破瘀醒神汤联合张力平衡针法对脑梗死偏瘫患者肌力、肢体功能及生活自理能力的影响

马晓丽，张思雨，刘清伟

许昌中医院康复科，河南 许昌 461000

脑梗死具有高致残率，患者治疗后可遗留不同程度的功能障碍，导致患者独立生活能力下降，其中又以偏瘫最为常见[1]。ICS 归属于中医学中风范畴，认为阴阳失衡，正气亏虚是中风发病的基础，风邪侵袭致气血逆乱为诱因。承淡安教授认为中风病位虽然在脑，但根据“内气外风”理论，皆因腠理不实导致风邪循经络上行，因此患者除猝然昏厥等脑部表现外，还容易发生半身不遂[2]。《景岳全书》中提出“凡阴虚血少之辈，不能营养筋脉，以致搐挛僵仆者”，可见中风患者久病卧床，肝肾阴虚，可致气血不足，筋脉失养，进而引起或加重偏瘫症状。本研究采用破瘀醒神汤联合张力平衡针法治疗脑梗死偏瘫患者，观察其对患者肌力、肢体功能及生活自理能力的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]的标准。患者起病急，表现为局灶性神经功能缺损，持续时间超过数小时，伴有单侧肢体瘫痪，CT、MRI 等影像学检查发现脑梗死病灶，同时排除脑出血等其他病变。

1.2 辨证标准符合《中风病辨证诊断标准（试行）》[4]风痰闭阻证的辨证标准。主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：头晕目眩，痰多且黏；舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；年龄30～80 岁；病程2 周～6 个月；脑梗死首次发病；患者生命体征稳定且意识清醒；患侧Ashworth 肌张力1～3 级；患者和家属了解本研究详细内容并签署知情同意书。

1.4 排除标准合并颅内感染、肿瘤或其他脑部疾病；伴颅脑创伤病史；合并神经系统退行性病变；合并出血性转化、肺炎或深静脉血栓等严重并发症；合并严重肝、肾功能不全；合并脊椎病变或患侧肢体功能障碍；无法耐受中药或针灸治疗；临床资料不全或失访患者。

1.5 一般资料对2019 年4 月—2022 年4 月许昌中医院收治的94 例脑梗死偏瘫患者进行前瞻性研究，根据入院顺序编号采用随机数字表法均分为观察组与对照组各47 例。观察组男26 例，女21 例；年龄41～78 岁，平均（59.13±10.29）岁；病程3～17 周，平均（8.35±2.49）周；病灶数量为单发38 例，多发9 例；CT 或MRI 显示病灶位置分别为皮质16 例、脑干12 例、丘脑9 例、小脑4 例及其他6 例；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分11～20 分，平均（14.76±1.52）分；Brunnstrom 分期包括Ⅱ期14 例、Ⅲ期19 例、Ⅳ期10 例和Ⅴ期4 例；合并吸烟史18 例，饮酒史14 例。对照组男23 例，女24 例；年龄42～76 岁，平均（57.83±10.42）岁；病程2～18 周，平均（8.71±2.16）周；病灶数量为单发42 例，多发5 例；CT 显示病灶位置分别为皮质12 例、脑干11 例、丘脑11 例、小脑6 例和其他7 例；NIHSS 评分11～20 分，平均（14.76±1.52）分；Brunnstrom 分期包括Ⅱ期10 例、Ⅲ期23 例、Ⅳ期8 例和Ⅴ期6 例；合并吸烟史21 例，饮酒史15 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2 组均根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]相关内容给予降压降糖、改善血液循环和神经保护等基础治疗，同时监测生命体征，预防感染、深静脉血栓形成或压疮等并发症，指导患者开展康复训练。

2.1 对照组采用张力平衡针法治疗。具体方法如下：上肢取极泉、尺泽和大陵穴，下肢取血海、梁丘和照海穴，穴位皮肤采用酒精棉球消毒后，采用0.32 mm×40 mm 毫针快速直刺进针，得气后以60 次/min 频率行柔和均匀的捻转手法，捻转角度（90±10）°，时间为1 min，强度以未出现肌肉抽动为宜，然后轻慢出针；上肢取肩髃、天井和阳池穴，下肢取髀关、曲泉、解溪和申脉等穴，轻柔快速进针，得气后以频率60 次/min 行较强的提插捻转手法1 min，提插幅度（1.0±0.5）cm，捻转角度（180±10）°。共治疗30 d。

