艾司氯胺酮复合骶管麻醉在小儿包皮环切术中的应用分析

张登程

(福建省尤溪县总医院,福建 三明 365100)

儿童包皮过长不仅会影响生殖系统发育,还会造成局部粘连和感染[1-2]。包皮环切手术操作简单,手术时间短,但有一定的创伤。目前主要的麻醉方法是局部麻醉、神经阻滞或者复合全身麻醉[3]。局部麻醉或神经阻滞因手术的牵拉或者患儿情绪抵抗,易造成疼痛或损伤,影响手术操作及也给患儿带来一定的心理影响。因此在小儿包皮环切手术中适当的镇静镇痛尤为重要。近年来丙泊酚、右美托咪定等均被证明在小儿包皮环切手术中安全有效[4-5],但是使用艾司氯胺酮相关报道不多[6-7]。本研究对比我院小儿包皮环切手术中使用艾司氯胺酮与丙泊酚复合骶管麻醉的镇静、镇痛方案,评估该麻醉方案安全性和有效性,为今后小儿包皮环切手术中使用艾司氯胺酮镇静镇痛提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

根据前期试验和统计数据设计,以及研究过程中可能出现的退出率,我们计算得出研究对象总数需要60人。选择2021年1月至2023年1月在我院行包皮环切手术患儿60例纳入本次研究。纳入标准:(1)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;(2)拟行包皮环切手术。排除标准:(1)患儿及家属拒绝参与本项研究的;(2)ASA大于Ⅱ级;(3)年龄<10岁;(4)药物过敏史(艾司氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、罗哌卡因);(5)有慢性疾病(如心、肝、肾功能不全)或其他严重系统疾病;(6)镇静药或麻醉精神药品滥用史。符合纳入标准的患儿使用电脑随机分配表分两组,C组(对照组,n=30)和E组(艾司氯胺酮组,n=30)。所有入选患儿均完善相关检查,术前告知家长及患儿配合事项。患儿的术前一般情况见表1。

表1 患儿的术前一般情况

1.2 方法

1.2.1 艾司氯胺酮组(E组)

患儿术前常规禁食6小时,禁饮2小时,备麻醉机、抢救药品、插管工具,入室后予无创血压、心电、外周血氧饱和度、体温监测,开放外周静脉,予5%的葡萄糖溶液静脉滴注,麻醉机面罩给氧 3 L/min,予艾司氯胺酮1mg/kg静脉推注,盐酸乙奎醚0.02 mg/kg肌肉注射,待患儿进入镇静状态后,将患儿置于侧卧位,屈髋抱膝盖,予0.8%利多卡因+0.2罗哌卡因1mL/kg骶管注射,而后予丙泊酚100 μg/kg/min持续泵注。

1.2.2 对照组(C组)

术前准备同E组,C组丙泊酚2mg/kg静脉推注,盐酸乙奎醚0.02 mg/kg肌肉注射,待患儿进入镇静状态后,将患儿置于侧卧位,屈髋抱膝盖,予0.8%利多卡因+0.2罗哌卡因1mL/kg骶管注射,而后予丙泊酚100ug/kg/min持续泵注。

两组患儿包皮环切术均按同一术式进行[8],由同一组外科医师完成。术后患儿苏醒转恢复室进一步监护,麻醉复苏Alderete评分[9]达9分时可离开恢复室。

1.2.3 记录项目

(1)术前资料;(2)入手术时(T0)、骶管麻醉时(T1)、手术开始(T2)、手术结束(T3)四个时间点的平均动脉血压(MAP)、心率(HR);(3)完全清醒时间,恢复室停留时间;(4)术后躁动PAED评分[10](总评分20分,大于10分为严重躁动,需要干预)及FLACC疼痛评分[11](总评分10分,大于4分为严重疼痛,需要干预);(5)低血氧饱和度(SPO2<90%)、骶管麻醉及术中体动反应发生率。

