超声引导下热消融治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症后复发的危险因素

甘剑光，邓兆燕，李秋林，杨雪群，覃莹莹，蒋远霞，李坚，杨桢华

（1.玉林市第一人民医院肾内科，广西 玉林 537000；2.广西医科大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 530000）

第6次中国慢性病调查［1］显示，2018—2019年我国约8 200万成人患慢性肾脏病。继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism， SHPT）是慢性肾脏病常见并发症，可引起血管钙化、肾性骨病，增加心血管疾病风险等。2020年血液净化标准操作规程（standard operation procedure， SOP）建议对难治性SHPT行甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）或介入治疗，后者主要指超声引导下热消融，包括射频消融（radiofrequency thermoablation， RFA）和微波消融（microwave ablation， MWA），其创伤小、术后恢复快、可重复操作，已广泛用于临床［2-3］。有学者［4］发现，相比PTX，热消融治疗后SHPT复发率更高。本研究观察超声引导下热消融治疗尿毒症SHPT后复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年5月—2022年10月59例于玉林市第一人民医院接受超声引导下热消融治疗的尿毒症SHPT患者、共214个甲状旁腺结节，男28例、女31例，年龄29～72岁、平均（50.0±11.5）岁；透析时间10～144个月，包括维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）44例、维持性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis， MPD）15例。纳入标准：①SHPT临床症状明显，以药物进行保守治疗效果差；②血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone， iPTH）＞800 pg/ml或合并高钙/高磷；③超声显示1个以上甲状旁腺结节且最大径＞0.8 cm；④消融前经评估存在安全消融路径；⑤凝血功能正常。排除标准：①疑似甲状旁腺恶变；②肾移植后SHPT；③PTX后持续或复发SHPT；④严重心肺功能不全；⑤分次消融；⑥失访。本研究经院伦理委员会批准（YLSY-IRB-CR-2020051），患者及家属知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Siemens ACUSON Sequoia超声诊断仪、频率3.5～8.5 MHz 10L4线阵探头。嘱患者平卧，垫高其肩部并暴露颈部；常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局部麻醉，将按1∶3配置的利多卡因与生理盐水混合隔离液注入消融区域周围，建立“液体隔离带”；根据消融前超声评估的甲状旁腺结节位置及进针路径，于超声引导下将消融针刺入病灶，以功率40 W行多点RFA（RFE-2SN 18G×100-10型消融针）、或以功率30 W行多点MWA（ECO-100AL3型消融针）直至病灶完全被强回声覆盖，期间监测患者生命体征；完成消融后复查超声造影，送患者返回病房后予颈部冰敷30 min。见图1。

图1 患者男，49岁，尿毒症SHPT A～C.RFA前甲状旁腺声像图（A）、CDFI（B）及超声造影图（C）； D.行超声引导下RFA； E.RFA后即刻声像图； F.RFA后超声造影图 （箭示右下甲状旁腺结节）

1.3 诊断热消融后SHPT复发标准 参考2017年KIDIGO及2019中国慢性肾脏病指南［5-6］，将热消融后6个月内患者iPTH超过正常值（本院参考值为14.9～56.9 pg/ml）的9倍（512.1 pg/ml）定义为SHPT复发［7-9］。

1.4 临床资料 收集患者一般资料，包括年龄、性别、透析方式、透析时间、体质量指数（body mass index，BMI），血红蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、25-羟维生素D3、血磷、血钙、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、血清游离甲状腺素（free thyroxine， FT4）、促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone， TSH），甲状旁腺结节数目、最大结节最大径、最大结节体积、结节总体积（长×宽×高×0.524），消融方式、消融时间、消融功率、消融总能量（消融功率×消融时间）、能量体积比（消融总能量/结节总体积）、iPTH 1天下降率［（消融前iPTH-消融后1天iPTH）/消融前iPTH）×100%］；以及消融后1天、7天、1个月、3个月、6个月等随访资料。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以-x±s表示符合正态分布的计量资料，组间行独立样本t检验；以中位数（上下四分位数）表示非正态分布者，组间行秩和检验。采用χ2检验比较计数资料。以单因素和多因素logistic回归分析尿毒症SHPT热消融后复发的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 对59例尿毒症SHPT患者共214个甲状旁腺结节均一次性消融成功，包括23例RFA、36例MWA；之后23例于消融后1.0（0.2，3.0）个月复发SHPT（复发组）、36例无复发（未复发组）；组间FT4、尿素、消融后1天iPTH、iPTH 1天下降率、最大结节最大径、消融时间、消融总能量、能量体积比及iPTH 1天下降率≤90%占比差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 超声引导下热消融治疗尿毒症SHPT后复发与未复发者临床资料比较

