浅析《审视瑶函》论治小儿眼病

罗悦，陈亦霞，曹雯媗，吴宁玲

《审视瑶函》[1]系明代著名眼科医家傅仁宇纂辑的一部古代中医眼科专著。全书共分六卷，卷一和卷二为总论，主要论述了五轮、八廓理论，是中医脏腑学说在眼科领域的体现；卷三至卷六分节论述了108 种眼科常见症候，以及多种外治法及方剂的运用，其中不乏小儿眼病的诊治方法。傅仁宇[1]在继承前代中医眼科学家宝贵经验的基础上，结合自身的医学实践经验，删繁辑略，讨诸名家方书，采撷要领，最终成功纂辑出《审视瑶函》。书中对小儿眼病的论治特色鲜明，对眼科临床颇有裨益。《审视瑶函》[1]强调小儿眼疾的病因多为“胎毒”与饮食内伤，并基于五轮学说辨析小儿眼病病机。因小儿时期疾病病情多变、生理特点特殊，强调遣方用药时尤需顾护小儿脾胃，不可过用攻伐，并重视煎服方法的选择。因此临床必须结合眼科疾病的特点和患儿的生理特点综合分析，才能明确诊断，准确治疗。

《颅囟经·脉法》[2]载：“三岁以下，呼为纯阳”“纯阳”者，阳气尚未成熟之意。小儿为“纯阳”之体，受纯阳之气的作用，后天水谷之精充养机体，不断生长发育成熟。然小儿生长代谢旺盛，对水谷精气的需求迫切，在阴阳不断的滋长中，阴精相对显得不足，故形成了“阳常有余、阴常不足”阳气相对偏旺的生理状态。《黄帝内经·素问·五运行大论》[3]曰：“阴阳不相得则病。”阴相对亏虚，阴不制阳，若此时外邪侵袭，易导致眼病。

钱乙《小儿药证直诀》[4]提出小儿“脏腑柔弱，血气未实”“易虚易实，易寒易热”的特点。小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮，气、血、津液之化生不足[5]。正如《审视瑶函》[1]言：“小儿初害，营卫之虚”，小儿脏腑娇嫩，五脏不坚，脾胃运化之力较弱，形体未充，卫外御邪之力不足。小儿处在特殊的生理时期，精气营血未充，卫外不固，故对病邪的抵抗能力较成人不足。另外，根据小儿服药不宜多的特点，在药物的剂型、剂量和组方药味选择等方面都有其独特之处。因此，患儿在特殊阶段的生理病理因素是临床处方用药的关键。

结合以上的生理病理特点，小儿禀稚阳之气，肌肤疏松，腠理开泄，易感寒、热之邪，且发病后传变迅速；小儿脏腑娇嫩，形气未充，抗病能力弱，病情多反复。但因其活力充沛、反应灵敏、生机勃勃，疾病的病因、病机相对单纯，若辨证准确，论治合理，则疾病易趋康复。通过研读《审视瑶函》，笔者总结出傅仁宇对小儿眼疾病因的认识，即小儿眼疾多因“胎毒”“饮食内伤”所致。

1 明析眼病病因

《审视瑶函》一书十分重视对眼病病因的辨析，文中指出“胎毒”“饮食内伤”为小儿眼病的常见病因。清代吴鞠通[6]论小儿疾病“内不过饮食胎毒而已”，亦充分说明这两种因素致病的特殊性。

胎毒理论是中医儿科学对疾病病因的独特认识。小儿尤其是新生儿的诸多眼病，与患儿母亲胎孕时期养护及饮食不当相关。《幼幼集成》[7]载：“凡胎毒之发，如虫疥流丹、湿疮、痈疖结核、重舌木舌、鹅口疮，与夫胎热、胎寒、胎搐、胎黄是也。”胎毒久伏于体内，遇外感、饮食内伤等诱因，则外发为眼病。正如《审视瑶函·卷之四·痘疹》[1]谓痘后眼病“小儿受胎毒……邪气入于肝胆二经，兼真元未复，则发目疾”。在小儿眼病中，胎毒可表现为风毒、热毒、湿毒等不同性质。胎毒的性质不同，因而眼部的表现也不同，在临证时需加以鉴别。

