超觉静坐训练对居家心脏康复作用的研究进展

江思忆,钟清玲,余 忆,鄢鸿雁

(南昌大学a.护理学院; b.第一附属医院心内科,南昌 330006)

中国心血管病(CVD)患病人数达3.3亿,每5例死亡者中有2例死于CVD,居我国城乡居民死因首位[1]。我国CVD负担日益沉重,且在近10年尤为明显,成为全球“CVD负担”最重的国家[2]。心脏康复(CR)可显著减少CVD患者病死率、再入院率及不良事件,是现代防治CVD领域的重要组成部分。2018年全球约55%国家开展CR项目,但参与率、转诊率及完成率均不甚理想[3]。我国开展心脏康复中心数为13.2家/1亿人口,仅少数患者符合门诊条件,远远低于欧美水平[4]。《基于家庭的心脏康复科学声明》[5]推荐低中危患者进行居家心脏康复(HBCR),其良好的安全性及有效性已被证实。标准HBCR是基于医学整体评估贯穿全程,以家庭为基础,通过运动、营养、睡眠、心理及危险因素五大核心处方对CVD患者全生命过程护理的综合医疗管理。其中心理康复研究稍显薄弱,尚处于起步阶段。超觉静坐训练(TM)作为一种压力管理策略,考虑方便经济、依从性高等优势,实现价-效医学并联合远程医疗,用于运动和心理处方评估、实施、监督及反馈等环节标准化、智能化及个性化,较多运用于国外CR/HBCR,在控制CVD危险因素、改善心脏结构功能及临床结局等方面对HBCR作用(尤其全球新冠疫情期间)不容忽视[6-7]。目前,国内研究压力管理技术多集中于生物反馈、正念及认知行为治疗等研究,对TM训练的关注度过少。文章就国内外TM训练对HBCR的作用进行综述,以期为其临床应用提供依据。

1 概述

1.1 TM训练

20世纪50年代,TM训练源于印度古吠陀传统,由Maharishi Mahesh Yogi首创并引入西方,因简单、自然等优点而备受欢迎。美国心脏协会(AHA)将其定义为“基于默念特音的冥想放松技巧,将注意力内向调控,探究心智领域真实本质达到纯净意识,进入深度宁静状态”[7]。TM训练的HBCR处方包括:1)前期评估。治疗师使用量表或动机性访谈对患者心理进行筛查评估,共同设定康复目标,初期互动增加医患间的信任感,再教学可使患者初识超觉。2)实施。治疗师按“静坐、调息、默念”基本流程,协助患者调整节奏,采用小组或一对一交互,遵循康复训练处方。3)维护阶段主题交流。即通过心脏康复教育、自身评价及反馈、情感支持等,将HBCR融入日常生活中。4)监督与反馈。建议每两周采用面对面或远程监测手段,如家访、网页访问、电话、随访管理系统等智能管理,巩固效果[8-15]。

1.2 TM训练对HBCR的优势

我国HBCR模式大多为混合式,依据“生命全周期理念”,致力于建设医院-社区-家庭自助式心脏康复服务链,仍处于尝试阶段。当前国内HBCR需求广泛,存在自我管理差、资源紧缺及尚未被医保覆盖等问题导致普及率低[4]。TM训练操作方便安全,低成本,无须引导、观想练习,打破心脏康复时间、年龄、场所、设施及交通等要求限制,患者接受度高,适合老年HBCR群体开展。其次,TM训练涉及CVD危险因素、睡眠及心理康复等HBCR处方管理具有良好效果,有助于健康行为改善。最后,该训练往往联合平台动态评估、监督及反馈实现远程控制的HBCR,促进患者全面康复。所以,TM训练作为减压工具纳入HBCR计划可靠且实用。

