竖脊肌平面阻滞对肺癌患者胸腔镜手术后肿瘤标志物及认知功能的影响

纪月珑 于广东 李向南 王中苏 邓龙生

肺癌多发生于老年人，是我国常见的恶性肿瘤，其在世界范围内也是具有较高发病率和死亡率的癌症之一，对人的身体健康、生命安全以及社会发展均造成了严重的危害［1-2］。目前在临床多采用手术根治术来治疗肺癌，胸腔镜下肺癌根治术就是在单肺通气下来进行治疗肺癌的一种切除术手术，已经成为了用来治疗肺癌的主要手段之一［3］。伴随着微创胸腔镜技术的广泛应用以及对肺癌发生、发展的不断认识，微创胸腔镜手术已经在逐渐取代传统的开胸手术方式，成为了外科治疗首选方法，其具有创口小且术后恢复速度快的特点［4］。但其术后的疼痛较为强烈，需要选择合适的麻醉方式来为患者控制术后疼痛。全身麻醉（简称为全麻）是肺癌手术中十分常用的麻醉方法，多使用阿片类镇痛药物来缓解疼痛。但胸腔镜下肺癌根治术单靠全麻一般情况下无法完全阻断术中机体的应激反应，且手术中所出现的应激反应将会影响患者正常的免疫功能，从而影响到患者肺部功能的恢复情况、增大切口感染的概率、患者的认知方面也会存在问题，甚至会增加肿瘤复发转移率等［5］。因此，目前为了减轻患者的术后疼痛，保持患者的认知能力以及降低术后肿瘤复发的情况，临床上通常会给予患者止痛药物或者是采用神经阻滞麻醉［6］，竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）就是其中一种。本研究为探讨ESPB 对肺癌患者胸腔镜手术后肿瘤标志物及认知功能的影响进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018 年1 月至2023 年3 月盐城市第三人民医院收治的122 例胸腔镜手术后的肺癌患者作为研究对象，按照单双数数字标记法随机分为复合组和常规组，各61 例。纳入标准：①经过病理组织检查确诊为肺癌的患者［7］；②术前未经过放化疗治疗史的患者；③自愿接受胸腔镜下肺癌根治术的患者；④对麻醉药物无过敏史的患者。排除标准：①严重的心、肺、肝、肾等功能不全的内科疾病患者；②合并其他恶性肿瘤的患者；③长期使用抗凝药物及镇痛药物的患者；④认知功能存在障碍的患者；⑤在研究期间中途退出的患者。复合组男性43例，女性18 例，平均年龄（72.97±6.51）岁，平均体质量指数（23.61±1.52）kg/m2。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级［8］：Ⅱ级患者42 例，Ⅲ级患者19 例；病变位置：左侧33 例，右侧28 例；肺癌分期［9］：Ⅰ期26 例，Ⅱ期35例。常规组男性38 名，女性23 名，平均年龄（72.23±5.57）岁，平均体质量指数（23.91±1.23）kg/m2，ASA分级：Ⅱ级患者40 例，Ⅲ级患者21 例；病变位置：左侧34 例，右侧27 例；肺癌分期：Ⅰ期26 例，Ⅱ期33例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均签署了知情同意书，并获得了本院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

两组患者均行胸腔镜下肺癌根治术，所有患者均于术前8 h 禁食禁饮，在手术室进行手术时，全程进行常规性开放静脉并监测血氧饱和度、血压、心率等生命体征。常规组：采用单纯全麻的麻醉方案，在全麻下行胸腔镜肺癌根治术及术后静脉自控镇痛。复合组：在麻醉诱导前进行ESPB，患者取侧卧位，平面进针当触碰到T5 横突骨质时注入0.5%罗哌卡因0.4 mL/kg，20 min 后检测是否阻滞成功，成功则痛觉阻滞平面覆盖手术切孔区域。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。术中采用肺隔离技术，并实施机械通气，通气参数设置：VT6～8 mL/kg，吸呼比为1∶2，呼气终末正压3～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），静脉输注瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1维持麻醉，维持BIS 值40～60，根据需要间断推注舒芬太尼和顺式阿曲库铵。术毕前30 min 内静脉注射舒芬太尼0.13 μg/kg。

1.3 观察指标

①采用国内临床上使用较广的视觉模拟评分法（VAS）［10］来进行评估，比较两组患者术后12、24、48 h 的疼痛程度。VAS 评分共有十个刻度，0分代表完全无痛，10 分代表最痛，让患者根据自己感受疼痛程度来进行评分。②分别采集患者术前及术后48 h 的外周静脉血4 mL，放置于4℃冰20～60 min，置于离心机内，以3 000 r/min（离心半径为10 cm）进行10 min 离心，采集血清并保存待检，采用电化学发光法测定糖抗原（carbohydrate antigen199，CA199）、糖抗原125（carbohydrate antigen125，CA125）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）等指标水平，试剂盒采购于北京利米生物科技有限公司。③检测患者术前以及术后1、12、24 h 的简易智力状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）［11］评分情况，其是从定向力、记忆力、注意力、计算能力、回忆能力以及语言能力这几方面来进行认知功能的评估，分值总共为30 分，分数越高患者的认知功能则越强，当＜27 分时可认为是认知障碍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 版本软件进行数据分析，计量资料均为正态分布，以（）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后12、24、48 h VAS 评分比较