2.2 观察组在对照组基础上加用破瘀醒神汤治疗。处方：钩藤、川芎、赤芍、石菖蒲、豨莶草各15 g，酒大黄、蒲黄、地龙各10 g，桃仁、红花各12 g，桑枝20 g，土鳖虫5 g。气虚者加黄芪、党参各10 g，湿重者加泽泻、薏苡仁各10 g，腑实者加厚朴、芒硝各10 g。每天1 剂，水煎取汁200 mL，分早晚2 次温服。共治疗30 d。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。治疗30 d 后根据症状改善程度评价2 组临床疗效。②中医证候积分。治疗前后根据2 组风痰闭阻证半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、感觉减退或消失、头晕目眩、痰多且黏的症状严重程度，按照无、轻、中、重分别计0、2、4、6 分，总分0～36 分[5]。③Lovett 肌力评分。无肌肉收缩为0 级；存在轻微收缩但无法引起关节运动为1 级；可在减重状态下完成全范围关节运动为2 级；可抗重力运动为3 级；可抵抗重力和部分阻力为4 级；可抵抗重力和任意阻力为5 级。将0～5 级分别计0～5 分[6]。④改良Ashworth肌张力评分。无肌张力为0 级；肌张力轻度增加，关节被动屈曲时在活动范围末段突然卡住为1 级；肌张力轻度增加，关节被动屈曲时在活动范围50%处卡住为2 级；肌张力明显增加，关节屈曲活动受阻，但可被动活动为3 级；关节被动活动困难为4 级；关节呈僵直状态，无法被动活动为5 级。将0～5 级分别计0～5 分[7]。⑤Fugl-Meyer 量表评分。上肢共33 个项目，下肢17 个项目，每项无法完成计0 分，部分完成计1 分，充分完成计2 分；总分0～100 分，得分越高说明肢体功能恢复越好[8]。⑥改良Barthel 指数（MBI）评分。共包括10 项内容，其中修饰和洗澡依赖分别计0 分，自理计5 分；大、小便失禁计0 分，偶尔失禁计5 分，无失禁计10 分；吃饭、如厕、穿衣和上楼梯依赖计0 分，需部分帮助计5 分，自理计10 分；转移和活动完全依赖计0 分，需大量帮助计5 分，需少量帮助计10 分，自理计15 分；总分0～100 分，得分越高表示独立生活能力越强[9]。⑦表面肌电图（sEMG）。采用全功能肌电图仪于静息状态测量胫前肌肌电值，测试电极近端置于患侧足三里对应的位置，远端电极置于胫前肌远端，嘱患者保持自然放松状态，待sEMG 信号回归基线时将患足保持最大背伸角度10 s，然后放松30 s，重复测量3 次，采用Keypoint Classic 软件计算平均肌电值（aEMG）、积分肌电值（iEMG）以及峰值。⑧神经生长因子（BDNF）和γ-氨基丁酸（GABA）表达水平。采集2 组治疗前后空腹外周静脉血3 mL 并以3 500×g离心10 min，取上清备用，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测BDNF、GABA，试剂盒购自晶美生物工程有限公司。⑨不良反应。

3.2 统计学方法采用SPSS25.0 统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，2 组间比较采用成组样本t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验；2 组等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准根据《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[5]拟定。临床治愈：治疗后患者症状和体征基本消失，中医证候积分总分＜6 分或中医证候积分减少≥81%，日常生活能力恢复正常；显效：患者日常生活可基本自理，症状明显改善，且56%≤中医证候积分减少＜81%；有效：患者偏瘫症状缓解，36%≤中医证候积分减少＜56%，能扶杖独立行走；无效：中医证候积分减少＜36%，或症状加重或死亡。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，观察组治疗总有效率87.23%，高于对照组68.09%（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表2。治疗前，2 组半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、感觉减退或消失、头晕目眩、痰多且黏中医证候积分及总积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组以上各中医证候积分及总积分均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数47 47 47 47半身不遂2.73±0.86 1.26±0.42①②2.67±0.84 1.58±0.80①口舌歪斜2.19±0.68 1.05±0.34①②2.31±0.73 1.20±0.39①言语謇涩或不语1.96±0.64 0.97±0.28①②1.89±0.62 1.15±0.36①感觉减退或消失2.87±0.90 1.24±0.36①②2.95±0.89 1.48±0.47①头晕目眩3.04±0.98 1.75±0.59①②2.96±0.91 2.03±0.64①痰多且黏2.38±0.65 0.92±0.31①②2.47±0.62 1.09±0.34①总积分15.29±3.64 7.15±1.39①②15.42±3.52 8.56±1.76①