2 TM训练干预HBCR的作用机制

2.1 对脑区功能的影响

TM训练可通过大脑活动和神经可塑性过程发挥作用,包括修复、更新或塑造新神经回路和(或)神经元,高度激活默认模式网络(DMN),达到脑功能重组作用[16]。TM训练已被证实能够改变静息态DMN部分脑区活动,激活后扣带回(PCC)、楔前叶、内侧前额叶皮层等区域,并同时减少杏仁核、丘脑网状核、海马等边缘系统活动,尤其是对α脑波的增强,表现于执行注意力、情绪以及认知加工等脑区远端整合[17]。其中感知压力的减少与PCC、楔前叶和左顶上叶之间的功能连接性增加有关,而减少海马旁回等活动,抑制相关兴奋性神经递质释放,巩固γ-氨基丁酸能神经元,参与调控情绪行为,有助于增强压力应变能力,降低CVD风险,对HBCR表现出积极影响[10]。

2.2 对自主神经系统的影响

TM训练抑制交感神经兴奋,调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统,促进血管收缩,减少CVD不良结局,增强HBCR效果。KRITTANAWONG等[7]研究显示TM受试者心率、呼吸减慢、血浆乳酸急剧降低(P<0.05),同时体液调节过程中香草扁桃酸(儿茶酚胺代谢产物)水平下降(P<0.05),抑制血管收缩,减少外周阻力,进而降压。另有研究[18]发现,TM训练还可降低醛固酮、 DHEA-S等激素,其中醛固酮通过减少血容量降压(P<0.05),并参与血管、组织修复等对动脉粥样硬化进程起保护作用;而低水平DHEA-S是CVD重要预测因子[19],TM训练可增加其水平,减少心血管事件风险,预示良好的预后。此外,TM训练通过HPA轴减少皮质醇分泌,有助于管理代谢综合征并减缓糖尿病发展,减低CVD风险[20-21]。

2.3 对免疫功能的影响

TM训练通过调控NF-κB降低炎症过程、增加免疫细胞防御指数及端粒酶活性升高等对HBCR产生积极影响。NF-κB作为重要转录因子调控免疫介导、氧化应激等基因表达,参与促动脉粥样斑块形成、积聚以及破裂的病变过程。WENUGANEN等[22]发现,长期TM训练者涉及30个CVD炎症基因差异表达,调控SOCS3下调抑制NF-κB炎症通路,同时血浆中趋化因子CXCL10显著下降,C反应蛋白减少(P<0.05),抑制动脉斑块形成;SOCS3下调能负反馈调节瘦素信号通路(P<0.05),改善胰岛素抵抗,而作为心肌梗死早期标志物的CXCL10下调,预示冠状动脉狭窄风险降低。相反对照组TAL1表达显著上升,抑制hTERT启动因子导致端粒酶活性降低、长度缩短(P<0.05)。DURAIMANI等[23]发现,干预16周后高血压患者端粒酶基因(hTR、hTERT)表达显著增加(P<0.05),其活性提高与延缓细胞衰老、凋亡密切相关,但长度无显著变化,这与其结构对短期干预不敏感有关。另外,TM组血浆CD3+、CD4+、CD8+、B淋巴细胞及NK细胞均显著增多(P<0.05)[24],提示TM训练能增加机体免疫细胞数量,对HBCR患者表现出更高的防御效应。

3 TM训练对HBCR的效果

3.1 TM训练对CVD危险因素管理的作用

目前,CVD危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、饮酒、糖代谢异常、代谢综合征及心理困扰等[25]。因此,控制CVD危险因素是HBCR的首要任务。

