD评分、ALBI评分联合β2-微球蛋白对肝硬化合并急性肾损伤的预测价值

王 朋， 李泽宇， 蒋亚婷， 尚 成， 王 红

郑州大学第一附属医院消化内科， 郑州 450000

肝硬化失代偿期常合并多种并发症，肝硬化治疗的难点在于对其相关并发症的管理。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是肝硬化失代偿期的常见并发症，病死率较高。肝硬化患者住院期间AKI 的发生率在20%～50%［1］。AKI通常起病隐匿、病情严重、预后较差，在肝硬化患者的治疗中及时发现AKI 并评估其严重程度十分重要。肌酐是目前评估肾功能的常用实验室指标，但肝硬化患者常有大量腹腔积液及利尿剂的使用导致不能及时准确地评估肾功能，同时肌酐水平易受性别、年龄、肌肉含量的影响［2］。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分、白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin，ALBI）评分是临床上常用的评估肝病严重程度的评分系统，与多种肝病的预后具有一定的相关性。β2-微球蛋白是近年来的研究热点，是反映肾脏早期损伤的重要指标。本研究通过系统回顾的方法，比较肝硬化患者与合并AKI 患者之间MELD 评分、ALBI 评分和β2-微球蛋白水平变化情况，探讨其临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 纳入2019 年10 月—2022 年10 月在郑州大学第一附属医院消化内科、感染科就诊的肝硬化患者。纳入标准：（1）肝硬化诊断符合2019 年《肝硬化诊治指南》［3］；（2）肝硬化合并AKI 的诊断符合2022 年《美国胃肠病协会临床实践指南：肝硬化合并急性肾损伤的评估和管理》［4］。排除标准：（1）合并肾脏基础疾病，如肾病综合征、慢性肾功能不全、肾小球肾炎、高血压性肾病等；（2）既往存在严重心脏、肺脏、肾上腺系统疾病、血液系统疾病以及恶性肿瘤患者，存在与本研究疾病无关的其他系统的急慢性炎症；（3）妊娠、哺乳期妇女；（4）免疫缺陷患者或应用免疫抑制剂患者；（5）近期应用过对肾脏有损伤药物的患者；（6）临床资料不完整者。

1.2 研究方法 收集纳入患者的一般资料和入院后24 h内的检查结果，同时进行Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分、MELD 评分、ALBI 评分，内容包括肝性脑病、腹水、白蛋白、胆红素、凝血酶原延长时间、肌酐、国际标准化比值、病因。根据《美国胃肠病协会临床实践指南：肝硬化合并急性肾损伤的评估和管理》［4］将肝硬化患者分为AKI 组和非AKI 组，同时根据AKI 分期标准将AKI患者分为AKI 1、2、3期。分析MELD评分、ALBI评分和β2-微球蛋白在不同组别之间的差异，探讨MELD 评分、ALBI 评分和β2-微球蛋白水平变化对肝硬化合并AKI的预测价值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用xˉ±s表示，两组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料采用M（P25～P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitheyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估各参数的诊断价值，计算曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度、截断值。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入258 例肝硬化患者，其中男208例（80.62%），女50例（19.38%），男性占比明显高于女性。根据是否合并AKI分为AKI组（117例，45.35%）和非AKI组（141例，54.65%）。AKI组患者在发病年龄、合并肝性脑病、合并自发性腹膜炎以及病死率上明显高于非AKI组，在住院时间上低于非AKI组。两组患者在肝硬化病因、是否合并腹腔积液、消化道出血以及其他部位感染方面比较，差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者基本临床资料的比较Table 1 Comparison of basic clinical data of study subjects

2.2 是否合并AKI 患者实验室指标及不同评分系统的比较 AKI 组患者肌酐、β2-微球蛋白、CTP 评分、ALBI 评分、MELD 评分均大于非AKI 组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表2）。

表2 AKI组和非AKI组实验室指标及不同评分系统比较Table 2 Comparison of laboratory indexes and different scoring systems between AKI group and non-AKI group

2.3 不同肾损伤分期患者实验室指标及不同评分系统比较 随着肾损伤程度加重，AKI 1、2、3 期患者的肌酐、β2-微球蛋白、MELD 评分逐渐升高，而ALBI 评分在AKI 2 期患者中分值最低，3 期患者中分值最高。除CTP 评分外其余指标各组间差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表3）。

表3 不同肾损伤分期患者实验室指标及不同评分系统比较Table 3 Comparison of laboratory indexes and different scoring systems in patients with different stages of renal injury

2.4 各项指标对肝硬化合并AKI 的诊断效能 以AKI 1 期患者为试验组，肝硬化未合并AKI 患者为对照组，通过绘制ROC 曲线分析各指标对肝硬化合并AKI 的诊断价值（图1），结果显示，ALBI 评分、MELD评分和β2-微球蛋白联合检测对肝硬化合并AKI 的AUC优于ALBI评分、MELD评分、β2-微球蛋白两两组合以及单一指标，同时也优于肌酐（表4）。

图1 各指标预测AKI的ROC曲线Figure 1 ROC curve of each indicator predicting acute kidney injury