两组的组间相比具有统计学意义（P＜0.05），复合组术后12、24、48 h 的VAS 疼痛评分明显低于常规组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后12、24、48 h VAS 评分比较（分，）Table 1 Comparison of VAS scores at 12，24 and 48 h between the two groups after surgery（points，）

表1 两组术后12、24、48 h VAS 评分比较（分，）Table 1 Comparison of VAS scores at 12，24 and 48 h between the two groups after surgery（points，）

注：与同组术后12 h 比较，aP＜0.05；与同组术后24 h 比较，bP＜0.05。

2.2 比较两组肿瘤标志物的表达情况

两组术前CA199、CA125、CEA 的肿瘤标志物指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后48 h 复合组CA199、CA125、CEA 的指标水平均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较两组肿瘤标志物的表达情况（）Table 2 Comparison of the expression of tumor markers between the two groups（）

表2 比较两组肿瘤标志物的表达情况（）Table 2 Comparison of the expression of tumor markers between the two groups（）

2.3 两组患者术前、术后不同时间点MMSE 评分比较

术前两组的MMSE 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后1、12、24 h 与术前相比两组评分，比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后1、12、24 h复合组MMSE 评分均明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 比较两组患者术前、术后不同时间点MMSE 评分（分，）Table 3 MMSE scores of the two groups were compared at different time points before and after surgery（points，）

表3 比较两组患者术前、术后不同时间点MMSE 评分（分，）Table 3 MMSE scores of the two groups were compared at different time points before and after surgery（points，）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与同组术后1 h 比较，bP＜0.05；与同组术后12 h 比较，cP＜0.05。

3 讨论

胸腔镜下肺癌根治术是目前临床肺癌根治性切除首选的治疗方法，其手术切口虽小但却分布在胸壁的不同区域，使得术后存在强烈的不适感，因此术前选择适合的麻醉方式对于缓解术后疼痛是十分重要的［12］。全麻是在肺癌手术中常用麻醉方式，通常使用阿片类药物进行镇痛，但该类药物术后会引起一系列的不良反应，如头晕、恶心、呕吐、嗜睡等［13］，甚至还会发生免疫功能受损、病灶复发及远处转移［11］。在全麻的基础上进行区域神经阻滞等复合麻醉方式有利于缓解乳腺癌、肺癌根治术等患者的术后疼痛，可有效避免大剂量阿片类镇痛药物诸多的不良反应，并改善预后［14］。ESPB 是在竖脊肌与横突间隙局部注入适量的麻醉药，药液扩散至脊神经根的背侧支和腹侧支，可有效阻滞皮节感觉区域。其解剖层次较简单，超声显像可以清楚的看到各层次组织，相比于硬膜外穿刺更加的简单且安全，也更加便于学习掌握。本研究是为探讨ESPB 对肺癌患者胸腔镜手术后疼痛程度、肿瘤标志物及认知功能的影响。

ESPB 就是将局麻药物注人竖脊肌深面，阻断局部区域胸壁的痛觉，其是用于胸腔镜肺癌根治术并且有利于改善患者术后康复的麻醉方式，因ESPB 能够产生良好的术中以及术后缓解疼痛的效果，因此术中麻醉药物的剂量减少了很多，有利于加速患者的术后恢复。肺癌的发生与肿瘤标志物存在十分密切的联系，较为常见的肿瘤标志物有CA199、CA125、CEA 等。CA199 是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，其高表达多见于结直肠癌、胰腺癌等疾病诊断，具有一定的临床价值［15］；CA125 是大分子多聚糖蛋白，是来源于胚胎发育期体腔上皮的一种糖蛋白，多在上皮性卵巢肿瘤中表达，敏感度较高，90%的患者病程进展与CA125 水平升高相关［16］；CEA 是人类胚胎抗原特异性的一种酸性蛋白，是临床上最早的诊断肺癌的肿瘤标志物，存在于胰腺、肝胆、结肠癌及正常胚胎肠道等［17］。随着分子生物学技术的快速发展，肿瘤标志物的检测已成为诊治肺癌的主要方法。通过对CA199、CA125、CEA 等肿瘤标志物的检测，可对肺癌患者术后恢复进行有效判断。根据本研究结果显示，全麻联合ESPB 能有效减轻术后疼痛，复合组术后12 h、24 h、48 h 的VAS 疼痛评分明显低于常规组，与赵灿［18］的研究相一致，ESPB 可有效减轻患者的术后疼痛。肿瘤标志物指标水平越高，表明术后更易复发，术前两组的CA199、CA125、CEA 肿瘤标志物指标水平相比无统计学意义，而复合组术后48 h 的指标水平低于常规组，ESPB 可有效改善术后转归，对术后恢复有一定的好处，与张晓敏等［19］研究较一致。MMSE 评分越高，表明术后患者的认知能力越好，术前两组的MMSE 评分相比无统计学意义，而复合组术后1 h、12 h、24 h 评分高于常规组，ESPB 更能减少患者认知功能的影响，并且可以减少认知障碍发生的概率，与王新辉等［20］研究结果相一致。

综上所述，ESPB 应用于肺癌患者胸腔镜手术中，其镇痛效果好，减少了麻醉药物的用药剂量，有效抑制了机体肿瘤标志物水平的升高，同时也提高了患者的认知功能，在临床上具有较高的应用价值，值得推广。