让糖尿病并发症“脚步”慢下来

受访专家

郭立新

北京医院国家老年医学中心内分泌首席专家，北京大学及北京协和医学院博士研究生导师，博士后指导教师。二级教授、主任医师。享受国务院政府特殊津贴。国家卫生健康委员会慢病咨询专家委员会委员，中华医学会糖尿病学分会候任主任委员，中国医师协会内分泌代谢科分会副会长，北京医学会常务理事，中国健康促进基金会中老年保健专委会副主任委员，中国药品安全合作联盟专家委员会副主任委员，中国研究型医院学会糖尿病专业委员会副主任委员。中华科技奖评审委员，国家自然科学基金评审委员，国家基本药物评审委员，卫生部专科医师培训基地评审委员。主要研究方向为糖尿病血管病变的发病机制及干预、生物节律与糖脂代谢异常、糖尿病共病、老年内分泌代谢疾病。

糖尿病，这个病名听起来并不可怕，但它的影响却是深远的，其潜在的并发症更令人望而生畏。其中，有一种并发症可在短短1—3年便显现。这究竟是何种病症？又会带来怎样的危害？除了常规体检项目，不同病程的糖尿病患者每年还须进行哪些必要的检查？糖尿病患者筛查并发症最全面的方法是什么？北京医院国家老年医学中心内分泌首席专家郭立新主任给出了详细解答。

警惕糖尿病多种并发症

糖尿病的并发症有很多种，涉及的生命支持系统也很广泛，包括心血管系统、泌尿系统、神经系统、循环系统等。糖尿病并发症如同一双隐形的手，悄悄拽着我们远离健康，让我们的生活充满了困扰和痛苦。这场疾病也像一场无声的战争，让我们必须做好长期应战的准备。对于糖尿病患者来说，管理好血糖，防止并发症的发生，是必须面对的重要任务。

不同糖尿病并发症的发病概率也不尽相同：患病5年后并发症的发生率为30%—40%，10年为60%—70%，20年则高达90%。许多糖尿病早期并发症可能在病程的早期并不明显，或者说在糖尿病前期、患者未出现明显症状之前就已经出现，随着糖尿病病程的进展，将增加糖尿病晚期出现其他并发症的风险。1—3年、5年、10年的病程，对于糖尿病患者来说可能都是个坎。病程10年的糖尿病患者可能出现大血管病变，比如冠心病、脑卒中、下肢血管闭塞、下肢溃疡或严重感染等。5年左右病程的患者可能出现微血管病变，比如糖尿病肾病，可导致蛋白尿、肾功能下降；又如糖尿病视网膜病变，可能导致视力模糊、视野缺失甚至失明。糖尿病早期甚至前期，最容易发生的并发症其实是糖尿病神经病变，这种病变最初不会有明显的症状，但会逐渐导致手脚麻木、局部疼痛，甚至引起胃瘫等消化系统难题，还会导致无痛心肌梗死。

糖尿病最早的并发症：糖尿病神经病变

糖尿病的神经病变在其诸多并发症中具有较高的发病率，并且出现时间较早，它的发生与糖尿病控制不良、病程长、高血糖等因素密切相关。糖尿病神经病变导致的无痛心肌梗死症状一般为胸闷、胸痛、濒死感、呼吸困难，但有些糖尿病患者可能没有症状或只有轻微的症状，这是非常危险的情况，心肌梗死可能会在毫无征兆的情况下突然发生，甚至骤然死亡。

（一）自主神经病变的症状

1.自主神经病变早期症状

手脚发麻、发汗异常、感觉迟钝等症状，可能是自主神经病变的早期症状。

（1）手麻脚麻：自主神经病变的症状有手麻脚麻，呈对称样，沉重的感觉从远端开始向近端减轻，越远端越重；走路像踩棉花。

（2）发汗异常：正常人发汗部位常为前胸后背，而糖尿病患者会出现发汗异常，如半边身子出汗、半边不出汗，或上下半边出汗不统一。

（3）感觉迟钝：包括对温度、疼痛等感知异常。

2.自主神经病变后期症状

糖尿病神经病变包括会导致患者發生无痛性心肌梗死的自主神经病变。自主神经包括交感神经系统和副交感神经系统两部分，他们两个“此消彼长”，维持内脏的功能。

（1）交感神经：交感神经兴奋的时候，人体会感觉精力旺盛、心跳加快、血压升高；当交感神经受损时，就会出现心率异常。

（2）副交感神经：副交感神经兴奋的时候，心跳变慢、血压降低，人会进入昏昏欲睡的状态；副交感神经受损时，则会出现心跳加快的症状。郭主任提醒，年龄在60—65岁，心率应在75次/分以下，心率超过100次/分，则心率过快。

