超声造影联合O-RADS在卵巢肿瘤诊断中的研究进展

李瑞娟 孟艳红

1.济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272013； 2.济宁医学院附属医院超声科，山东 济宁 272029

卵巢-附件肿瘤位于女性生殖系统中恶性肿瘤发病率和死亡率的首位，病因目前尚不明确，好发于高龄、未生产及有卵巢癌、乳腺癌等家族史的女性，早期无特异症状。卵巢肿瘤组织学类型多，有良性、交界性及恶性之分[1］，声像图表现多样，临床诊断困难；隐匿性极强，常规肿瘤检查的早期检出率仅15%[2］，早期生存率 ＞ 80%，晚期卵巢癌5年的生存率 ＜ 30%，早期及时对卵巢肿瘤综合治疗至关重要。为提高早期无症状肿瘤患者的检出率，得到更多与病理相似的诊断结果，本文对超声造影联合卵巢附件超声报告和数据系统（ovarianadnexal reporting and data system，O-RADS）诊断卵巢肿瘤的提出背景、诊断价值及发展方向进行综述。

1 超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）和O-RADS在卵巢肿瘤诊断中的价值

CEUS 可以清晰显示病灶的微循环分布，准确评估卵巢肿瘤血管密度，提高肿瘤实性成分分辨率，系统会自动生成时间-强度曲线（time-intensity curve， TIC）进行定量分析。研究发现，卵巢恶性肿瘤的基线强度、TIC 曲线下面积（area under curve，AUC）、峰值强度均显著高于良性肿瘤[3-5］，而达峰时间却短于良性肿瘤[6］。绝大部分良性肿瘤增强晚，在CEUS中呈轻-中型、由边缘向中心均匀性环样强化，内部常无血流灌注；恶性肿瘤增强及消退呈“快进快出”型，在CEUS呈中-高型、由中心向边缘不均匀快速强化，局部可见充盈缺损[7］，肿瘤通过血管生长及侵袭，更易形成微动脉瘤、动静脉短路等异常结构，因而可见明显分层搏动性血流。此外，部分病灶在造影时有特异性的表现，如：附件区脓肿多表现为不均匀多房环状增强；来源于胃肠道的卵巢转移瘤，造影时血管呈“树枝状”灌注等可用于鉴别诊断。随着CEUS 技术的不断创新，靶向超声造影成像参数因与卵巢癌异种肿瘤新生血管密度有相关性[8］，可用于卵巢癌早期诊断。

2020 年美国放射协会提出O-RADS 共识指南，主要由词汇术语、O-RADS风险类别和建议管理等部分组成，试图在转诊患者、随访和管理时更加统一和标准，使肿瘤鉴别的敏感性提高（而非特异性）[9］。该指南依据乳头状突起的数目、病变的大小、实性成分的占比、腹水和阻力指数（resistance index，RI）值等进行风险评估，将结果分为3个主要类别：生理性、典型良性病变和非典型病变[10］，恶性程度分为0～5 类。大多研究判定卵巢-附件肿瘤良恶性的最佳截断值 ＞O-RADS 3类，将O-RADS 4类和5类归为卵巢-附件恶性肿瘤的预测因子，从O-RADS 3 类开始，颜色分数被纳入风险分层系统，将O-RADS 1～3类归为良性，O-RADS 4～5 类归为恶性，极大地降低了漏诊率。Phillips 等[11］发现，声影可能是区分良恶性肿瘤的关键特征，特别是在实性病变中。O-RADS 4类病灶“多房性囊肿，无实性成分”和“光滑实性病变”的恶性风险低于“其他有实性成分的囊性病变”，对O-RADS 4类进行亚分类（4A和4B）可提高该分类的特异性，如果多房性囊肿 ＜ 10 cm，目前的O-RADS系统将这些病变归类为O-RADS 3 类。因此，多房性囊性病变、良性粘液性和浆液性囊腺瘤等也是常见的假阳性病例。其他报道的常见错误与典型良性病变的评估、颜色评分和实性肿块有关。目前，美国O-RADS是针对高危和中等风险患者开发的唯一包含所有风险评估类别及其相关管理方案的词汇和分类系统。

