肝纤维化-4指数（FIB-4）联合预后营养指数（PNI）对早期肝癌射频消融术后复发及生存期的预测价值

张 旭， 哈福双， 李凤惠， 高艳颖， 梁 静

天津市第三中心医院消化肝病科， 天津市重症疾病体外生命支持重点实验室， 天津市人工细胞工程技术研究中心， 天津市肝胆研究所， 天津 300170

肝细胞癌（HCC）是全球第五大常见肿瘤，也是第二大癌症相关死亡原因［1］。对于巴塞罗那分期（BCLC）0期或A期的HCC 患者，通常建议手术切除或射频消融（radiofrequency ablation，RFA）治疗［2］。尽管治疗后5 年的中位生存率可以达到50%～70%，但复发率仍高达70%［3］。肿瘤复发是影响HCC 患者预后的主要原因［4］，因此探索复发的预测因素至关重要。近年研究发现，肿瘤分期、肝纤维化程度及营养状态是影响肿瘤患者复发及预后的重要因素。FIB-4 是评估慢性肝病患者肝纤维化的一种有效的、无创性方法，可用于预测肝癌手术切除后复发的风险［5］，但尚缺少预测肝癌RFA 术后复发的相关研究。预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）是用于评估机体的免疫、营养状态以及肝脏的合成功能的指标。研究［6-7］显示，PNI 是肝癌RFA 和手术切除术后生存期的有效预测因子，但对于术后复发的预测价值评价不一。本研究旨在探讨FIB-4 联合PNI 对早期肝癌RFA治疗术后复发及生存期的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2014 年1 月—2017 年12 月于天津市第三中心医院首诊并初始治疗为RFA的HCC 患者365 例。根据《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》［8］，所有患者均符合基于放射学或组织学基础的HCC 诊断标准。纳入标准：（1）符合米兰标准（单个肿瘤直径≤5 m，或肿瘤数量≤3个，每个肿瘤的最大直径≤3 cm）；（2）无肝外转移或主要血管侵犯；（3）患者术前未接受过其他抗肿瘤治疗。排除标准：（1）患者在2 周内发生急性感染，（2）存在其他系统肿瘤或严重基础疾病；（3）消融不完全；（4）数据不完整（图1）。

1.2 研究方法 收集患者RFA 术前基本资料，包括性别、年龄、病因学资料、病史；实验室资料：血常规、肝功能、肾功能及AFP 等；影像学资料：腹部超声、超声造影、强化CT及强化MRI等。

PNI 和FIB-4 采用以下公式：PNI=血清Alb（g/L）+0.005×绝对淋巴细胞计数/mm3［9］；FIB-4=［年龄×AST（U/L）］/［血小板（×109/L）×ALT（U/L）1/2］［10］。

采用ROC 曲线分析FIB-4、PNI对复发的最佳截断值，并计算FIB-4-PNI分值（表1），将患者分为3组。

1.3 RFA 治疗 术前准备及治疗程序均参照2011 年《肝癌RFA 治疗规范的专家共识》［11］开展。治疗采用Radionics 冷循环RFA 系统，频率480 kHz，射频电极长15～20 cm，裸露端长2 cm 或3 cm，为带有冷循环系统的单电极。超声引导下，穿刺进入肿瘤组织，逐点进行消融治疗，消融范围应力求达到0.5 cm 的安全边界。RFA治疗均由2位相同年资的主任医师共同操作完成。

1.4 术后随访 术后前2 个月，每月复查腹部强化CT/MRI 或超声造影，以及肝功能、肿瘤标志物等，观察肿瘤是否消融完全。2年内，每3个月复查，2年后，每半年复查。本研究的主要观察终点为肿瘤复发，次要终点为患者死亡。无复发生存期（recurrence free survival，RFS）时间定义为从RFA 到首次复发或随访结束的时间。总生存期（overall survival，OS）定义为从RFA后到患者死亡或随访截止的时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析FIB-4、PNI对复发的最佳诊断切点。计数资料组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier 生存分析及Log-rank 检验分析不同FIB-4-PNI 等级组RFS 及OS 率的差异。采用Cox 回归模型筛选影响患者RFS、OS 的相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FIB-4、PNI 诊断患者RFS 的ROC 曲线 绘制FIB-4、PNI 诊断患者RFS 的ROC 曲线（图2），曲线下面积分别为0.610（0.551～0.669）、0.649（0.592～0.707），P值均＜0.05。两者诊断RFS 的cut-off值分别为6.25和46.2，由此对患者进行分级（表1）。

图2 FIB-4、PNI诊断患者RFS的ROC曲线Figure 2 The ROC curve for recurrence of HCC diagnosed with FIB-4 and PNI

2.2 不同FIB-4-PNI 水平组临床资料比较 不同FIB-4-PNI 水平组ALT、AST、Alb、TBil、PLT、淋巴细胞计数、AFP、ALBI分级、肿瘤直径等指标差异均有统计学意义（P值均＜0.05）（表2）。