3.1.1 对血压的管理

TM训练通过调控氧化应激,延缓动脉粥样硬化,改善外周血管内皮功能,达到降压的目的。AHA指南指出TM训练可安全适度降低血压[7],其中收缩压降低5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),卒中、心源性病死率及全因死亡率分别降低14%、9% 、7%[26]。OOI等[15]的Meta分析发现,TM训练可显著降压,预防并改善高血压症状(P<0.05),收缩压/舒张压(SBP/DBP)平均下降4.3/2.3 mmHg。多项研究[27,28]发现,TM训练表现出对高危青少年心血管功能的改善,其中以静息心率、动态血压变异性较明显(P<0.05);但对成年患者而言,接受短期训练的老年人受益更多(P<0.05)。有学者[9]在长期随访监测中也验证TM训练对老年、初始高压患者表现出更佳的积极效果,且舒张压在短期干预中效果更显著(P<0.05)。此外,BAI等[28]表明TM干预后女性SBP下降幅度明显高于男性(P<0.05);而GOLDSTEIN等[29]结果显示,男性SBP/DBP值下降12.7/8.1 mmHg,女性下降10.4/5.9 mmHg,提示男性下降趋势较女性更显著(P<0.05);但在GATHRIGHT等[11]研究中发现未见明显差异(P>0.05)。未来,还需更多探讨TM训练对血压的影响。

3.1.2 对血糖、血脂的管理

代谢综合征是一组高血压、血脂异常、胰岛素抵抗和腹型肥胖等多种代谢异常的临床综合征,显著增加CVD发病风险。PAUL LABRADOR等[20]首次对103例冠心病患者进行为期16周TM随机对照试验,结果显示,TM组降压效果显著,空腹血糖以及胰岛素水平下降(P<0.05),心率变异性上升(P<0.05),反映心脏自主神经活动平衡化,提示TM训练能改善胰岛素抵抗,有效延缓代谢综合征的发生发展。还有研究[21,30]证实,TM训练通过降低机体脂质过氧化物,改善患者血脂水平(P<0.05),因此,TM训练对HBCR患者血糖、血脂管理具有积极影响。

3.1.3 对戒烟、戒酒的管理

成瘾行为是执行控制区域(前额叶)和情绪处理中心(杏仁核)功能受损的结果[31]。TM训练对相关脑区的联合调节作用使由成瘾引起的神经化学失衡正常化,可减少物质持续性渴求。HAAGA等[32]对295名大学生进行TM干预,发现随机分配到TM组男性饮酒率降低,戒烟率有所提高(P<0.05)。GRYCZYNSKI等[13]对60名初次入院治疗的乙醇使用障碍患者进行TM训练,结果显示干预结束后3个月内饮酒率、再入院率显著降低(P<0.05),随访过程中,85%患者仍选择坚持练习,表现出较高依从性。说明该训练可一定程度地减少吸烟、饮酒者的长期物质使用,与BARNES[14]研究结果一致。这提示TM训练作为一种干预策略,在HBCR处方中控制抽烟、饮酒方面有着良好的效应和应用前景。

3.1.4 对心理的管理

临床CVD合并心理困扰较常见,且互为因果,导致自主神经失调和内皮功能障碍[33],增加CVD的风险。欧洲心脏学会将心理康复作为HBCR的关键组成部分[4]。KLIMES DOUGAN等[8]发现,TM组唾液皮质醇水平低,可缓解患者压力和焦虑并促进幸福感(P<0.05)。KIM等[34]的一项系统评价中,证实TM训练能有效缓解负面情绪体验、睡眠障碍及疼痛等问题,改善患者与健康相关的生活质量。长期研究[35]发现,TM训练对初始焦虑水平高的人群(如慢性焦虑症、创伤后应激障碍等)表现出更大效应,其中焦虑水平在干预前2周显著降低(P<0.05),具有1～3年持续效果。BELLEHSEN等[36]对创伤后应激障碍退伍军人进行为期3个月的TM训练,表现出侵入性反刍、回避、负性情感及躯体症状严重程度显著降低,生活质量有所改善(P<0.05)。提示TM训练可作为一种有效心理康复措施应用于HBCR患者中,改善心理问题,提高机体康复效益。