《黄帝内经》[3]云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，小儿脏腑娇嫩，脾禀未充，胃气未动，对饮食物的腐熟运化能力不足，极易因饮食失调而致脾胃受损。脾胃为气血化生之源，具有升清降浊之功。眼居高位，脾胃相辅，则清阳之气上注于眼，而目窍得养[8]；若升降失调，浊气上犯，目疾由生。如《审视瑶函·卷之二·深疳为害之病》[1]言：“疳病亦伤睛，生源而失化养之源”，小儿疳眼的发生即因饮食不当，而致“脾伤”，气血化生乏源，清阳不升，久则湿热内蕴，浊气上犯而为病。

2 详辨眼病病机

《审视瑶函》以五轮学说为基础，重视五轮与五脏的对应关系，阐析小儿眼病病机。气轮在目为白睛，在脏属肺，《异授眼科》[9]载：“白睛属肺，病则白睛肿起……或白膜侵睛”。小儿白膜表现为白膜遮睛，属气轮疾患，傅仁宇分析认为，此病常因外感风热不解，或肝火上炎，木火刑金，以致肺火，肺火循经上攻眼目，发为白膜。风轮在目为黑睛，在脏属肝；血轮在目为两眦，在脏属心；肉轮在目为胞睑，在脏属脾；水轮在目为瞳仁，在脏属肾[10]。尽管书中罕少从风轮、血轮、肉轮、水轮角度讨论小儿眼病，但其谨守五轮学说思想，详辨小儿眼病病机，对后世眼病的脏腑证治影响深远。

3 辨治特点

《审视瑶函》[1]提出小儿眼病治疗应“勿使太过”，否则“元气大伤，而变症生矣”。小儿脏腑娇嫩，对药物的敏感性和耐受力与成人不同，攻伐太过，耗伤精血，元气受损，易致正虚邪恋，疾病迁延难愈。傅仁宇在小儿用药时强调攻补兼施，在祛邪的同时，重视扶正，使正复邪去。如对于小儿癍疹，以羚羊角、升麻、黄芪、防风、车前子、决明子、黄芩，组方羚羊角散，共为末，每服二钱，水一盅，煎至半盅，去渍温服。本方主以羚羊角明目，又重用升麻补足太阴，实其内逐其毒；黄芪补肺经，实其外，御其邪；佐以防风升清阳之气，祛风散邪；车前子，引浊阴下行；决明子、黄芩清热明目，疗目赤痛之症。全方攻补兼施，内外同治，共奏益气升阳、泻浊解毒明目之功。为防止攻伐太过，而耗散精气，方中没有一味地使用解毒祛邪之品，在祛邪的同时注重扶正，正气得复，邪得外出，这对后世医家具有非常重要的借鉴及指导意义。

眼部正常的功能状态有赖于脾胃功能的正常，但小儿脏腑娇嫩，脾胃虚弱。鉴于小儿时期特殊的生理特点，《审视瑶函·卷之二》[1]指出用药时应注重顾护小儿脾胃：“脾胃者，阴阳之会元也”，脾主升清，胃主降浊，脾胃升降正常，则浊阴下行，清阳上升，目病可愈。《血证论》[11]云：“苦寒药能大伐生气”，故小儿眼病的治疗中，药物不可过于寒凉。如治疗疳毒所致小儿眼病时，以苍术、茯苓、泽泻导浊阴下行，以羌活、独活、防风等祛风胜湿，此类药为多为苦、寒之品，易损及小儿脾胃，故在方中又加用白术、人参、甘草共补中焦脾胃。因此，在小儿眼病的治疗中，遣方用药应特别重视顾护小儿脾胃。

此外，《审视瑶函》常常用到特殊的煎服方法。如治小儿“每至夜不见物”[1]，以夜明砂、晚蚕砂、谷精草、蛤粉，等分为末，煎黄蜡为丸，如鸡头大，三岁一丸，猪肝一片切开，置药于内，麻皮扎定，砂罐内煮熟，先熏眼，后食之；又如“小儿疳眼，不赤不肿不疼，但开畏明”[1]，以川乌等研为细末，五岁一钱，雄鸡肝一具，净洗去筋膜，竹刀薄切开，掺药在内，箬叶包裹，麻皮扎定，用米泔水半盏，瓷器中煮熟，切作片，空心临卧冷食之，将煮肝汤送下。将鸡肝、猪肝与中药同煮，起到药食同源、治疗小儿眼病的作用，具有其科学性。现代研究[12]证实动物肝脏富含多种微量元素与脂肪酸，其中含量最高的维生素A，是构成视色素的主要成分，有助于维持正常的视觉功能。在中医理论中，猪肝、鸡肝与中药同煮，可发挥补肝养血明目之功[13]，可用于肝肾阴虚型近视、夜盲、角膜炎等小儿眼病的防治。《审视瑶函》中特殊的煎服方法，具有一定的借鉴意义，提示后世医家在临床实践中需考虑到小儿特殊的生理特点，采用适合小儿的煎服方法，可提升治疗效果。