2 CEUS联合O-RADS的提出

CEUS 对肝肾疾病的鉴别诊断日趋成熟，但CEUS 是二维成像，当患者行子宫切除术或病灶不能与子宫同时显影时诊断困难，在妇科疾病中的应用尚处于研究阶段，尤其当鉴别诊断附件肿物内实性成分时，其临床应用价值存在争议[12］。随着技术的开展，研究发现，CEUS易受到微气泡和周围血管的干扰，在诊断炎性病灶、卵巢子宫内膜异位症、异位妊娠包块等血供丰富的良性病灶时，造影会明显强化，而在诊断透明细胞癌等恶性肿瘤时，造影会与良性肿瘤的微循环血流分布和数量重叠[13］，存在异病同征。O-RADS 需要借助超声图像判断，这会受到灰阶超声和血流的影响，遗憾的是，O-RADS只适用于源于卵巢或输卵管的病变。如果盆腔病变的来源不确定，但怀疑是卵巢或输卵管的来源，那么O-RADS 系统可能适用，否则难以适用。目前ORADS 在国内尚未普及应用，还需多中心前瞻性纵向研究进一步增加特异性、降低复杂性和细化成像特征，并验证使用该系统时不同观察者之间的一致性[14］，将有助于指导美国分类系统的修订。

为改善这一现状，提高卵巢肿瘤良恶性诊断的准确率，王青娟等[15］提出联合CEUS与O-RADS评估复杂、不典型的卵巢肿瘤，借助动态图像，结合CEUS定量分析肿瘤的血管参数，依据造影的增强时间、增强水平、增强模式等诊断标准，对O-RADS的分类结果进行升降级，充分评估附件肿块，减少误判。

3 CEUS联合O-RADS的临床意义和价值

CEUS 联合O-RADS 诊断卵巢肿瘤，借助CEUS获得动态图像，可充分评估卵巢肿瘤的某些超声特征。联合诊断既可减少医师主观因素的干扰，又可提高对实性成分的分辨率，降低肿瘤的漏诊率和误诊率，使医师对卵巢肿瘤的评估有较高的可靠性。通过CEUS 对O-RADS 诊断的肿瘤升降级，有利于早期肿瘤患者的检出，也可减少不必要的病理活检或手术切除导致的创伤，并及时对有潜在病变的女性进行分类。据此还可以尽早判断疾病的转归，动态调整治疗方案，对高度恶性风险的肿瘤进行手术或放化疗治疗，而针对低度恶性风险或有很大可能为良性的肿瘤，可定期复查或根据患者意愿选择是否手术，尽量保留患者的卵巢功能，联合诊断也便于临床医师进行疗效评价，最大化发挥医疗资源的价值，具有一定的先进性和可行性。

CEUS 联合O-RADS 适用于不确定的附件区卵巢肿瘤患者，尤其适用于O-RADS分类4类和5类的患者。在众多诊断卵巢肿瘤良恶性的模型中，O-RADS 与妇科影像报告与数据系统（gynecologic imaging reporting and data system，GI-RADS）和国际卵巢肿瘤分析组织（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）相比具有优势，Basha等[16］进行回顾性多中心研究，评估了美国连续3 年检测到患有卵巢肿瘤的女性，发现O-RADS 对恶性肿瘤的敏感性明显高于GI-RADS和IOTA（分别为96.8%、92.7%和92.1%）。目前对O-RADS 2 类有多种治疗策略，主要取决于病变的大小和绝经状态，而O-RADS 3～5类都有单独的管理建议，与绝经状态无关，当患者处于低风险（O-RADS 3 类）病变时考虑将超声随访作为一种治疗选择[10］，可见对卵巢肿瘤的精准分类至关重要。需要指明的是，该方法需要有经验的超声医师对图像进行盲法分析，并且评估诊断医师之间的一致性[17］，以排除主观因素的干扰，避免造成误判。

