门静脉性胆道病的临床特征分析

耿雯倩， 王 崇， 李 航， 牛俊奇， 许 芳

吉林大学第一医院肝胆胰内科， 长春 130000

门静脉性胆道病（portal biliopathy，PB）是指由于门静脉阻塞（门静脉海绵样变和/或门静脉血栓形成）导致胆囊和胆管出现解剖学、形态学异常及功能障碍的一种疾病［1-2］。可累及整个胆道系统，包括肝内外胆管、胆囊管和胆囊［1］。大多数患者无临床症状，胆道系统异常的变化是偶然发现的［3-4］，少数患者可出现黄疸、发热、腹痛［1］。目前腹部彩色多普勒超声、腹部CT和肝胆核磁共振成像（MRI）被用来评估PB，影像学检查是诊断本病的主要依据。目前国内文献对PB 的报道较少，本文就本院近年来诊断为PB且有症状的患者进行报道及总结分析，旨在提高对PB的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2006年5月—2020年11月本院收治的临床及影像学检查证实存在门静脉阻塞合并相应胆道改变的PB 患者22 例（除外原发性硬化性胆管炎、胆管癌、肝移植术后、HIV 感染、IgG4 相关性疾病等引起的继发性胆管炎）。

1.2 方法 对22 例患者的临床表现、肝功能、腹部彩色多普勒超声、腹部CT、肝胆MRI 进行分析，描述胆囊及胆管异常的影像学表现，侧支循环类型及血栓形成部位等特点。根据相关文献及本组病例特点，将入选病例中胆管异常的部位分为3 级：（1）仅肝外胆管异常；（2）仅肝内胆管异常；（3）肝内及肝外胆管均异常。依据侧支循环类型分为：（1）食管胃底静脉曲张；（2）肠系膜上静脉曲张；（3）胰周静脉曲张；（4）脾静脉曲张；（5）胆囊周围静脉曲张。

2 结果

2.1 临床表现 本研究22 例患者中，男8 例（8/22，36.4%），女14例（14/22，63.6%）；合并肝硬化患者4例（4/22，18.2%），非肝硬化患者18例（18/22，81.8%）；确诊年龄3.5～71岁，中位确诊年龄35岁。11例（11/22，50.0%）患者以消化道出血为主要症状（其中8例患者单纯表现为消化道出血，1 例合并腹痛及腹胀，1 例仅合并腹痛，1 例仅合并腹胀）；5 例（5/22，22.7%）以腹胀为主要症状（其中2 例患者单纯腹胀，1 例患者合并腹痛，2 例患者合并黄疸）；3 例（3/22，13.6%）患者以腹痛为主要症状（其中2 例患者单纯腹痛，1 例患者合并发热及黄疸），1例（1/22，4.5%）患者仅有发热症状，1 例（1/22，4.5%）患者仅有腹部不适症状，1 例（1/22，4.5%）患者仅有牙龈出血症状。

2.2 肝功能各项指标变化 本研究22 例患者中，AST 正 常19 例（19/22，86.4%），升 高3 例（3/22，13.6%）；ALT正常18例（18/22，81.8%），升高4例（4/22，18.2%）；GGT正常18例（18/22，81.8%），升高4例（4/22，18.2%）；ALP正常15例（15/22，68.2%），升高7例（7/22，31.8%）；CHE正常14例（14/22，63.6%），降低8例（8/22，36.4%）；Alb正常13例（13/22，59.1%），降低9例（9/22，40.9%）；Glo正常15例（15/22，68.2%），升高2例（2/22，9.1%），降低5 例（5/22，22.7%）；TBil 正常17 例（17/22，77.3%），升高5 例（5/22，22.7%）。3 例ALP、GGT、TBil 同时升高，7 例CHE 和Alb 同时降低，2 例AST 和ALT同时升高。

2.3 腹部彩色多普勒超声表现 本研究中共有15例患者进行了腹部彩色多普勒超声检查，脾肿大8 例（8/15，53.3%）；12 例（12/15，80.0%）有门静脉改变，其中10 例为门静脉海绵样变性（1 例同时合并有门静脉及脾静脉血栓，3 例合并门静脉狭窄或闭塞，2 例门静脉扩张），1例为门静脉狭窄，1例为门静脉闭塞。