（二）自主神经病变的两大信号

郭主任介绍，若出现以下两个信号，就提示已经有自主神经病变。

1.信号一：心跳快

当心动过速，泵血减少，导致回流减少，总体的心脏功能就会下降，对血压也有坏的影响。

2.信号二：特殊的低血压

（1）餐后低血压：糖尿病自主神经病变可导致餐后低血压，即餐后75—90分钟，收缩压较餐前下降超过20毫米汞柱。日常可在进餐前和餐后75分钟时各测一次血压，数值相减看是否大于20毫米汞柱，若超过则为餐后低血压。若餐后出现困倦明显、头晕眼花等症，或糖尿病病程时间较长、有明显视神经病变者，则一定要关注餐后是否有低血压的发生可能！

郭主任提醒，注意以下3点，可有效避免餐后特殊的低血压：①适当减少碳水化合物的摄入；②进餐不宜过饱；③房间温度不宜过高。

（2）直立性低血压：有自主神经病变的患者还应关注直立性低血压。先测卧位血压，转成立位3分钟内再测，如果收缩压下降超过20毫米汞柱，或舒张压下降超过10毫米汞柱，就可能有直立性低血压情况的出现。郭主任提醒，糖尿病患者要避免爆发性的运动和大剂量运动，并不是所有患者都适合高强度或对抗性运动。

（三）糖尿病神经病变的筛查方法

1.糖尿病周围神经病变的自测方法

如何在家轻松识别糖尿病神经病变的蛛丝马迹呢？郭主任教给我们一套在家就能自己测试是否有糖尿病周围神经病变的方法。

用10克尼龙丝（医疗器械店可以买到）弯曲45度轻戳皮肤，测试皮肤是否有针刺的感觉。如果有感觉，证明没有神经病变或早期神经病变，但如果完全或大部分没有感觉，则说明有外周神经病变。

郭主任介绍，对于自测下来可能已有轻微糖尿病神经病变的患者，日常可补充一种营养神经的特殊维生素——甲基化B12。甲基化B12是维生素B12的一种衍生物，是一种加强版维生素B12。与普通维生素B12不同的是，它具有更高的生物利用度和更好的吸收效果，还有一些研究表明，它对糖尿病患者的神经病变和心血管疾病有一定的保护作用。这些研究发现，甲基化B12可以促进神经细胞的生长和修复，改善神经传导速度，从而减轻糖尿病引起的神经病变症状。此外，甲基化B12还可以降低血液中的同型半胱氨酸水平，从而减少心血管疾病的风险。日常生活中，富含此类维生素的食物有牛肉、猪肉、鸡肉、鱼类、蛋、牛奶，患者可适当加大摄入量。

2.糖尿病周围神经病变的筛查方法

对于糖尿病患者来说，每年除了常规体检项目，还有一些必要的检查，可帮助糖尿病患者尽早发现并预防糖尿病并发症。

晚期糖尿病并发症：终末期肾病

还有一种糖尿病并发症的进展速度让人猝不及防，且晚期会使肾脏功能严重受损，导致人体无法维持正常生命活动所需的基本生理功能，需要进行透析或肾移植治疗，这种令人闻风丧胆的糖尿病并发症就是糖尿病肾病。

（一）终末期肾病的主要病因

糖尿病肾病进展至终末期肾病的速度，约是其他肾脏病变的14倍，最短可在1年内达到尿毒症阶段，可谓是导致终末期肾病的最主要病因之一。郭主任介绍，长期高血糖会导致损伤肾脏，最易受损的是肾小球的滤过功能。正常肾脏中有100万个肾小球，正常运作的肾小球会把人体不需要的物质滤出，留下有用的物质，而受损的肾小球则会把人体需要的物质也滤出。因此，肾小球的滤过功能异常可引起蛋白尿、肾小球硬化等病变，进一步损伤肾脏功能，使微量蛋白尿演变成大量蛋白尿，可能出现大量泡沫尿、乏力、水肿等症状，久而久之陷入恶性循环的情况，逐渐发展为严重肾功能不全，直至终末期肾病，严重者可能需要进行透析或肾移植治疗。另外，糖尿病患者往往伴有高血压，高血压同样会加重肾脏损伤，加速糖尿病肾病的进展。

（二）损伤肾脏的几种血糖异常情况

都说控制并发症要从源头上入手，因此血糖的控制就变得十分重要，但是您知道血糖过山车式波动、短时期突然增高、慢性增高并持续时间长，到底哪种血糖改变对肾的损伤更大吗？

1.血糖波动：血糖波动过大会影响肾脏的正常代谢和排泄功能，增加肾脏负担，加速肾脏损伤的进程。糖尿病患者可以通过检测糖化血红蛋白来跟踪自己的血糖波动情况，此项检测可反映8—12个月内的血糖变化。

2.短时期增高：过山车式的血糖波动对肾脏影响较大。

3.高血糖持续时间长：长期高血糖会导致肾小球滤过膜的损伤，使肾脏失去正常的滤过功能，从而引起蛋白尿、肾小球硬化等病变。此外，高血糖还会引起肾小管上皮细胞的损伤和坏死，导致肾小管功能障碍，如尿液酸化障碍、尿酸排泄减少等。

