不同手术方式治疗良性前列腺增生的疗效及其对尿动力学和勃起功能的影响

刘兆月,严慧芳,靳珊珊

(衡水市人民医院,1.泌尿外科;2.小儿内科,河北 衡水 053000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是男科常见病,发病率呈逐年上升趋势[1]。对于反复发生血尿、尿潴留和尿路感染且药物治疗效果差的BPH患者,需进行手术治疗。经尿道等离子前列腺剜除术(PKEP)是BPH的有效术式之一,相较于经尿道前列腺电切术(TURP),切除前列腺组织更为彻底,且具有出血量少、手术时间短、术后恢复快等优点,但存在较高的术后尿失禁发生率[2-3]。随着激光技术在临床的应用与发展,近年来激光已开始在BPH的治疗中得到应用,钕钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光、绿激光、半导体激光等多种激光相继出现[4-5]。激光治疗由于具有高效、低风险等特点,日益受到临床医师青睐。目前,关于Nd∶YAG激光前列腺剜除术与PKEP治疗BPH的对比研究较少。本研究旨在探讨不同手术方式治疗良性前列腺增生的疗效及对尿动力学和勃起功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2023年1月衡水市人民医院收治的121例行手术治疗的BPH患者为研究对象,按手术方式不同分为Nd∶YAG激光组(n=45)与PPKE组(n=76)。本研究通过本院伦理委员会审查,患者及家属知情同意,两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)符合BPH诊断标准[6];(2)有BPH手术指征;(3)行Nd∶YAG激光前列腺剜除术或PKEP手术;(4)年龄≥50岁;(5)病历及随访资料完整。排除标准:(1)有下尿路疾病史者;(2)有前列腺癌病史者;(3)有手术禁忌症者;(4)合并可能影响性功能的疾病者;(5)近1个月内有使用过增强性功能药物者;(6)合并泌尿系统感染者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

Nd∶YAG激光组患者行Nd∶YAG激光前列腺剜除术治疗(Nd∶YAG激光器为上海瑞柯恩科技有限公司产品,功率60 W)。实施椎管内麻醉,患者采取截石位,手术步骤为:(1)采用激光对精阜周围尿道黏膜进行标记,在精阜左侧5点处切开前列腺组织,分离外科包膜;(2)于精阜前6点处实施中叶横断处理,顺着外科包膜对中叶进行分离,逐步切至精阜右侧7点右侧叶尖部;(3)中叶不大者,实施两叶法剜除,沿着膀胱颈部6点钟进行激光汽化或汽化切除,直至精阜前缘,切出一纵沟,将两叶分开;中叶明显增生者,实施三叶法剜除,于膀胱颈部5、7点处,由颈部至精阜前汽化出标志沟,沿着环形肌纤维方向予以分离,将中叶游离后推入至膀胱;(4)于12点位置汽化出一条深沟,由膀胱颈到精阜上方,深度至外科包膜;(5)对左侧叶进行剜除,由膀胱颈到精阜前逐步进行汽化或切除,直至完全将左侧叶剜除;(6)同法完成右侧叶剜除;(7)在精阜正上方12点位置,予以前尿道瓣膜(长度为0.5～1.0 cm)留置,行前列腺尖部离断处理;(8)行创面修整,彻底止血,使用冲洗器将切除腺体组织冲出,送病理检查;(9)留置导尿管,术后对膀胱予以常规24 h冲洗,预防组织碎屑堵塞导管,常规使用抗生素预防感染。PKEP组患者手术步骤与Nd∶YAG激光组相同,仅是术中使用等离子双极电切环(珠海司迈科技有限公司)替代激光来实施切割和止血。

1.3 观察指标

(1)围术期指标:包括手术时间、术中出血量、术后血红蛋白(Hb)下降值、留置导尿管时间和术后住院时间。(2)前列腺症状及生活质量:术前和术后6个月分别采用国际前列腺症状(IPSS)评分[7]及生活质量评定量表(QOL)评分[8]评估。IPSS总分为35分,得分越高说明患者前列腺症状越严重;QOL得分越低,说明患者生活质量越好。(3)尿动力学:包括术前和术后6个月残余尿量(PVR)和最大尿流率(Qmax)。(4)勃起功能:术前及术后6个月采用国际勃起功能指数(IIEF-5)[9]评估,分值0～25分,分数越高说明患者勃起功能越好。(5)术后并发症发生情况:包括尿失禁、血尿、尿潴留等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