2.4 CT 表现 本研究中22 例患者均行腹部CT 检查（图1、2），2 例（2/22，9.1%）仅表现为肝外胆管异常；12例（12/22，54.5%）仅表现为肝内胆管扩张；8例（8/22，36.4%）肝内外胆管均扩张（4例为肝内胆管及胆总管扩张，4 例为肝内胆管及肝总管扩张）。4 例肝内胆管及胆总管均扩张患者的胆总管直径分别为1.00、1.80、0.95、0.80 cm；3例肝内胆管及肝总管均扩张患者的肝总管直径分别为0.80、0.95、0.90 cm，1 例失访。上述胆管异常表现中，4例患者胆总管局部狭窄引起肝内胆管继发性扩张，1 例肝总管受压后肝内胆管继发性扩张；此外，3例患者胆总管管壁增厚，2例肝内胆管管壁增厚，2例胆管粗细不均，走行僵直。

图1 肝胆胰多排CT三期增强Figure 1 Hepatobiliary and pancreatic multi-slice CT three-phase enhancement

图2 腹部CTFigure 2 Abdominal CT

11例（11/22，50.0%）患者出现胆囊改变，其中3例为胆囊体积增大且胆囊壁增厚，2 例为胆囊炎，2 例为单纯胆囊壁增厚，1 例为胆囊壁水肿，3 例为胆囊周围见血管丛。

21例（21/22，95.5%）患者有门静脉系统改变，19例（19/21，90.5%）表现为门静脉海绵样变性，其中15 例（15/19，78.9%）仅有门静脉海绵样变性，余4例（4/19，21.1%）合并门静脉系统血栓形成（1 例合并门静脉及肠系膜上静脉血栓，2 例合并门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉血栓，1 例合并脾静脉及肠系膜下静脉血栓）；无门静脉海绵样变性的2 例患者仅表现为门静脉系统血栓，且都为门静脉主干及门静脉分支血栓。CT未提示门静脉系统改变的1 例（1/22，4.5%）患者在核磁结果中提示门静脉海绵样变性。

20例（20/22，90.9%）患者出现了不同部位的静脉曲张，其中19 例（19/20，95.0%）为食管胃底静脉曲张（12 例仅有食管胃底静脉曲张，1 例合并肠系膜上静脉及胰周静脉曲张，1例合并胰周静脉及脾静脉曲张，1 例合并肠系膜上静脉及脾静脉曲张，2 例仅合并脾静脉曲张，1 例仅合并胆囊静脉曲张）；1 例仅有胆囊周围静脉曲张（1/20，5.0%）；在上述20 例患者中未见单纯肠系膜上静脉及脾静脉曲张患者。

2.5 MRI表现 本研究中共有4例患者行MRI检查。4 例均有门静脉海绵样变性，其中1 例合并门静脉主干栓子，1 例合并门静脉主干及其左右支栓子，1 例门静脉主干纤细合并门静脉右支栓子。

4例患者中2例肝内外胆管均扩张（其中1例为肝内胆管及胆总管扩张，1 例为肝内胆管及肝总管扩张），1 例仅为肝内胆管扩张，1 例肝内胆管不清晰（图3）。

图3 MRI结果Figure 3 Nuclear magnetic resonance imaging

2.6 治疗 本研究中有13例患者进行了非单纯药物治疗，其中7例单纯行脾切除术（术后2例患者出现门静脉系统血栓，3例反复出现消化道出血）；1例因肝门区血管团围绕，为保留部分入肝血流的同时降低门静脉高压，行脾切除及脾-左肾静脉分流术，但术后血小板进行性升高并反复出现呕血、黑便；1例在脾切除的同时行贲门周围血管离断术，术后随访3年病情稳定；1 例行门静脉旁路移植术，术后半年出现呕血、黑便；1 例在病程早期行门静脉溶栓，但术后腹痛未见明显缓解，后行药物抗凝治疗；1 例因胆囊体积明显增大，肝内外胆管均扩张，肝内胆管结石，且可见胆总管末端梗阻，但在其影像学中未见明显门静脉海绵样变性，行胆囊切除时术中发现胆囊周围血管丛围绕，后行T管引流及胆道镜取石术后病情稳定；1例在药物保守治疗3 年后出现消化道出血，遂行颈静脉肝内门体分流术，术后反复消化道出血，先后行2次血管支架置入，但均在置入术后2个月时支架堵塞，预后差。