表2 不同FIB-4-PNI水平组临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between different FIB-4-PNI grades

2.3 不同FIB-4-PNI 水平患者RFS 率比较 365 例患者随访过程中，共240例发生肿瘤复发，中位随访时间为33（2～102）个月，所有患者的1、3 和5 年RFS 率分别为79.2% 、49.8%和34.3%，中位RFS 为35 个月。低FIB-4 组和高FIB-4 组患者1、3、5 年的RFS 率分别为80.2%、53.6%、37%和73.6%、32.8%、11.2%，组间比较均有统计学差异（P值均＜0.05）；低PNI 组和高PNI 组患者1、3、5 年的RFS 率分别为72.8%、34.8%、17.3%和83.6%、59.4%、44.4%，组间比较均有统计学差异（P值均＜0.05）；FIB-4-PNI 0分组、1分组及2 分组患者1、3、5 年的RFS 率分别为84.1%、61%、44.5%；69.9%、35.3%、25.6%和73.8%、31.7%、8%，3 组患者累积RFS 率组间比较均有统计学差异（P值均＜0.05）（图3）。

图3 不同FIB-4、PNI、FIB-4-PNI水平患者RFS生存曲线Figure 3 Kaplan-Meier curves of RFS with different FIB-4， PNI and FIB-4-PNI grades

2.4 不同FIB-4-PNI水平患者OS率比较 365例患者随访过程中，共82例死亡，所有患者的1、3和5年OS率分别为98.9%、86.9%和77.3%。低FIB-4组和高FIB-4组患者1、3、5年OS 率分别为98.6%、89.2%、80.5%和97.2%、77.3%、55.8%，组间比较均有统计学差异（P值均＜0.05）；低PNI组和高PNI组患者1、3、5年OS率分别为98%、79.2%、67.5%和99.5%、92.3%、83.5%，组间比较均有统计学差异（P值均＜0.05）；FIB-4-PNI 0分组、1 分组、2 分组患者1、3、5 年的OS 率分别为99.5%、92.5%、83.5%；93.5%、81.4%、74.2% 和 96.9%、76.5%、52.8%，3 组患者累积OS 率组间比较均有统计学差异（P值均＜0.05）（图4）。

图4 不同FIB-4、PNI、FIB-4-PNI水平患者OS生存曲线Figure 4 Kaplan-Meier curves of OS with different FIB-4， PNI and FIB-4-PNI grades

2.5 影响患者RFS 的因素分析 构建影响患者RFS的Cox 回归模型（表3）。单因素分析显示，糖尿病史、ALBI分级、肿瘤数目、FIB-4-PNI分级与患者复发之间均存在明显的相关性（P值均＜0.05）；多因素分析结果显示，糖尿病史、肿瘤数目、FIB-4-PNI分级是RFS 的独立危险因素（P值均＜0.05）。即有糖尿病史患者HCC复发的风险是无糖尿病史患者的1.418倍；肿瘤数目为2、3 个的患者HCC 复发的风险分别是肿瘤数目为1 个患者的1.516和2.146倍；FIB-4-PNI 1、2分患者发生复发的风险分别是0分患者的1.875、2.350倍。

表3 影响患者RFS的Cox回归模型分析Table 3 Analysis of Cox proportional hazards model affecting RFS

2.6 影响患者OS 的风险因素分析 建立影响患者OS 的Cox 回归模型。单因素分析结果显示，肝硬化、AFP、ALBI分级、肿瘤数目、FIB-4-PNI分级与患者死亡呈明显相关性（P值均＜0.05）；多因素分析结果显示，肿瘤数目、FIB-4-PNI分级是患者死亡的独立危险因素（P值均＜0.05），即肿瘤数目为2、3 个的患者发生死亡的风险分别是肿瘤数目1 个患者的1.732、3.511 倍，FIB-4-PNI 1、2 分患者发生死亡的风险分别是FIB-4-PNI 0分患者的2.094、3.908倍（表4）。

表4 影响患者OS的Cox回归模型分析Table 4 Analysis of Cox proportional hazards model affecting OS

3 讨论

HCC 是全球最常见的恶性肿瘤之一，预后极差。对于BCLC 0 期或A 期的HCC 患者，当前指南推荐的治疗方式为肝移植、手术切除和局部消融治疗［12］。RFA是早期HCC最常用的热消融方法之一，与肝切除术相比可以取得良好的预后［13-14］。然而，消融后的复发率很高，限制了HCC 患者的长期生存。因此，明确RFA 术后复发的危险因素对于制订个体化术后辅助治疗至关重要。近年来，国内外学者致力于RFA术后复发风险预测模型的研究，发现Alb/ALP 比值、炎症标志物等指标对RFA 术后复发均有一定的预测价值［15-16］。但考虑到ALP 及由血细胞计数计算得来炎症指标临床波动较大，容易受骨骼疾病、感染等多重因素影响，稳定性欠佳。本研究主要探索无创纤维预测模型FIB-4与PNI联合对于RFA术后HCC复发及预后的预测价值。