与PKEP组相比,Nd∶YAG激光组患者术后出血量较少,Hb下降值较低,留置导尿管时间和术后住院时间较短,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者前列腺症状及生活质量比较

术前,两组患者IPSS评分和QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月,两组患者IPSS评分和QOL评分均降低(P<0.05),但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者前列腺症状及生活质量比较分)

2.3 两组患者尿动力学比较

术前,两组患者Qmax和PVR差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月,两组患者Qmax均增高(P<0.05);PVR均下降(P<0.05),但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者尿动力学比较

2.4 两组患者勃起功能比较

术前,两组患者IIEF-5评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月,两组患者IIEF-5评分均降低(P<0.05),但Nd∶YAG激光组高于PKEP组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者勃起功能比较分)

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较

Nd∶YAG激光组患者术后并发症发生率略低于PKEP组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

BPH手术治疗旨在通过切除增生的前列腺组织来解除排尿梗阻,缓解下尿路症状,进而使患者生活质量得以改善。PKEP术相比经典的TURP术有着出血少、组织切除更彻底和手术时间短等诸多优势,在BPH治疗上应用广泛[10]。近年研究[11]认为,相较于等离子手术,激光手术在BPH的治疗上更具优势。

Nd∶YAG激光是一种脉冲式激光,爆破能量强,能够产生良好汽化切割效应,组织切割精准,剜除腺体彻底,且基本属于无血切割,能够使术后出血量下降[12]。本研究显示,相比PKEP组,Nd∶YAG激光组患者术后出血量较少,Hb下降值较低,留置导尿管时间和术后住院时间较短(P<0.05),表明Nd∶YAG激光前列腺剜除术组织损伤小,利于术后恢复。Nd∶YAG激光能够对血管断口予以准确封闭,止血效率高,不同于PKEP的地毯式电凝止血,其对周围组织的热损小,故术后出血少,且Hb下降少,术后恢复快[13]。Zhang等[14]研究报道,激光手术有较少的出血量,且会缩短留置尿管时间,本研究与之一致。有研究[15]认为,激光手术止血效率高,术中无需反复止血,并可使组织碳化减少,能够提供更清晰的手术视野,有助于手术顺利进行,从而能够缩短手术时间。本研究中,Nd∶YAG激光组手术时间短于PKEP组,但差异无统计学意义(P>0.05),可能与研究样本量较小有关。本研究随访发现,术后6个月,两组患者IPSS、QOL、Qmax和PVR与术前相比均改善(P<0.05),但组间差异无统计学意义(P>0.05),与既有报道[15]一致,说明两种术式均能改善患者症状和生活质量,且效果相当。Nd∶YAG激光组术后并发症发生率低于PKEP组,差异无统计学意义(P>0.05),但仍可说明Nd∶YAG激光前列腺剜除术有减少并发症发生趋势,安全性良好,提示Nd∶YAG激光前列腺剜除术可作为一种替代PKEP的治疗术式。

阴茎勃起神经相连与前列腺组织相连,对阴茎勃起和射精有调控作用。BPH手术在解除排尿梗阻的同时,也可能造成血管、神经的损伤,进而对阴茎勃起功能产生不良影响[16]。研究[17]认为,BPH术后性功能的减退很大程度上与术中前列腺包膜、勃起相关血管和神经损伤等有关。因此,何种术式对患者性功能影响小也受到关注。本研究对比不同术式对患者勃起功能的影响,结果发现,术后6个月,两组患者IIEF-5评分均下降(P<0.05),但Nd∶YAG激光组高于PKEP组(P<0.05),提示手术对患者勃起功能产生了不良影响,而Nd∶YAG激光前列腺剜除术的影响较小,原因可能是PKEP的地毯式电凝止血,组织出血多,会增加前列腺包膜和勃起相关血管、神经等热损失概率,且电切割温度高,对前列腺外侧、精阜等周围神经产生较大热量损失,因此对性功能影响较大;而Nd∶YAG激光手术中,激光对前列腺组织的汽化剜除,有着良好组织消融能力,能够实现精确止血,对周围组织的热损失小,能够减轻前列腺包膜损失和阴茎勃起相关血管、神经的损伤,因此对患者术后勃起功能影响较小[18]。

综上,Nd∶YAG激光前列腺剜除术是治疗BPH安全有效的术式,相比PKEP术,Nd∶YAG激光前列腺剜除术出血少,术后恢复快,对患者勃起功能影响较小。但本研究作为回顾性研究,样本量偏少,尤其是Nd∶YAG激光组例数少,故未来仍需通过大样本量、前瞻性随机对照研究对所得结果进行验证。