贵州省首例跨血型亲属活体肾移植围手术期的护理

许艳艳, 牛玉林, 丁 蓓

(贵州医科大学附属医院 器官移植科, 贵州 贵阳, 550000)

与血液透析和腹膜透析相比,肾移植在终末期肾病患者中具有相当大的生存优势[1]。尽管已故捐赠者的供体扩大了肾脏捐赠的数量,但供体和受体之间存在相当大的差距[2]。与已故患者来源的供体移植相比,活体肾移植提供了更好的移植物质量和存活率,是目前解决供体短缺问题的有效方法[3]。然而,免疫屏障常常对活体肾移植构成一定程度的限制。这些屏障主要为预先形成的抗人白细胞抗原抗体(HLA)和ABO血型抗体,这些抗体经常引起超急性排斥反应[4]。长期以来, ABO血型不相符活体肾移植是困扰移植界的难题,基于异血凝素的存在,天然抗体与非自身ABO抗原反应存在免疫学障碍[5]。为了降低体内抗体水平需要予以预处理,包括血浆置换、移植前给药(如吗替麦考酚酯胶囊、利妥昔单抗等),由于缺乏随机对照试验,目前没有关于ABO血型不相符移植的统一方案[6]。本研究总结ABO血型不相符肾移植患者术前、术后的护理干预措施,以期为临床制订护理措施提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性, 33岁,因“血肌酐升高伴规律透析1年多”,拟行亲体肾移植术,于 2022年 10月31日就诊于贵州医科大学附属医院。患者神志清醒, 14年前于当地医院诊断“乙肝”,否认伤寒、结核等传染病史。患者自诉对鸡蛋、羊肉、牛肉过敏,可表现为全身皮疹,入院时体温 37 ℃,脉搏86次/min, 呼吸频率18次/min, 收缩压、舒张压分别为130、91 mmHg, 身高173 cm, 体质量57 kg,血糖4.2 mmol/L, 血清钾4.71 mmol/L, 血肌酐 967.0 μmol/L。入院诊断: 慢性肾衰竭尿毒症期、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、血液透析状态。患者血肌酐水平较高,血清抗体效价低。抗A、抗B血型抗体效价测定(IgG+IgM)IGMKA18+, IGMKA16+。行血浆置换、常规血液透析,做好术前准备。患者为 B型血,其母为肾脏供者(A型血),所供肾为左肾,拟移植在患者右侧髂窝。

1.2 治疗与转归

患者在完善相关数前检查的同时进行3次血浆置换术后,复查患者血清(IgG+IgM) IGMKA18+, IGMKA16为弱阳性。因此,患者2022年11月12日行同种异体肾移植术,手术过程历时2 h, 患者出血量仅有50 mL, 没有进行任何输血。术后恢复转移至器官移植科的监护室,术后当天生命体征平稳,而血肌酐含量为1 166.7 μmol/L。术后第3天,血肌酐降至212 μmoL/L, 尿量逐渐增加至1 500 mL, 次日拔出移植肾周引流管。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理: 虽然肾移植有利于大多数终末期肾病患者,但由于已故供体器官稀缺,其中许多患者必须长期接受透析治疗。ABO血型不相符移植曾经被认为是肾移植的禁忌证,因为异凝集素会导致抗体介导的排斥反应和早期移植物丢失的风险增加。如今,尽管尚不清楚移植物存活率和患者发病率是否与ABO血型相容性有关,但移植前脱敏策略,如去除异凝集素和产生抗体的细胞,已经取得了成功的结果。本例患者接受异型血肾移植面临着比普通的同血型肾脏移植患者手术更高的风险。为了帮助其减轻焦虑,护理组制订了如下方案: 责任护士积极地为其提供手术信息,并在术前提供充分的指导; 使用心理测试工具帮助其了解自己的情绪,保持有效的沟通,增强患者和家庭的信任感,增强抗击疾病的决心,并主动参与治疗,以实现最理想的康复效果。此类ABO血型不相符肾移植手术风险大,为了消除患者的心理顾虑,科室医护团队进行了严谨的术前讨论,同时制订了周密的手术方案及应急预案,取得了患者及家属的信任,增强了患者战胜疾病的信心[7]。

2.1.2 血浆置换护理: 在肾移植手术之前ABO血型不相符移植的患者需要进行预处理,以尽量消除体内的抗 A、抗 B 抗体,避免出现弥散性血管内凝血和超急性排斥反应。为降低患者的抗体效价,本例患者进行AB型血浆置换。由于血浆置换的特殊性,科室护士进行了标准化的操作流程,包括严格执行无菌操作,采取有效的预防措施和安全控制,严格管理探视时间,采用空气消毒机消毒,检查患者健康状况,给予充分的营养物质支持,以保证患者安全。此外,血浆置换过程中专人护理,持续心电监护,密切观察患者生命体征; 重点观察并发症的临床表现并给予相应的处理措施,包括过敏反应、低钙血症、低血压、出血、感染等。本研究患者术前共进行3次血浆置换术,其中有2次发生了并发症,分别表现为过敏反应和低血钙,经过积极的治疗护理,病情得到控制[8]。

