髋关节腔封闭注射形成“超声关节造影”对前上盂唇撕裂的诊断价值

傅强 高冠英 林卓华 崔立刚 徐雁

1 北京大学第三医院超声科（北京 100191）

2 北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

髋区疼痛是常见的的临床症状，可由骨性关节炎、盂唇撕裂等髋关节内部病变引起，但髋关节周围滑囊炎、髂腰肌腱炎等髋关节外病变同样可引起髋部疼痛。髋关节盂唇撕裂（acetabular labral tears，ALT）多位于髋关节前上方，可表现为臀部疼痛，但部分患者可不伴有明显症状。近年研究表明无症状志愿者中经磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实的盂唇撕裂发生率为52.8%[1]。

髋关节腔封闭注射同时兼具治疗和诊断功能。已有报道表明髋关节内注射皮质类固醇、透明质酸能够有效缓解骨性关节炎症状[2-3]。诊断性髋关节内注射有助于区分疼痛来源于关节内或关节外[4]。超声便捷、无放射性风险，可实时动态监测，常用于介入穿刺活检或治疗的引导。Sofka等[5]报道常规超声引导下向髋关节腔内注入局麻药、激素混悬液充当造影剂后，局麻药、激素混悬液填充关节腔并扩张关节囊，可以达到“超声关节造影”效果，使盂唇轮廓、盂唇内裂隙显示得更清晰。本研究探讨超声引导下髋关节药物注射治疗对于髋关节前上盂唇撕裂的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为诊断试验，回顾性分析2017 年2 月至2019 年11 月因髋部不适就诊于本院运动医学科门诊并行超声引导下髋关节腔封闭注射用于诊断性治疗髋部疾病的患者。

纳入标准：（1）因髋部不适和病情需要行超声引导下髋关节腔封闭注射用于诊断性治疗的患者。（2）髋关节封闭注射前、后分别进行超声评估髋关节盂唇。（3）于本院完成髋关节3.0T MRI检查。

排除标准：（1）患者患髋既往有手术史；（2）超声引导下髋关节药物注射后关节囊未见扩张及液体填充。

研究期间完成髋关节腔封闭注射前、后盂唇超声检查及3.0T MRI 检查患髋75 例，其中11 例注射后超声检查未见关节囊扩张及注射液弥散入关节腔内，予以排除。共纳入64 例髋关节（62 人），其中右髋34例、左髋30 例，男性23 人、女性39 人，患者平均年龄36.95±12.00岁（14～65岁）。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

应用美国GE Logiq E9 彩色多普勒超声诊断仪，根据患者自身条件选取C1-5凸阵或9L线阵探头。

1.2.2 超声引导下髋关节腔封闭注射及超声诊断

超声引导下髋关节腔封闭注射[6]：患者取仰卧位，下肢轻度外旋、外展，超声探头沿股骨颈长轴置于股骨头颈部，通过调整探头角度清晰显示髋关节前隐窝及其前方组织结构（图1）。应用彩色多普勒避开旋股外侧动脉，体表定位并标记。常规消毒皮肤、铺巾，术者戴无菌手套，探头用一次性无菌探头套包裹。将25G关节腔穿刺针外接20ml 注射器，在超声引导下，由定位点进针突破关节囊进入髋关节前隐窝（图2），注入由0.9%生理盐水稀释的1 ml（5 mg）复方倍他米松和2 ml（4 mg）利多卡因混悬液10～12 ml，注射过程中动态观察，确保针尖位于关节腔内。注射完毕后拔出穿刺针，并用无菌敷料覆盖针孔，被动屈伸髋关节2～3次，使药液在关节腔内均匀分布。