4.低血糖：低血糖也会影响肾脏的功能。当血糖过低时，肾脏会释放肾上腺素等激素来提高血糖水平，但如果这种反应过于强烈或持续时间过长，就会导致肾小球滤过率下降、肾小管功能受损等问题。

此外，低血糖对心血管、中枢系统的损害也较大。因此，对糖尿病患者来说，保持稳定的血糖水平非常重要，可以有效预防和延缓糖尿病肾病的发生和发展。关于血糖控制的要求，郭主任建议，我们更应该强调糖化血红蛋白达标和血糖平稳：2型糖尿病患者血糖70%时间应控制在3.9—10毫摩/升，糖化血红蛋白则应小于7%。

（三）糖尿病肾病的干预关键期

郭主任表示，之前很长时间医学界在控制糖尿病肾病的进一步发展这个问题上并无良策，而现在终于有方法帮助糖尿病患者在糖尿病肾病进展过程中慢下来，让肾脏衰竭再晚一点出现。郭主任强调，要想糖尿病肾病在发展的进程慢下来，抓住时机很重要，过了某些阶段，想喊停已经心有余而力不足。而糖尿病肾病第三期正是最容易发现，也是最具逆转可能的，是干预的最佳时期！

1.糖尿病肾病的独有症状

在糖尿病肾病第三期，中老年人經常出现乏力、食欲下降、小腿抽筋、皮肤瘙痒等不适，并且会伴有一些糖尿病肾病独有的特点。

（1）皮肤瘙痒

冬季干燥，皮肤难免干燥、瘙痒，糖尿病患者如果经常出现皮肤瘙痒症，要警惕有糖尿病肾病可能。因为大多数糖尿病患者的皮肤瘙痒表现，都与血糖控制不佳有关，这种瘙痒往往还会伴有食欲下降、水肿等其他表现。

（2）小腿抽筋、泡沫尿

糖尿病肾病中后期可出现小腿抽筋，也会因为肾小球滤过功能的损伤从而出现蛋白尿，也就是大家俗称的“泡沫尿”。

（3）水肿

糖尿病患者如果出现肢体局部的水肿，也多与糖尿病肾病有关。糖尿病肾病的水肿多出现在眼睑以及双下肢，有双下肢水肿、凹陷性水肿和持续性水肿三大特点，即两条腿都出现水肿，按压会出现凹陷，且不是一过性的。其中静脉回流障碍导致的水肿大多在早晨症状最轻，白天水肿会逐渐加重，到夜晚水肿程度达到高峰。

2.做好3个“早”，让肾“少受伤”

出现原因不明的水肿，第一时间应该排查心肾功能。心肾功能异常可以导致体内水分代谢紊乱，引起水肿。常见的心肾功能异常包括心力衰竭、肾炎、肾病综合征等。郭主任建议，糖尿病患者应该做好3个“早”，或可让肾“少受伤”。

（1）早筛查

早筛查可以帮助人们及时发现潜在的健康问题，糖尿病患者可养成定期筛查的好习惯，通过定期筛查，及早发现是否存在糖尿病肾病的风险因素，亦可在糖尿病肾病早期症状不明显的时候发现，以便及时采取相应的预防或治疗措施，避免糖尿病肾病进展至不可收拾的阶段。

（2）早测尿常规

尿常规要检查尿微量白蛋白和尿肌酐，正常数值为二者相加小于30，糖尿病肾病数值则为30—300。

郭主任建议，确诊2型糖尿病后，立即筛查微量白蛋白、血肌酐，1型糖尿病患者則应该在确诊5年后进行微量白蛋白、血肌酐的检测，这样有助于糖尿病肾病的早期发现。

（3）早用指南推荐的一线药物

过去几十年，我们常采取优质低蛋白饮食让患者减少蛋白的摄入以减少肾脏的高灌注高滤过，或是采取控制血压的同时在一定程度上保护肾脏的药物，但作用有限。郭主任向我们介绍了最新研究：一种不仅能降糖，还能保护肾脏功能的新药。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGL T2i）：近些年，以达格列净为代表的SGL T2i等药物被广泛应用，其具有独立于降糖之外的心肾保护作用，能改善多重危险因素、逆转蛋白尿、延缓肾病进展，是指南推荐糖尿病合并心肾疾病或心肾风险的一线用药。

选择性非甾体类醛固酮受体拮抗药（MRA）：这类药物可以减少肾脏的纤维化，有一定的抑制肾脏炎症作用，所以这类药在糖尿病和糖尿病肾病合并一定程度心功能不全的治疗方面都发挥着很好的作用。

郭主任建议，我们首先要了解自己的肾脏情况，从一开始就关注肾脏和各种并发症，不仅仅是关注降血糖，还在降血糖的同时实现重要器官的保护和临床获益，健康地延长寿命！

（编辑    王    幸）