低频重复经颅磁刺激联合互动达标模式康复训练对脑卒中偏瘫患者的影响

孙艺淼,王京芳,陈思洁,刘索志,郗海涛

(首都医科大学附属北京康复医院社区康复中心,北京 石景山 100144)

相关数据[1]统计显示,我国每年脑卒中新增病例达200万左右,幸存患者中55%～75%伴有功能障碍,其中偏瘫属于疾病常见后遗症类型,严重降低了患者预后生活质量水平[2]。互动达标理论由美国King[3]提出,该理论关注人与人之间的相互作用,尤其是特定时间地点医患关系,医护之间相互作用的过程是感知、判断、行动、反应、互动。互动达标模式康复训练是指医患双方均参与康复训练的过程,围绕共同目标抵抗疾病,达到康复目的。重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)治疗是一种神经电生理康复技术,具有无创、无痛、简便、安全等优点,现己成为脑血管疾病后神经康复重要治疗手段之一[4]。本研究旨在探讨低频重复经颅磁刺激(rTMS)联合互动达标模式康复训练对脑卒中偏瘫患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月至2022年12月首都医科大学附属北京康复医院收治的150例脑卒中偏瘫患者为研究对象,根据康复训练方式不同分为A组(n=51)、B组(n=50)及C组(n=49)。本研究经院伦理委员会审批,患者及家属知情同意,各组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]、《中国脑出血诊治指南》脑卒中标准[6];(2)脑卒中初发;(3)患者经规范治疗后生命体征平稳,无进行性神经症状;(4)单侧病灶,一侧肢体功能障碍,BrunnstromⅡ～Ⅳ期;(5)静态站姿可维持>10 min,坐位可坚持>30 min;(6)患者意识处于清醒状态,自愿配合完成康复训练。排除标准:(1)脑外伤、脑肿瘤等引发的脑卒中;(2)蛛网膜下腔出血;(3)合并其他严重器质疾病;(4)既往脊髓、脑外伤等疾病导致的肢体痉挛、运动障碍;(5)既往关节炎等疾病引起的姿势控制与运动相关疾病;(6)伴卒中后抑郁、认知功能障碍等;(7)心脏起搏器植入;(8)治疗区域皮肤损伤;(9)病情恶化,新病灶形成。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 方法

C组患者给予常规康复训练:软瘫期以防止关节挛缩、主动运动诱导、并发症预防、继发性损伤避免为主,内容包括翻身、良肢位摆放及呼吸、关节被动活动、肌力、坐位、站立、平衡训练;痉挛期以改善痉挛、降低肌张力、分离运动提高为主,训练内容包括抗痉挛体位摆放、体位转换、躯干肌牵伸、立位平衡、步态训练、重心转移、坐位骨盆分离训练等;恢复期主要在于患者日常生活能力提高,包括步行、上下楼、四肢协调、转移、穿脱衣、进食、如厕等,1 h/次,1次/d,5～6 d/周。训练刚开始时,可给予较大支持,注意力度控制,后续可扩大活动范围,反复练习。B组患者在C组基础上,给予互动达标模式康复训练,(1)互动评估:入院早期对患者个人系统、人际间、社会系统进行评估,了解患者基本信息,为后续康复训练奠定基础;(2)互动达标计划制订:根据采集信息,分析患者当前健康问题,与患者与家属探讨,制定康复训练计划,制备成康复训练单,分阶段制定近期、远期目标,注意达标计划的切实可行性,在康复计划制定时尽可能尊重患者意愿,在不影响康复效果的基础上,确保康复目标与患者意愿达成一致;(3)互动达标措施执行:按照康复训练单,落实各项训练计划,常规训练内容同C组;(4)互动达标康复效果评价:按照康复训练计划单内容,评价目标实现情况,对未达标项需与患者及家属探讨,分析目标未实现的原因,及时予以调整,重新制定康复计划。A组给予低频rTMS联合互动达标模式康复训练:采用武汉依瑞德CCY-IA型rTMS治疗仪,首次治疗前,测定患者静息运动阈值(刺激皮质运动区,可引起对侧手指50 μV运动诱发电位产生时的最小刺激强度)。患者取坐位或舒适仰卧,“8”字形线圈中心置患侧头部初级运动皮质(M1区),与颅骨相切。rTMS刺激频率10～15 Hz,强度<120%阈值,脉冲800～1 200个,刺激8 s/次,间隔3 s,20 min/次,1次/d,刺激过程中若患者出现不适则需立即停止。各组患者均持续干预8周。