图1 线阵探头拓展成像显示股骨头颈长轴切面声像图

图2 线阵探头拓展成像显示股骨头颈长轴切面声像图

超声引导髋关节腔封闭注术中患者无明显不适，术后未发现疼痛、出血、感染等与穿刺操作有关的不良反应。

超声引导下髋关节腔封闭注射治疗及注射前、后盂唇诊断均由同一位具有10 年以上肌骨超声诊断经验的超声医师完成。该超声医师不知道相应MRI检查结果。

髋关节腔封闭注射成功标准：关节囊扩张及注射液弥散入关节腔内，关节腔内填充无回声液体（图3）。

图3 沿股骨颈长轴扫查，显示局部前上盂唇

髋关节腔封闭注射前、后分别进行前上盂唇超声评估。结合文献报道[7]，本研究超声诊断盂唇撕裂标准：盂唇内裂隙、盂唇肿胀并回声不均匀、盂唇局部结构缺失或分离、盂唇旁囊肿，符合以上声像图任一条或多条即诊断为髋关节盂唇撕裂。

1.2.3 MRI检查及诊断

单髋MR 检查：应用3.0T 扫描仪（MagnetomTrio-Tim，Siemens）。患者仰卧位，柔软包裹式表面线圈包绕患侧髋关节。常规髋关节MR 扫描包含：轴位、斜轴位、斜矢位均采用脂肪抑制快速自旋回波序列。扫描参数：TR 3000 ms，TE 分别为32 ms和76 ms，视野为180 mm×180 mm，层厚3.0 mm，层间距3.0 mm，矩阵256×230。（1）斜轴位：扫描方位平行于股骨颈的长轴。（2）斜冠状位：在斜轴位图像上扫描方位垂直于髋臼前后缘的连线。

MRI 诊断盂唇撕裂标准：质子加权成像图像上盂唇基底部或盂唇内出现达到关节面的不规则高信号、明确的盂唇分离、盂唇不规则[8]。

1 位具有10 年以上肌骨MRI 诊断经验的医师及1位10年以上髋关节手术经验的运动医学科医师行MRI评估并达成一致意见。MRI图像分析前，2位医师不知道相应超声检查结果。

1.2.4 髋关节镜探查与手术

对于行髋关节镜治疗患者，以关节镜手术结果为金标准；对于未行手术治疗患者，以3.0T MRI 诊断结果为金标准。

1.3 统计学方法

计算髋关节封闭注射前、后超声诊断髋关节前上盂唇撕裂的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。髋关节封闭注射前、后超声诊断前上盂唇撕裂的敏感度、特异度及准确度比较应用McNemar’s检验。所有统计均采用SPSS23.0 软件，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

75例髋关节腔封闭注射后，11例患髋超声检查未见关节囊扩张及注射液弥散入关节腔内，64 例患髋封闭注射后关节腔内填充无回声注射液，盂唇轮廓显示清晰，呈现“超声关节造影”效果。封闭注射后出现“超声关节造影”效果成功率为85.3%（64/75）。根据病情需要行髋关节镜治疗的患髋共30例，术中探查均诊断为前上盂唇撕裂。未行髋关节镜治疗的其余34髋，经3.0T MRI 检查，其中诊断盂唇撕裂18 例，盂唇未发现撕裂16例。

2.2 常规超声诊断盂唇撕裂

髋关节腔封闭注射前超声正确诊断盂唇撕裂47例，漏诊10例，误诊7例。见表1，诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为79.17%、56.25%、84.44%、47.37%、73.43%。

表1 髋关节腔封闭注射前超声诊断盂唇撕裂

2.3 髋关节腔封闭注射后，“超声关节造影”诊断盂唇撕裂

髋关节腔封闭注射关节囊扩张并弥散入关节腔64例，表现为关节囊隆起抬高，关节腔内可见无回声注射液填充，在无回声注射液背景下，盂唇轮廓清晰。注射后26例裂隙显示更清晰。5例髋关节封闭注射前未诊断盂唇撕裂，而于封闭注射后发现裂隙（图4）。3例注射后通过勾勒出盂唇轮廓显示出盂唇形态不规则（图5），2例可见微气泡进入裂隙。髋关节封闭注射后超声正确诊断盂唇撕裂49例，漏诊7例，误诊8例。见表2、3。诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为85.42%、50.00%、83.67%、53.33%、76.56%。