1.3 统计学分析

所有数据录入Excel表格,通过IBM SPSS 20.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用t检验,使用均值±标准差表示,不符合正态分布的使用Wilcoxon秩和检验,使用中位数和四分位数间距表示,计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法,用构成比或率表示,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的术前一般情况比较

两组患儿的年龄和体重、入手术时(T0)MAP及HR差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 术中生命体征比较

骶管麻醉时(T1)、手术开始(T2)、手术结束(T3)E组的MAP及HR较C组高,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 术中生命体征

2.3 完全清醒时间、恢复室停留时间、PAED评分、FLACC评分比较

在完全清醒时间、恢复室停留时间方面,两组差异无统计学意义,(P>0.05);术后躁动PAED评分及疼痛FLACC评分,E组低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 完全清醒时间、恢复室停留时间、PAED评分、FLACC评分

2.4 术后相关并发症比较

相关并发症方面:低血氧饱和度(SpO2<90%)C组12例、E组2例,均通过托下颌及加大吸氧流量缓解;骶管麻醉时体动需要加深麻醉在C组6例、E组1例,术中体动需要加深麻醉在C组5例、E组1例;所有患儿均表示对手术过程无记忆。详见表4。

表4 术后相关并发症[n(%)]

3 讨论

包皮环切在小儿外科手术中常见[12]。但是手术过程中牵拉或刺激易造成患儿紧张、无法配合,因此麻醉过程需要充分的镇静、镇痛。本研究中E组患儿使用艾司氯胺酮、C组使用丙泊酚进行诱导,术中E组患儿心率、血压较C组高,骶管麻醉及术中体动发生次数较C组少,低氧血症发生率较C组低,术后躁动及镇痛评分更优。

艾司氯胺酮是氯胺酮的两种旋光异构体之一,具有镇痛、镇静以及促进意识消失的作用,同时对呼吸影响小,具有氯胺酮2倍的效应,无明显精神症状,对于小儿未行气管插管、短小手术麻醉适用[13]。刘克等对比了艾司氯胺酮和右美托咪定在小儿增强 CT 检查中的应用,结果提示两者均可提供满意镇静,但是艾司氯胺酮可缩短镇静起效时间,患儿苏醒更迅速[14]。刘光等报道了艾司氯胺酮预处理可明显减轻尿道下裂儿童术后首日疼痛,且炎症因子水平更低,同时不良反应未见明显增加。既往在小儿包皮环切手术中常使用丙泊酚进行镇静,由于丙泊酚无镇痛作用,常需较大剂量或复合使用其他镇痛药物,增加呼吸抑制的风险。在小儿包皮环切手术中也常用骶管麻醉进行镇痛,但是常存在镇痛不全,及患儿清醒无法配合骶管麻醉操作及手术。本研究中两组患儿的身高及体重、T0的MAP及HR无统计学差异。T1、T2、T3时间点E组的MAP及HR较C组高,同时低氧血症发生率低,这可能与艾司氯胺酮的拟交感活性使血流动力学更平稳,同时也可能因为使用艾司氯胺酮后丙泊酚用量减少、呼吸抑制减轻有关。骶管麻醉时及术中体动需要加深麻醉E组患儿较C组患儿少,同时术后躁动PAED评分及疼痛FLACC评分,E组优于C组,证明艾司氯胺酮复合骶管麻醉在小儿包皮环切手术中可以提供有效的镇静和镇痛。在完全清醒时间、恢复室停留时间方面,两组无统计学差异,同时E组患儿未出现认知、定向力障碍等问题,这一方面可能是因为艾司氯胺酮的精神不良反应较轻,另一方面也可能是丙泊酚激活GABA受体减弱了这类副作用。

4 结论

艾司氯胺酮复合骶管麻醉在小儿包皮环切手术中,能有效减轻患儿术中、术后疼痛和躁动,安全、可靠。