3 讨论

PB 主要与肝外门静脉阻塞、门静脉血栓导致门静脉海绵样变性进一步造成胆道畸形有关。门静脉血栓形成及肝外门静脉阻塞有一定的相互促进作用，两者共同促进PB的发生。

目前关于PB 的具体发病机制尚不清楚，认为可能存在3 个潜在病因：（1）胆道受压。胆总管有两个静脉丛［2，5］，一个是Saint 静脉丛，位于胆总管周围，紧邻胆总管外膜形成致密网状结构；另一个是Petren 静脉丛，与胆总管走行平行，其与胃静脉、胰十二指肠静脉丛及门静脉相通。当存在门静脉海绵样变性时，胆道静脉血液回流受阻，导致上述两个静脉丛淤血曲张，直接压迫周围胆管导致胆管异常［6-7］。（2）胆道缺血理论。长期肝外门静脉阻塞和门静脉海绵样变性可影响小动脉和毛细血管的血供，长期可使胆道发生缺血器质性病变［8］。（3）胆道感染及炎症理论。部分学者提出在长期炎症作用下，纤维结缔组织增生导致胆管异常［8］。

据文献［5，9］报道有5%～38%的PB 患者有临床症状。黄疸、皮肤瘙痒、发热、腹痛等症状常发生于疾病发展的后期，而食管胃底静脉曲张导致的上消化道出血常较早出现［10］。一般发热、腹痛继发于胆道结石或胆道感染，黄疸、皮肤瘙痒常继发于胆道梗阻。本组病例中50.0%的患者早期以消化道出血为首发表现，与既往文献报道一致。消化道出血是消化性溃疡、肝硬化患者常见的就诊临床表现，在本研究中多数PB患者就诊原因为呕血、黑便，且在疾病进展过程中反复出现消化道出血，由此在临床诊治过程中，对于以消化道出血就诊的门静脉阻塞的患者需警惕PB。既往研究［2］表明80%的PB 患者早期肝功能有ALP、GGT 轻、中度升高，而转氨酶一般在疾病后期升高，部分患者TBil 升高，以DBil升高为主。随着疾病进展，肝脏合成功能下降，Alb、CHE 降低。本研究中有4 例患者GGT 升高，7 例ALP 升高，5 例TBil 升高，有3 例GGT、ALP、TBil 同时升高，这3例患者均有皮肤巩膜黄染，且腹部CT可见不同程度胆道梗阻。8例患者CHE降低，9例Alb降低，7例患者两者同时降低，回顾病史上述7例患者病史均较长，最短2年，最长32年。

诊断PB 需要满足3 个标准［11］：（1）存在门静脉海绵样变性；（2）典型的胆管改变，如胆管轮廓不规则、狭窄或扩张；（3）无引起类似胆管变化的其他情况，如肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆管结石等。目前影像学检查是诊断本病的主要依据，尤其是磁共振胰胆管成像（MRCP）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。常规的腹部彩色多普勒超声、肝胆CT 在PB 的诊断中也发挥重要作用，但常作为MRCP 和ERCP 的辅助手段。腹部彩色多普勒超声可以检测到肝门区迂曲的血管结构，是评价门静脉海绵状变性较好的成像手段［2，12］。此外，其具有显示胆囊周围和壁内静脉曲张的优势［13］，但由于门静脉海绵样变性可能会干扰胆道系统的检查，因此超声对于PB的诊断价值有限［8］。本研究中有80%的患者经超声检查可见门静脉系统的改变，主要表现为门静脉海绵样变性。此外，有53.3%的患者有脾肿大，这是门静脉高压的表现之一，但脾肿大的程度与门静脉高压的病情并不一定呈线性关系。脾肿大的同时可能伴有脾亢进，早期表现为只有白细胞和血小板减少，还可表现为骨髓增生活跃［14］。本研究中脾肿大患者多数表现为白细胞减少，仅有1 例患者在病程随访过程中出现骨髓纤维化。