图4 沿股骨颈长轴扫查，显示局部前上盂唇

图5 沿股骨颈长轴扫查，显示局部前上盂唇

表2 髋关节腔封闭注射后超声诊断前上盂唇撕裂

表3 髋关节封闭注射前、后超声观察前上盂唇变化

2.4 髋关节腔封闭注射前、后超声诊断盂唇撕裂比较

髋关节腔封闭注射前、后超声诊断盂唇撕裂敏感度和准确度有所增加，但差异均无统计学意义。髋关节腔封闭注射前、后超声诊断盂唇撕裂敏感度、特异度及准确度比较P值分别为0.250、1、0.687。

3 讨论

髋关节盂唇撕裂是髋关节疼痛的常见原因，已越来越被外科医生所重视。髋关节盂唇撕裂好发于前上部，MRI 是诊断髋关节盂唇撕裂最重要的影像学检查方法[9]。然而，MRI价格昂贵，耗时长，不适合幽闭恐惧症、佩戴起搏器或金属植入物患者。

高频超声能够清晰显示髋关节前上盂唇的结构，已有多项研究评估了超声对ALT的诊断能力。但由于髋臼盂唇的尺寸较小，且盂唇和关节囊之间的回声特征相似，盂唇撕裂有时不容易被识别，尤其是在盂唇退变伴有回声不均匀的情况下。

髋关节腔封闭注射兼具治疗和诊断价值，可以帮助鉴别髋区疼痛来源于髋关节腔内或髋关节周围。超声实时引导髋关节药物注射同时具备良好的安全性和有效性[10]。本研究中75例超声引导下封闭注射患者均未出现疼痛、出血、感染等不良反应。

髋关节腔封闭注射的局麻药、激素混悬液成功注入关节囊后，注射液在关节腔内弥散，关节腔内充满无回声液体，前上盂唇轮廓被清晰勾勒，达到“超声关节造影”的效果。

对于盂唇内裂隙而言，封闭注射后，一方面无回声的关节腔内液体形成良好声学对比，另一方面关节囊扩张膨胀，关节内压力增加，少量液体被挤压进入盂唇裂隙内，使得本组40.63%（26/64）的病例盂唇内裂隙显示更清晰。其中5 例（7.81%）注射前超声未发现盂唇内裂隙，注射后在无回声液体对比下，盂唇内裂隙清晰可见（图4），增加了诊断敏感度。此外，1 例患者注射前超声判断盂唇内存在低回声裂隙，注射后液体包绕盂唇，形成声窗，显示盂唇内部回声均匀一致并无异常低回声，增加了诊断特异度。

髋关节盂唇浅方紧邻关节囊，二者声像图表现相似，有时不易界定盂唇轮廓。封闭注射后关节囊扩张，无回声液体包绕盂唇，有利于评估盂唇形态。本研究中3例（4.69%）患者注射前超声显示盂唇形态规则，封闭注射后，盂唇与关节囊明显分离，受关节囊干扰的不规则形态得以显示（图5），避免了漏诊。

Sofka 等[5]在类似的研究中，描述了注射后强回声微气泡进入盂唇裂隙帮助诊断盂唇撕裂的现象。注射时针尖部液体高速流动，瞬时压力变化，形成微气（液）泡。由于空气和水的声阻抗相差较大，会产生强反射，很容易被识别。但是，本研究中仅2 例发现微气泡进入裂隙，与无回声液体相比，强回声微气泡出现率过小，临床实际应用价值不大。Sofka 等[5]还发现封闭注射后关节囊内注射液偶尔不会向关节腔内弥散，并分析其可能原因与髋关节股骨头阻挡有关，此外髋关节滑膜炎引起的粘连也可能阻碍注射液向上蔓延。本研究中，封闭注射后有11例未见关节囊扩张及注射液弥散入关节腔内。除Sofka提到的原因外，可能与穿刺针尖没有进入关节间隙有关。这种情况下，关节囊虽然未扩张，但通过药液弥散，临床上仍有诊断治疗的效果，患者疼痛症状可明显缓解。

Jung等[11]在CT关节造影（computed tomography arthrography，CTA）注射造影剂混悬液前、后应用超声诊断盂唇撕裂，结果显示CTA 造影剂混悬液注射后同样具有“超声关节造影”的效果。超声诊断盂唇撕裂的敏感度、特异度和准确度由注射前的58～75%，25～67%和58～61%，提高至79～92%，42～58%和72～75%。