4 验案举隅

牛某，男，6 岁，2021 年3 月18 日以“双眼发痒7 d”就诊于中国中医科学院眼科医院。眼科检查：视力，双眼1.0。双眼胞睑内有淡红色颗粒，白睛红，黑睛缘处之白睛上有灰黄色胶样隆起。余未见异常。刻下症：双眼内作痒，伴分泌物、流泪，分泌物呈白色粘丝状，大便偏干，小便色黄，舌淡红，苔薄黄腻，脉濡数。既往体健，无眼部病史。西医诊断：双眼春季卡他性结膜炎；中医诊断：时复目痒（湿热毒蕴证）。中医治疗以清热除湿，祛风解毒为主。予自拟清热除湿解毒汤：黄芩、秦艽、地肤子、车前子、连翘、白蒺藜、荆芥、防风、生甘草、黄芪、生白术各6 g、蒲公英9 g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2021 年3 月25 日）：患儿自觉眼痒明显减轻，分泌物、流泪减少，白睛微红。原方去连翘、地肤子、车前子，加乌梅、五味子各8 g，黄芪、生白术加量至8 g，继予14 剂，服法同前。后随访1 年，未有复发。

按语：本例患儿突然出现双眼内作痒，胞睑内有淡红色颗粒。胞睑属脾，白睛属肺，本病病机为脾肺湿热邪毒内蕴，复感风邪，风湿热毒上壅于目，症见双眼作痒，伴白色粘丝状分泌物、流泪，大便偏干，小便色黄，舌淡红，苔薄黄腻，脉濡数。结合《审视瑶函》论小儿目病学术思想，以风、湿、热、毒论治本案例，与小儿目病“胎毒”致病的思想一致。采用清热除湿，祛风解毒法，自拟清热除湿解毒汤治之。方中黄芩清热燥湿，泻火解毒；秦艽、地肤子清皮肤腠理之湿；车前子利小便而清湿热，兼能清肺明目；连翘、蒲公英疏散风热，清热解毒；白蒺藜、荆芥、防风祛风明目；黄芪、生白术补气健脾；生甘草清热解毒，调和诸药。纵观全方，病因病机分析以《审视瑶函》“胎毒”致病为基础，用药选择亦遵循其扶正祛邪原则，方中除了清热、除湿、解毒、祛风之品，又加用黄芪、生白术补气健脾以扶助正气。诸药相合，共奏清热除湿祛风解毒之功，兼防正虚邪恋之弊。复诊时眼痒、眼红减轻，分泌物、流泪减少，说明湿热毒邪已减。因此，在原方的基础上，稍减清热除湿之品，加乌梅、五味子养阴生津，增加黄芪、生白术药量益气补中，防止邪气留恋，耗伤气阴。

5 小结

中医学[14]整体观念认为，局部是整体的反映，眼睛的状态亦是全身脏腑功能的体现。在临床诊疗中，应结合小儿特殊的生理病理特点，对眼病的病因病机、辨病辨证、治法方药做出全面细致的剖析判断。《审视瑶函》治疗小儿眼病以解毒、补中为主，并基于五轮学说分析其病机。小儿脏腑娇嫩，脾胃较弱，对药物的耐受度较差，故用药时切忌太过攻伐而耗伤正气；必须时时顾护脾胃，不可过用苦寒或滋腻之品；同时应重视煎服方法的选择，以提高临床疗效。因此，在小儿眼病的临床实践中，应提高用药安全意识，准确把握儿童眼病的具体情况，做到中病即止，攻不伤正，补不留邪。针对特殊阶段儿童的生理特点，辨证施治，并选择适宜的药物与方法，保障用药健康。