1.3 观察指标

(1)肢体运动功能:干预前后采用简式Fugly-Meyer运动功能评分法(FMA)[7]评分评估,得分越高代表患者肢体功能越接近正常。(2)平衡功能:干预前后采用Berg平衡量表(BBS)[8]、脑卒中姿势评定量表(PASS)[9]评分评估。得分越高则平衡能力越佳。(3)步行能力:干预前后采用计时起立行走实验(TUGT)[10]、6 min步行试验(6MWT)[11]评估。(4)功能独立性与日常生活能力:干预前后采用功能独立性评定量表(FIM)[12]评分评估功能独立性,得分越高代表独立性越强;采用改良Barthel 指数(MBI)[13]评估患者日常生活能力。(5)表面肌电图 :干预前后采用8导表面肌电获取与分析系统 (安徽埃力智能科技有限公司,JE-TB0820)、全无线表面肌电测试系统(世纪天鸿康健(北京)科学仪器有限公司,Trigno Avanti)检测,检测温度24～26 ℃,电极贴于患者患侧胫骨前肌、股四头肌,测定表面肌电积分值(iEMG)、表面肌电均方根(RMS)值。(6)运动皮质兴奋性:使用磁场刺激仪(武汉依瑞德公司,CCY-IA型)及肌电诱发电位仪(日本光电医用电子仪器有限公司,MEB-9404型)进行测定。患者舒适躺于治疗床,确保肌肉完全放松,电极放置位置为拇短展肌肌腹表面,阳极置远端,阴阳极距离2 cm,测定静息运动阈值(RMT)及MEP波幅。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组患者肢体运动功能比较

干预前,各组患者FMA-UE及FMA-LE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,各组患者FMA-UE及FMA-LE评分均升高(P<0.05),且A组>B组>C组(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者肢体运动功能比较分)

2.2 各组患者平衡功能比较

干预前各组患者PASS及BBS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,各组患者PASS及BBS评分均升高,且A组>B组>C组(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者平衡功能比较分)

2.3 各组步行能力比较

干预前,各组患者6MWT距离及TUGT时间差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,各组患者6MWT距离均增加(P<0.05),且A组>B组>C组(P<0.05);TUGT时间均缩短(P<0.05),且A组

表4 各组患者步行能力比较

2.4 各组患者功能独立性与日常生活能力比较

干预前,各组患者FIM及MBI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,各组患者FIM及MBI评分均升高(P<0.05),且A组>B组>C组(P<0.05)。见表5。

表5 各组患者功能独立性与日常生活能力比较分)

2.5 各组患者表面肌电图比较

干预前,各组患者胫骨前肌、股四头肌iEMG与RMS水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,各组患者胫骨前肌、股四头肌iEMG水平均增加,且A组高于B组和C组(P<0.05);胫骨前肌、股四头肌RMS水平均降低,且A组低于B组及C组(P<0.05)。见表6。

表6 各组表面肌电图比较

2.6 各组患者运动皮质兴奋性比较

干预前,各组患者MEP波幅及RMT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,A组MEP波幅增加(P<0.05),且高于B组、C组(P<0.05);RMT水平降低(P<0.05),且低于B组、C组(P<0.05)。见表7。

表7 各组患者运动皮质兴奋性比较

3 讨论

脑卒中偏瘫属上运动神经元损伤,患者肌力减退、痉挛,表现为各种主动运动控制及协调功能受损。早期康复训练可促进患者周围神经细胞修复,有利于新的神经轴突突触联系建立,促进神经修复。互动达标模式康复训练干预可使脑卒中对康复目标形成正确认知,调动患者主观能动性,加速患康复进程。低频rTMS用于成人脑卒中后偏瘫治疗,可加快患者皮质神经重构,引发皮质可塑性变化,促进患者功能恢复[14]。