严重肝纤维化和肝硬化是HCC的主要危险因素，高达90%的HCC 病例发生在肝硬化背景下［17］。肝纤维化的严重程度与HCC 复发有关。尽管肝活检仍然是评估肝纤维化程度的金标准，但由于其侵袭性和并发症风险，活检的临床应用受到限制。近期，一些基于实验室检测指标的纤维化评分也被用于评估肝纤维化或肝硬化，这些评分系统已被证明具有高重复性和可靠性。其中，FIB-4指数由ALT、AST及PLT计算得来，随着纤维化程度的进展，数值稳定升高，相较于其他指标显示出更高的准确性［18］，同时，研究［19］发现FIB-4对病毒性肝炎、酒精性肝病人群发生肝癌有较好的预测价值。此外，FIB-4也与肝癌根治术后复发率及总体生存期密切相关［5，20］。本研究中，依据cut-off 值6.25 将FIB-4 分为高、低2 个 级别，FIB-4≤6.25 组与FIB-4＞6.25组的累积RFS及OS均存在显著差异，证实了FIB-4对于RFA术后RFS及OS的预测价值。

PNI最初被用于评估胃肠道手术患者的营养状况和预测手术风险，在1984 年Onodera 等［9］的研究中被证实其临床价值。此后，针对PNI 进一步研究发现，该指数与不同类型实体瘤患者的预后相关。一项包含3 165 例肝癌患者的荟萃分析［21］显示，低PNI 者DFS 和OS 较差，且与更高的AFP 和TNM 分期相关。在早期HCC 患者中，越来越多的证据表明PNI是RFA后OS 的有效独立预测因素［7］，但对于肿瘤复发影响的相关研究较少。PNI 由Alb 和淋巴细胞计数构成，Alb 能够反映机体的营养状态及肝功能情况，淋巴细胞是机体免疫监视和免疫应答的重要组成成分，参与肿瘤的免疫反应，特别是在抗肿瘤增殖和转移的过程［22］。淋巴细胞浸润增加与癌症患者预后良好相关，而淋巴细胞数量减少和功能抑制可能会削弱肿瘤特异性免疫，造成利于肿瘤侵袭和转移的环境，进而影响患者预后［23］。PNI 降低表示营养状态的下降或免疫功能下降，增加RFA术后复发及死亡风险。本研究中，依据cut-off 值46.2 将PNI 分为高、低2 个级别，高PNI组的HCC患者RFS与OS均明显优于低PNI组，提示营养指标是肝癌射频患者术后进展及死亡的重要风险因素。

本研究将纤维化指标及营养指标相结合对纳入人群进行分组，Kaplan-Meier 生存分析显示，不同FIB-4-PNI组间的RFS 及OS 均存在明显差异。Cox 风险模型分析显示，FIB-4-PNI 评分为RFS 及OS 的独立预测因素，随着分值的增高，患者复发及死亡风险增高。

2 型糖尿病是NAFLD 和HCC 的一个公认的独立危险因素［24］。研究［25］显示，2型糖尿病患者发生HCC的风险较一般人群高出2.5～4 倍。本研究结果显示，合并糖尿病是RFS 的独立危险因素，即有糖尿病史的患者更容易出现肿瘤复发，但对于患者OS 的影响未显示有统计学差异。

此外，肿瘤数目也是影响患者RFS 及OS 的独立危险因素，肿瘤数目增加将增加RFA术后复发及死亡风险，研究结果与既往报道［26-27］一致，考虑可能与多发肿瘤存在肝内卫星灶的概率较大，术后更易复发。本研究未发现肿瘤大小对RFS 及OS 的影响，考虑本研究入组患者瘤体偏小，最大肿瘤直径仅为4.5 cm，且365 例患者中存在＞4 cm 的肿瘤仅有12 例患者，瘤体消融充分，因此术后出现原位复发及消融不完全造成肝内转移的概率较小。

本研究也存在一定的局限性。在危险因素的分析中，未将人群按术后肿瘤复发时间进行分组。有研究［26］显示，术后早期（2 年内）复发与晚期（2 年后）复发的复发模式不同，因此危险因素可能不同。此外，本研究对列来源为国内单中心，大多数为乙型肝炎肝硬化背景，与欧美地区肝炎被多为丙型肝炎、酒精肝、非酒精性脂肪肝等情况不同。因此，本研究仍需进一步扩大样本量，在多种肝病基础上发生的肝癌人群中进一步验证。

综上所述，本研究证实FIB-4-PNI 评分作为一项简单、无创、易获取的指标，与早期肝癌RFS 术后复发及预后有较好的相关性，可用于筛选及评估高危复发人群，制订早期术后管理方案。

伦理学声明：本研究方案于2019年1月经由天津市第三中心医院伦理委员会审批，批号：IRB2018-030-03。

利益冲突声明：本研究不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：张旭负责课题设计，资料分析，撰写论文；哈福双、李凤惠、高艳颖等参与收集数据，修改论文；梁静负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。