3.2 对心血管结构功能及二级预防结局的作用

国外学者发现TM训练对延缓动脉粥样硬化、左心室肥厚,改善运动耐力等具有良好效果。FIELDS等[37]在12个月的TM干预后发现颈动脉内中膜厚度显著减少(-0.15 nm,P<0.05),其中高风险患者更具显著效果(-0.32 nm)。SCHNEIDER等[9]将85例患者随机分组,干预6个月后TM组左心室质量指数(LVMI)显著降低(-7.55 g·m-2,P<0.05),血压降低(SBP/DBP:-5/-3 mmHg,P<0.05);其中LVMI增加是心室重构早期迹象,可导致左心室肥厚。另外,JAYADEVAPPA等[38]在对慢性心力衰竭患者的研究中发现,TM组6 min步行测试的运动耐力显著改善,生活质量有所提高,再次住院率减少(P<0.05)。这表明TM训练能有效延缓CVD进展,重塑心脏结构和功能,促进HBCR,同时可减少心血管不良事件发生,改善临床结局。SCHNEIDER等[39]纳入201例冠心病患者研究TM训练的长期康复效益,经平均5.4年随访后发现,TM组主要复合终点风险(全因病死率、心肌梗死或卒中)显著降低48%(危险比为0.52,P=0.025),次要复合终点风险(相关病死率、靶血管血运重建、心绞痛复发及再住院率)也有24%的降低,且高依从性患者表现出更高生存率(P<0.05)。AMBAVANE等[12]研究运用动态人口模拟预测模型,校准卒中服务成本来量化验证TM训练对脑卒中趋势的预防潜力,数据显示,即使在依从率不足60%时,未来15年仍可避免近200 000例卒中病例和50 000例相关死亡。这提示,TM训练对CVD二级预防结局的潜力值得期待。

4 展望

4.1 实现全过程监督及反馈,确保TM训练的安全有效

TM训练相较传统运动康复,对基础身体状况和耐受力要求不高,针对稳定期中低风险HBCR患者是一个较为合理的选择,但居家训练如何监督患者,同时保证其安全、有效是亟须解决的关键问题。移动医疗作为HBCR的重要助力,通过远程监督和医学指导提升康复的效果,而国内现多用电话、微信、短信等形式对患者进行随访,仅限血压和心率检测,缺少第三方的专业管理;且存在患者康复意识薄弱、依从性差、多学科团队合作不足等重点问题[4]。因此,将TM训练融入HBCR计划中应制定科学的运动处方,迫切需要更多医生、康复治疗师、护理人员、营养师等跨专业的协作,提供评估筛查平台,建立现代化远程监测HBCR管理系统,实时监护并传输患者数据,完善应急流程及智能反馈随访机制,保证康复质量。

4.2 聚焦居家CVD患者特点,以理论为框架促进HBCR长期参与

现阶段老年CVD患者长期居家康复体验尚未被高度关注。HBCR计划作为长期综合干预项目,理应重视社区及居家环境的熟悉感,聚焦患者普遍衰弱、易疲劳、部分失能、多病共存及社会支持缺乏等特点[40],依托新型技术进行适老化改造,动态关注康复期间心理问题,结合计划行为、益处发现等理论框架,强化激励、个性化及自适应调整等功能,以提高患者的内驱动力。持续优化训练内容,综合评估并针对性干预,充分发挥TM训练降低心血管风险优势,促进患者健康行为的转变,如血压、体重、戒烟、压力及药物依从性管理等,鼓励家庭成员共同参与疾病管理,提高居家康复参与的积极性和依从性。

5 小结

TM训练具有方便经济、适应面广、操作性强等优势,在减少CVD发病率、病死率及不良事件风险、强化CVD危险因素管理等方面具有巨大潜力,可成为老年HBCR人群广泛可行的替代选择之一。未来需进一步验证不同康复阶段、心功能状况下的CVD患者TM训练康复的安全性、有效性,为推进我国HBCR发展提供更多依据。