2.2 危险因素 将上述组间差异有统计学意义的参数纳入单因素回归分析，结果显示FT4、尿素、最大结节最大径、能量体积比及iPTH 1天下降率≤90%占比均为热消融后SHPT复发的危险因素（P均＜0.05）；多因素回归分析结果显示，尿素升高、能量体积比降低及iPTH 1天下降率≤90%为SHPT复发的危险因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 超声引导下热消融治疗尿毒症SHPT后复发的多因素logistic分析

3 讨论

超声引导下热消融是治疗尿毒症SHPT的重要方法之一。行PTX或介入治疗SHPT后，可因切除或消融不彻底或存在异位甲状旁腺等因素而致易复发［10］；热消融治疗后SHPT复发率高达10.5%～58.1%［4，8］。

尿素是反映肾功能的重要指标。目前临床多以尿素清除指数分析透析的充分性［11］，指数越低提示尿素清除程度越差、尿素水平越高。本研究发现尿素是热消融后SHPT复发的危险因素，可由此推测治疗前高尿素水平提示透析不充分。血磷为小分子物质，可通过血液透析予以清除，而透析不充分可致高血磷，后者为SHPT发展的重要原因之一［12］；同时，热消融治疗SHPT后可能残留无功能的甲状旁腺细胞，而透析不充分引起高血磷可能刺激残余甲状旁腺细胞再生并分泌iPTH。既往研究［13］显示，每周2次血液透析较每周3次更易引起PTX术后甲状旁腺功能亢进复发，原因可能与血磷和iPTH清除不充分有关。

RFA和MWA均有额定功率，能以热效应致细胞凝固性坏死［9］。有学者［14-15］认为能量体积比低是超声引导下MWA治疗良性甲状腺结节后复发的危险因素。本研究发现，能量体积比降低是超声引导下热消融治疗尿毒症SHPT后复发的危险因素，可能由于甲状旁腺细胞再生能力强，热消融时间久、总能量高可提高甲状旁腺细胞坏死率，使复发率更低。由此推测，消融总能量固定情况下，甲状旁腺结节总体积较大者能量体积比较低、更易复发，已有学者［16］指出，病灶体积过大可能是MWA治疗原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism， PHPT）预后不良的因素；也有学者［15］认为最大结节体积较大时，MWA治疗良性甲状腺结节后更易复发。本研究单因素分析结果提示组间甲状旁腺结节总体积无明显差异，但最大结节最大径差异存在统计学意义；对最大径较大结节进行热消融时，常难以覆盖其全部，且此类结节与周围重要组织距离更近，为避免损伤神经、血管及甲状腺等，操作者可能存在一定顾虑；另外，治疗中发现病灶完全被强回声覆盖时停止消融，但结节直径较大可能影响操作者对其边缘的判断，导致边缘甲状旁腺细胞残留。

iPTH半衰期极短，临床常通过监测外科手术中的iPTH评估甲状旁腺是否已完全切除。在热消融中监测iPTH的报道较少，可能原因在于超声引导有助于精准定位甲状旁腺，而PTX术中则需以肉眼观察，更为依赖医师个人经验。韩雨辛等［13］提出术后1天iPTH水平（临界值16.875 pg/ml）可作为预测肾性SHPT患者PTX后复发的重要指标；魏莹等［2］建议将热消融治疗SHPT后1天iPTH下降率≥80%定义为治疗有效。本研究发现，iPTH 1天下降率≤90%是消融后SHPT复发的独立危险因素。以上结果提示，热消融治疗时可通过监测iPTH、计算iPTH下降率评估疗效，发现iPTH≤90%时，应考虑增加消融时间、扩大消融范围、提高消融总能量，使能量体积比上升，以利于降低消融后复发率。

综上所述，尿素升高、能量体积比降低和iPTH 1天下降率≤90%是尿毒症SHPT热消融后复发的独立危险因素。但本研究为单中心、小样本回顾性分析，结果可能存在偏倚，有待后续加以完善。