2.1.3 血压控制: 患者既往有肾性高血压病史,移植术前收缩压、舒张压高达180、120 mmHg, 遵医嘱口服降压药及规律血液透析(3次/周)控制血压,患者术后尿量恢复正常,血压控制良好。

2.1.4 血型抗体效价监测: 为了及时观察该患者体内抗体的效价,科室常规监测抗A IgG+IgM血型抗体。确定手术后,医生对血型抗体效价进行了2次测定,结果显示患者术后2周内没有发生血型抗体效价的提升[9]。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道管理: 采取雾化吸入、口腔护理、排痰护理,术后每天给予2次,同时要求患者观看术后宣教视频,做深呼吸、有效咳嗽、咳痰,利于将痰液排出体外; 采用呼吸训练仪来提高患者的肺功能[10]。

2.2.2 生命体征监测: 为了确保患者的安全,科室对该患者进行血压、脉搏、体温、血氧饱和度和尿量的监测。尤其重视患者血压及尿量情况,持续监测血、尿常规和肝肾功能、电解质、凝血等结果[11]。

2.2.3 并发症: ① 出血。严格遵照医嘱监测、记录引流液的色泽、性质以及量,及时向管床医师汇报。该患者术后引流液为暗红色,未见出血征象,伤口甲级愈合。② 淋巴瘘。肾移植术后淋巴瘘的发生将导致患者出现低蛋白血症,易发生感染增加手术失败的风险。本研究患者术后第15天移植肾周形成淋巴瘘,予留置引流管保持引流通畅,同时加强营养, 2周后,患者淋巴瘘情况得到有效控制。③ 排斥反应的观察与处理。术后1个月内,每周定期检测2次血药浓度,并密切关注患者病情变化,特别关注是否出现发热、尿量下降、体质量上升、血肌酐增高等情况。目前,患者采用麦考酚钠肠溶片+他克莫司+糖皮质激素三联免疫抑制方案,复查患者的血药浓度保持在正常范围,未发生排斥反应[12]。

2.2.4 免疫抑制药物护理: 在使用生物制剂进行免疫抑制治疗时,单独静脉通路,输注时间需4～6 h, 同时进行心电监护,以监测病情变化。此外,还要嘱患者按时服用免疫抑制剂,保证9: 00—21: 00准时服用,避免出现漏服、不按医嘱服药的状况[13]。

2.2.5 饮食护理: 遵循流质、半流质、软食、普食逐步过渡的饮食原则。为了缓解肾脏的负担,在疾病恢复阶段,最好不要过度食用豆制品,相反,可以多吃富含高营养的食品,比如鸡肉、鱼肉、奶制品等,多食新鲜的水果、蔬菜,但应避免西柚,避免食用辛辣刺激性强食物,忌烟酒[14]。

2.2.6 预防感染: 术后患者转入器官移植科监护室,进行保护性隔离,减少人员流动。做好病室内物品、床单位、地面的消毒工作,用一次性消毒湿巾每日擦拭2次,保证细菌菌落总数在医院感染防控要求范围[15]。严格无菌操作,标准预防,做好口腔护理、会阴护理、生活护理等基础护理,结合患者情况合理使用抗生素。

2.2.7 心理护理: ABO血型不相符肾移植患者一方面担忧手术成功与否,另一方面对经济担忧。此类患者除了负担常规的肾移植术费用外,还要负担血浆置换术的高昂费用。本例患者术后第5天突发精神障碍,出现谵妄、烦躁等症状,经积极处理后症状得以缓解,针对此类患者出现的紧急情况,科室制订了相应的应急预案[16]。护士立即配合医生给予患者镇静对症治疗,必要时使用约束带; 病情稳定后转入单间病房进行保护性隔离,避免误伤他人及自伤; 请心理科协同治疗,同时通知家属24 h陪护,责任护士要动态观察患者的心理变化,注意言谈举止有无异常,多巡视患者,疏通患者不良情绪,配合心理治疗[17]。本研究患者在出现精神异常的前2 d有焦虑、频繁打电话、情绪波动较大的症状,未及时进行干预,导致病情加重,经积极治疗后,患者心理逐渐好转[18]。

3 小 结

终末期肾病患者需要透析或肾移植来延长寿命。对于移植肾脏的存活,除了HLA系统外,供体和受体的ABO血型也很重要[19]。当供体器官来自活体供体时,如果器官供体和受体之间出现ABO血型严重不相容,则可以在移植前通过血浆置换减少受者体内的血型抗体。对于ABO血型不相符亲属活体肾移植,需要加强围术期医疗、护理监测[20]。