肝胆CT 和MRI 在显示门静脉系统及胆管成像方面更优于超声，CT 可清楚显示门静脉海绵样变性，肝内外的Saint 静脉丛和Petren 静脉丛的显著扩张以及胆囊静脉曲张［15-16］。此外，CT 有助于排除胆管癌或者转移性腺瘤引起的外在压迫。与CT 相比，MRI 无辐射，且能更好地显示胆道及门静脉系统，是目前诊断PB、肝外门静脉阻塞和门静脉海绵样变性的主要非侵入性检查工具。影像学可表现为：胆管狭窄，狭窄部位以上的胆管节段性或弥漫性扩张，胆管的串珠样改变，胆总管成角，胆结石。既往研究［4，15，17］认为PB 最常见的影像学改变为肝内胆管扩张。本组病例中共有54.6%的患者在CT 或MRI影像学检查中表现为肝内胆管扩张，与既往研究报道一致。大多数患者胆管扩张的原因是侧支循环开放引起静脉曲张，压迫远端胆管，继发近端胆管扩张，少部分患者供血静脉出现静脉血栓，病程后期甚至出现纤维化。

目前，多项研究证实对于无症状且肝功能正常的PB 患者无需治疗，但是这类患者有胆管异常，有必要进行长期随访［13］。对于有症状的PB 患者需要治疗，治疗目标是缓解门静脉高压及胆道梗阻，然而目前尚没有治疗的统一指南，根据研究［2］报道，可以采用药物、内镜和手术等治疗方式。

内镜治疗主要针对存在胆道结石、胆管炎、胆道狭窄等不适于一期门静脉减压手术的患者，可先行胆管引流、ERCP支架植入或胆道镜取石等缓解胆道梗阻及感染症状［2，18-19］。但支架植入后易发生支架堵塞，部分患者需反复更换支架。对于胆总管结石合并局部胆管狭窄的PB患者，Sezgin等［20］推荐球囊扩张同时配合胆道镜取石术，从而降低取石过程出血的风险。本研究中1 例患者影像学提示肝内胆管结石，胆总管末端梗阻，予以先行T 管引流术缓解胆道梗阻，3 个月后行胆道镜探查及取石后病情稳定。1例在病程中反复消化道出血，在颈静脉肝内门体分流术后行2 次支架植入，均出现了支架堵塞，预后差。

分期手术适用于不合并急性胆管炎、ERCP治疗后效果不佳及ERCP 后脱离炎症期的患者［7］。分期手术是指一期行门静脉减压治疗，二期根据门静脉减压后胆道异常是否有改善考虑进一步行胆肠吻合术［6，8，21］。门静脉减压术式包括经颈静脉肝内门体分流术、选择性或非选择性门体分流、脾切除并贲门周围血管离断术。在中国、日本等东亚国家，脾切除并贲门周围血管离断术是处理门静脉高压的常规手术，在庞书杰等［7］的研究中发现门体分流术与脾切除并贲门周围血管离断术在改善术后肝功能及降低门静脉压力方面无明显差异，但是脾切除并贲门周围血管离断术不仅可有效降低门静脉压力，还可以改善脾亢进，适应证也较门体分流术更广，术后肝性脑病发生率低，并发症少。本研究中7例患者单纯行脾切除术，但有5例术后出现门静脉系统血栓或消化道出血。与行脾切除并脾-肾分流术的患者相比，行贲门周围血管离断术的患者术后3年病情稳定，而前者在术后2 个月反复有呕血及黑便。但由于病例数少，分流术和断流术对PB患者预后的影响仍需进一步探究。

总之，PB 是一种慢性、缓慢进展的疾病，多数患者无症状，而在诊治过程中发现胆道、胆管系统的异常。本研究的局限性在于是回顾性研究，病例数少，此外，并非所有患者均行CT、MRI等检查，部分患者失访，未能进一步了解其疾病进展程度及治疗方式。目前临床上诊断本病主要依据影像学检查，缺乏病理证据，诊断及治疗方式的有效性仍需进一步探究。

伦理学声明：本研究方案于2017 年12 月28 日经由吉林大学第一医院伦理委员会审批，批号：2017-322。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：耿雯倩负责课题设计，资料分析，撰写论文；王崇、李航参与收集和分析数据；牛俊奇、许芳负责拟定写作思路，修改论文，指导撰写文章并最后定稿。