4.4 2 组治疗前后Lovett 肌力、Ashworth 肌张力、Fugl-Meyer 量表及MBI 评分比较见表3。治疗前，2 组Lovett 肌力、Ashworth 肌张力、Fugl-Meyer量表和MBI 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组Ashworth 肌张力评分降低（P＜0.05），Lovett 肌力、Fugl- Meyer 量表和MBI 评分均升高（P＜0.05），且观察组Ashworth 肌张力评分低于对照组（P＜0.05），Lovett 肌力、Fugl-Meyer 量表和MBI 评分均高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后Lovett 肌力、Ashworth 肌张力、Fugl-Meyer 量表及MBI 评分比较（±s）分

表3 2 组治疗前后Lovett 肌力、Ashworth 肌张力、Fugl-Meyer 量表及MBI 评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数47 47 47 47 Lovett 肌力评分2.95±0.86 4.12±0.73①②3.06±0.91 3.79±0.82①Ashworth 肌张力评分2.61±0.78 1.54±0.46①②2.49±0.83 1.85±0.57①Fugl-Meyer 量表评分25.93±6.82 54.17±9.34①②26.45±7.26 47.08±8.63①MBI 评分32.95±5.38 68.72±7.49①②34.16±5.84 61.23±6.57①

4.5 2 组治疗前后aEMG、iEMG 及峰值比较见表4。治疗前，2 组aEMG、iEMG 和峰值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组aEMG、iEMG 和峰值均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后aEMG、iEMG 及峰值比较（±s）

表4 2 组治疗前后aEMG、iEMG 及峰值比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数47 47 47 47 aEMG（μV）29.81±5.49 53.76±8.34①②30.25±6.17 48.32±7.08①iEMG（μV·s）84.25±13.67 97.43±15.08①②82.96±12.85 91.54±14.39①峰值（μV）41.58±7.62 62.39±8.45①②40.83±7.24 54.76±7.91①

4.6 2 组治疗前后血清BDNF、GABA 水平比较见表5。治疗前，2 组血清BDNF、GABA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组血清BDNF、GABA 水平均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表5 2 组治疗前后血清BDNF、GABA 水平比较（±s）

表5 2 组治疗前后血清BDNF、GABA 水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数47 47 47 47 BDNF（μg/L）18.05±4.17 29.34±6.48①②17.26±4.52 24.83±5.61①GABA（μmol/L）4.98±1.06 8.73±2.14①②5.39±1.25 8.02±1.87①

5 讨论

《素问·长刺节论》中亦曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行。”结合偏瘫患者临床症状，在中医理论中中风后恢复期应属于痉证范畴。脑为髓海，经脉会集之地，脑有所损，阴阳失调，元神受损，经络循行受阻而气血失调，肝主筋藏血，故肝魂失统而筋肉失养，引发痉挛，是以调和阴阳、养筋补血为治则。传统针法专注“阳主动”而强调提升肌力，结合偏瘫恢复期肌张力的变化过程可知，“独取阳明”反而忽视肌张力的改变。因此娄必丹等[10]根据Brunnstrom 分期理论提出张力平衡针法，该法结合中医阴阳整体观、脏腑经络学说及现代康复理论基础，以阴阳两经之有效穴位施治。所选上肢屈肌侧穴位极泉、尺泽和大陵，分别为少阴心经、太阴肺经和厥阴心包经穴位，可合营通络，行气止痛，同时取下肢伸肌侧穴位血海、梁丘和照海，分别为太阴脾经、阳明胃经以及少阴肾经穴位，可通经利结，活血化瘀。本研究采用弱化手法进行针刺，可拮抗上肢屈肌和下肢伸肌。另外上肢伸肌穴位肩髃属手阳明肠经，天井和阳池属手少阳三焦经穴位，可疏经利节，祛风通络；下肢屈肌穴位髀关和解溪属足阳明胃经，曲泉为肝经合穴，申脉为足太阳膀胱经穴位，具有健脾除湿、益气补血、舒筋活络等功效，本研究施以强化手法，以增强上肢伸肌和下肢屈肌功能，促进各肌群张力恢复平衡，改善肢体运动功能和独立生活能力。