表4 各指标诊断效能比较Table 4 Diagnostic efficiency of each index

3 讨论

AKI 是肝硬化失代偿期的严重并发症之一，有研究［5］指出肝硬化失代偿期合并AKI 的患者较未出现AKI 患者30 天病死率增加10 倍。目前诊断AKI 主要依靠肌酐和尿量的变化，但肾损伤早期肌酐变化通常不太明显，具有一定的滞后性，另外肝硬化患者通常存在营养不良、肌肉萎缩，这些均会影响肌酐测量［6］，因此单纯依靠肌酐水平不能及时准确地评估肾脏情况，而肝硬化合并AKI 的早期诊断和治疗极其重要，可显著降低患者病死率。研究人员也在不断的寻找各种新型的生物标志物，例如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子-1、肝型脂肪酸结合蛋白、IL-18等［7］，但这些检查指标暂未在临床大规模推广。

β2-微球蛋白是一种小分子多肽，存在于大多数有核细胞表面和体液中，包括血清、尿液和滑膜液。大部分β2-微球蛋白经肾小球滤过随后被肾小管重吸收和分解，肾脏外的破坏和清除几乎可以忽略不计［8］。健康人群血清中β2-微球蛋白含量很低，当肾小球或肾小管损伤时，血尿β2-微球蛋白浓度均会显著升高，是反映肾脏早期损伤的敏感指标。与肌酐不同，β2-微球蛋白表达水平不受食物等因素影响。研究［9］发现，β2-微球蛋白在健康人、肝硬化患者、肝肾综合征患者中存在明显差异，可作为亚临床肝肾综合征的生物学检测指标。Wang等［10］通过动物实验诱导小鼠肾小管损伤，发现肾小管损伤小鼠血清β2-微球蛋白水平显著升高。Wang等［11］的一项前瞻性研究表明，β2-微球蛋白与脑出血后AKI的发生具有显著相关性，且肾损伤组患者β2-微球蛋白水平明显高于非肾损伤组。本研究发现β2-微球蛋白对肝硬化合并AKI具有较好的预测能力，且肾损伤程度越重，β2-微球蛋白表达水平越高，其AUC 为0.819，敏感度74.4%，特异度90.8%，优于肌酐。由于β2-微球蛋白可受肿瘤、免疫因素的影响，因此联合检测较单一指标准确性更高［12］，本研究结果也显示β2-微球蛋白与ALBI 评分、MELD评分联合检测较单一指标诊断效能更佳。

MELD 评分与各种肝病预后相关，美国将其作为肝源分配系统评分，预测终末期肝病患者移植前病情的严重程度［13］。MELD评分包含肌酐、胆红素、国际标准化比值、病因四项指标，MELD评分结合了肾功能指标，考虑了AKI与终末期肝病预后的相关性，对于肝硬化并发AKI 具有一定的预测价值，相对于CTP 评分，MELD评分更加客观、准确［14］。Lins等［15］研究发现，经MELD 评分评估后的肝移植患者术后发生AKI的风险显著低于未经MELD 评分评估的患者。叶一农等［16］研究表明MELD 评分与肝肾综合征的发生呈正相关。尹伟等［17］的一项前瞻性研究发现，MELD 评分是肝硬化患者并发AKI 的独立危险因素。Johnson 等［18］于2015年分析了日本1 313例肝细胞癌患者的生存资料后，建立了一种新的肝功能评分系统即ALBI 评分，ALBI 评分系统不仅可以预测肝细胞癌患者的预后情况，在其他多种肝病如病毒性肝炎、肝硬化、原发性胆汁性胆管炎中也具有很好的评估价值［19］。关于ALBI预测AKI发生的风险目前缺乏系统性验证，ALBI评分包含白蛋白和胆红素两项指标，肝硬化失代偿期胆红素代谢障碍，体内胆红素浓度升高，肾小管内胆红素蓄积，促使肾小管上皮细胞变性坏死［20］。本研究结果显示，ALBI评分、MELD评分对肝硬化合并AKI具有一定的预测价值，AKI组患者ALBI评分、MELD评分均高于非AKI 组患者，且MELD 评分与肾损伤严重程度显示一定的相关性，但其敏感度、特异度相对低于肌酐。

β2-微球蛋白和ALBI评分、MELD评分所包含指标都是临床上较易获取的指标，在一定程度上可以反映肝脏和肾脏的储备功能。β2-微球蛋白、MELD 评分与肝硬化合并AKI的严重程度相关。β2-微球蛋白、ALBI评分、MELD 评分三者联合检测相对于两两组合或单一指标具有更好的诊断价值，可以帮助临床及时发现肾损伤的存在并给予对症治疗。但本研究为单中心的回顾性研究，样本量相对偏少，部分患者入院前已在其他医院治疗，所以部分患者入院时一般情况可能较重，造成了一定程度上选择的偏倚，未来需要多中心的、更大样本量的前瞻性研究来进行验证。

伦理学声明：本研究方案由郑州大学第一附属医院伦理委员会审批，批号：2023-KY-0440-002。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：王朋负责课题设计，资料分析，撰写论文；李泽宇、蒋亚婷、尚成参与收集数据，修改论文；王红负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。