既往研究[15]显示,通过低频rTMS抑制健侧大脑皮质兴奋性,可促进半球平衡恢复,帮助患者肢体功能恢复。本研究结果显示,干预后,各组患者FMA-UE及FMA-LE评分均升高(P<0.05),且A组>B组>C组(P<0.05),表明低频rTMS联合互动达标模式康复训练的实施有利于脑卒中偏瘫患者上、下肢肢体功能恢复。互动达标模式康复训练使患者多角度、全方位参与康复目标制定与执行,强化康复计划落实,使患者更为全面掌握康复方法,促进患者康复。低频rTMS依赖于神经组织内在脉冲磁场中产生感应电兴奋组织,通过神经网络传递到远隔皮质、非皮质区域,发挥促进运动功能恢复效果。脑卒中患者病损神经突触联系破坏、脑神经结构缺失,发生平衡功能障碍。本研究中,各组患者PASS及BBS评分均升高,且A组>B组>C组(P<0.05),表明低频rTMS联合互动达标模式康复训练更有利于患者平衡功能恢复。互动达标理念基于共同目标,建立医患人际沟通,在患者参与下制定康复训练计划,并督促患者完成相应计划,促进患者功能恢复。低频rTMS可兴奋大脑皮质,促进神经突触重组,增进大脑半球功能连接,包括运动前区、感觉运动区、运动区等,促进肢体功能、平衡功能恢复。此外,本研究结果还显示,干预后,各组患者6MWT距离均增加(P<0.05),且A组>B组>C组(P<0.05);TUGT时间均缩短(P<0.05),且A组B组>C组(P<0.05),表明低频rTMS联合互动达标模式康复训练有利于脑卒中偏瘫患者日常生活能力水平的恢复。互动达标模式康复训练可为患者提供科学的理念支撑,低频rTMS通过大脑神经刺激,促使受损神经元修复,提高患者日常生活能力。

表面肌电图是神经肌肉系统随意、非随意收缩活动时生物电经表面电极引导、放大所获得的一组电压时间序列信号,在脑卒中神经肌肉功能恢复评估中发挥重要作用。iEMG反映单位时间内运动过程中参与肌肉运动单位放电量,可衡量单位时间内肌肉收缩特性;RMS主要反映放电有效值,可衡量运动期间肌肉运动单位募集与同步化状态[1]。本研究结果显示,干预后,各组患者胫骨前肌、股四头肌iEMG水平均增加,且A组高于B组和C组(P<0.05);胫骨前肌、股四头肌RMS水平均降低,且A组低于B组和C组(P<0.05),提示低频rTMS联合互动达标模式康复训练有利于促进脑卒中后偏瘫患者肌力恢复,增加运动单位数量,改善其募集和同步化情况,从电生理角度证实了该康复方案对于患者肢体功能的恢复促进作用。MEP源于锥体神经元同步发放的下行冲动,其波幅水平不仅反映了大脑运动皮质兴奋性,还可体现中枢传导通路变化;RMT可直接反映大脑皮质兴奋性,阈值越高则代表兴奋性越低。本研究中,干预后,A组MEP波幅增加(P<0.05),且高于B组和C组(P<0.05);RMT水平降低(P<0.05),且低于B组和C组(P<0.05),原因可能与以下因素有关:(1)低频rTMS可抑制未受累半球兴奋性,维持大脑兴奋平衡,促进受损皮质修复;(2)低频rTMS可调整目标区域、远隔区域血流量和神经元兴奋性,调节周围神经递质、肽类物质代谢,促进神经生长因子分泌;(3)低频rTMS可提高脑卒中患者脑代谢水平,促进机体缺血再灌注损伤后功能恢复,从而改善大脑运动皮质兴奋性。

综上,低频rTMS联合互动达标模式康复训练可促进脑卒中偏瘫患者上、下肢功能恢复,提高患者平衡功能与步行能力,提升日常生活能力,促使表面肌电图改善,增加患侧运动皮质兴奋性,值得临床推广使用。