本研究中部分患者经封闭治疗后，症状缓解，未进一步行关节镜探查或治疗。对于最终行髋关节镜治疗的患者，以关节镜手术结果为金标准。对于未行手术治疗的患者，以3.0T MRI诊断结果为金标准。综合两种评估作为复合金标准判断“超声关节造影”诊断髋关节前上盂唇撕裂的价值。本组病例髋关节腔封闭注射前、后超声诊断前上盂唇撕裂的敏感度和准确度均有所提高，敏感度由79.17%提升至85.42%，准确度由73.43%提升至76.56%，与Jung等[11]的研究一致，但差异均无统计学意义。其原因可能有：研究样本量仍不够大。研究结果表明封闭注射后敏感度、准确度都有提高趋势，进一步增加样本量可能会证实封闭注射后超声检查敏感度和准确度有显著提高。其次，本研究所中的“超声关节造影”属于负性显影的造影观察，诊断敏感度本身比较差。

本研究发现封闭注射后髋关节囊隆起抬高，关节腔内可见无回声注射液填充，无回声注射液背景有助于更清晰显示盂唇裂隙和盂唇轮廓，40.63%病例盂唇内裂隙显示更加明显，增加了诊断信心。盂唇轮廓的清晰显示有助于通过盂唇形态是否规则诊断撕裂，同时有的病例微气泡进入裂隙，此征象是盂唇撕裂的直接证据。这些发现可为封闭治疗后超声诊断盂唇撕裂提供更多辅助信息。

目前，临床广泛应用的超声造影剂，多采用经静脉注射，造影剂随血液循环抵达局部组织，产生局部回声明显增强的正性超声造影效果。除经静脉注射外，学者们还探索了经腔道、经引流管道注入等多种途径的超声造影临床应用研究。也有学者将超声造影剂注射到肩峰下滑囊内，利用超声造影辅助诊断肩袖撕裂，他们发现超声造影诊断肩袖全层撕裂的敏感度（94.7%）、特异度（100.0%）和准确度（98.4%）显著高于常规超声[12]。在髋关节封闭注射的同时，注入超声造影剂，使关节腔内回声增强，产生正性造影效果，辅助诊断盂唇撕裂，值得进一步研究。此外，Kantarci 等[13]和我们前期研究结果[14]均证实盂唇截面积测量是诊断盂唇撕裂的一种有效定量评估指标，髋关节腔封闭注射后，盂唇边缘被勾勒出，便于更精确测量盂唇截面积，也是今后研究方向之一。

本研究局限性在于：（1）本研究仅有1位高年资医生进行超声引导下髋关节封闭注射治疗及盂唇评估，没有进行一致性研究。该高年资医生具有丰富的盂唇撕裂诊断经验，不能代表大多数医生对髋关节盂唇撕裂的诊断能力，存在选择偏倚。（2）髋关节镜检查是诊断髋臼盂唇撕裂的金标准，但属于有创检查。有研究表明3.0T MRI 诊断盂唇撕裂敏感度与磁共振关节造影相近，可作为诊断盂唇撕裂的首选影像学检查方法[9]。本研究联合应用关节镜和3.0T MRI 检查作为盂唇撕裂诊断标准，可能影响结果判断。（3）盂唇内裂隙及盂唇边缘是否规则为盂唇撕裂的直接征象，本研究主要观察了髋关节腔封闭注射前、后盂唇内裂隙和盂唇边缘变化，对于封闭注射前、后盂唇肿胀、回声不均匀以及盂唇内局灶强回声等征象变化有待进一步研究。

4 总结

综上所述，髋关节腔封闭注射关节腔内压力增加，液体可被挤压进入盂唇裂隙内，能够更清晰显示盂唇内裂隙，同时可增加盂唇内裂隙显示率。另一方面关节囊扩张，盂唇与关节腔内液体形成良好声学对比，有利于盂唇形态评估，进而判断是否存在盂唇撕裂。封闭注射后形成“超声关节造影”效应，有利于盂唇撕裂诊断。封闭注射前、后超声诊断髋关节前上盂唇撕裂敏感度和准确度均有提高趋势。