中医理论认为中风基本病机为阴阳失衡，气虚血瘀，风痰闭阻，湿浊内蕴，并可随着证候和疾病所处阶段不同而变化，恢复期患者主要为阴虚和气虚，因此治疗基本原则为益气活血，祛瘀通络，同时兼顾祛风解痉，散热燥湿。根据辨证论治原则，本研究采用破瘀醒神汤对风痰闭阻型脑梗死偏瘫患者进行治疗。方中川芎行气活血、祛风止痛，赤芍清热解毒、凉血活血、散瘀止痛，2 药配伍可奏祛风湿、行气血、通经络之功，合为本方君药。钩藤熄风定惊，石菖蒲散风活血、开窍醒神、理气燥湿，蒲黄燥湿利水、散瘀止痛，酒大黄泻热解毒、行瘀通经、清热燥湿，地龙清热熄风、通经活络，合为臣药。佐以桃仁、红花活血祛瘀、通络止痛，桑枝、豨莶草祛风湿、利关节，土鳖虫破血瘀；诸药配伍不仅可行气活血，熄风通络，开窍醒神，同时还有续筋接骨之功。本研究结果显示，治疗后2 组各项中医证候积分、Ashworth 肌张力评分均降低，且观察组低于对照组，Lovett 肌力、Fugl-Meyer 量表和MBI 评分均升高，且观察组高于对照组，表明破瘀醒神汤治疗风痰闭阻型脑梗死偏瘫有利于减轻患者症状，改善偏瘫肢体肌力和肌张力，提升患者肢体运动功能和独立生活能力。

sEMG 技术是评估神经肌肉功能的客观指标，脑梗死患者由于神经细胞损伤或死亡，下行的皮质-脊髓信号传导障碍，导致肢体主动肌和拮抗肌协调性异常，从而出现运动功能障碍[11]。研究表明脑梗死患者康复过程中，偏瘫肢体做屈伸运动时，主动肌和拮抗肌协同性提升，且可通过sEMG 技术观察相关指标变化[12]。本研究结果显示，治疗后2 组aEMG、iEMG 和峰值明显升高，且观察组高于对照组，表明脑梗死偏瘫患者治疗后参与肢体运动的肌肉细胞数目增多，导致肌电信号强度增大，提示破瘀醒神汤有利于减轻脑部缺血性损伤并改善微循环，促进神经功能恢复，提升中枢神经系统对偏瘫侧肢体调控能力，故而治疗效果获得明显提升。BDNF 是在脑中合成的碱性蛋白，可防止神经细胞损伤，促进神经细胞再生并增加神经突触，同时还有利于促进抑制性神经递质GABA 表达，因此对促进神经功能恢复和缓解肢体痉挛具有积极作用[13-15]。现代药理学研究发现，川芎、钩藤、石菖蒲、桃仁和地龙等多种药材有效成分对神经功能具有保护作用[16-20]。本研究结果显示，观察组治疗后血清BDNF、GABA 表达水平均高于对照组，表明破瘀醒神汤治疗风痰闭阻型脑梗死偏瘫有利于促进脑组织中BDNF、GABA 表达，可促进神经功能恢复，对患者康复具有积极作用。

综上所述，破瘀醒神汤联合张力平衡针法治疗脑梗死偏瘫具有良好效果，有利于促进患者症状缓解和神经功能恢复，增强肌力并抑制肌张力，改善肢体运动功能，提升患者独立生活能力。