如何将CEUS 与O-RADS 联合，进一步提高肿瘤鉴别诊断准确率，国内外相关的文献报道相对较少。在O-RADS 的基础上，结合CEUS 的增强时间、增强水平、增强模式，对O-RADS 结果进行升降级。病变造影后呈早增强、高增强、不均匀增强行ORADS 升级；同步或晚增强、无增强、均匀增强行ORADS 降级；等增强或低增强则O-RADS 不升不降。王青娟等[15］研究发现，CEUS 联合O-RADS 诊断的ROC 曲线下面积明显高于为O-RADS 和CEUS 单独诊断（分别为0.940、0.844、0.833），两者联合的诊断效能最高，并且在保持较高敏感性的同时，诊断的特异性也较高（88.1%）。同时，该研究对诊断医师进行了一致性检验，显示一致性良好，为该技术的开展提供了理论支持。另外，祁平安等[18］对52例纳入O-RADS 4～5类诊断的卵巢肿瘤进行CEUS分析，敏感度为93.10%、特异度86.96%，经联合诊断发现了2 例良性肿瘤误诊为恶性，3 例恶性肿瘤被漏诊，显示出联合诊断较高的诊断价值，同时，该研究分析了造影参数，发现峰值强度和造影剂灌注下降斜率的诊断效能最高。

4 CEUS 联合O-RADS 的应用：其他诊断卵巢肿瘤的手段

卵巢恶性肿瘤患者的肿瘤标志物糖类抗原125（carbohydrate antigen125，CA125）、人附睾蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）均明显高于良性肿瘤。研究发现，诊断O-RADS 4类肿瘤困难时，联合血清学指标CA125、HE-4[19-20］，可明显提高绝经前和绝经后妇女卵巢恶性肿块的敏感性、特异性和准确性。CA125诊断早期卵巢癌的特异性低，在子宫内膜异位症、平滑肌瘤及月经期妇女中也会高表达[21］，更适用于绝经后。由于附件恶性肿瘤的患病率在绝经后妇女中较高，属于O-RADS 4 类病变的绝经后患者需要更详细的评估和更积极的处理，即血清生物标志物CA125 可能在决定哪些病变应进一步做MRI 检查以及是否需要咨询妇科肿瘤医生方面发挥重要作用。

基于临床、生化（如CA125或HE4）和超声标准开发了各种评分系统。尽管有最佳的超声风险评估，仍会有不能定性的附件肿块。O-RADS MRI 是O-RADS 的平行分支，通过评估实性病变的占比及其形态（如增强的实性乳头状突起、增厚的不规则间隔等），分析实性成分内的T2 加权信号强度和弥散加权信号强度评分[22］，已被提议作为超声不确定附件肿块风险评估的公认评分[23］，尤其是评估ORADS 3 类或4 类的病灶。MRI 几乎可以排除经超声诊断后不明确病变的恶性可能性[24］，动态对比增强技术的时间分辨率和时间-强度曲线分析（time intensity curve，TIC）是评估附件肿块增强的首选方法。随着研究的深入，Nougaret 等[25］发现，TIC 相比视觉评估卵巢肿瘤具有更高的准确性，因此，ORADS 评分为3 和4 类的病变不能仅通过视觉评估区分。当卵巢病变不典型，最大直径 ＞ 3 cm，或患者为绝经后妇女，应评估脂肪含量[26］。此外，ORADS MRI 评分 ≥ 4 分时结合囊性成分分析可提高附件囊性病变O-RADS MRI评分的诊断性能。基于在特定序列上观察到的特征，MRI 可更准确地表征病变成分为脂肪或出血[27］，可以用来描述光滑的外轮廓、不典型的子宫内膜瘤和皮样囊肿以及区分是否为卵巢病变。鉴于O-RADS MRI 对卵巢肿瘤定义、分类和癌症风险问题所采用的方法，放射学界可以期待未来词典的更新。

5 超声造影联合O-RADS 的不足和未来的发展方向

由于卵巢肿瘤病理学类型多样、声像图复杂，当病变造影剂灌注表现不典型、交叉或诊断医师经验不足时，尽管联合CEUS，也会造成升降级错误。需要强调的是，当前O-RADS风险分层系统的一个潜在限制是，良性纤维病变倾向于分级为较高的恶性级别[28］。此外，一些学者因划分风险截断值会对图像造成误判，较好的分层对于决定手术策略和手术等待时间非常有帮助。Cao 等[29］将O-RADS 4 类病灶细分后，提高了部分O-RADS 4类恶性病变的特异性，促进了中间风险的更优分层。与此同时，Luo等[30］通过logistic回归分析筛选出预测卵巢恶性肿瘤的4个独立危险因素：最大实体成分直径、实体成分中是否存在声影、乳头数量、有无腹水，可能有助于ORADS 4类目细分。此外，分析肿瘤的囊实性特征可能会因为样本量过大或过小，造成灵敏度高而特异度低的情况，未来应开展大型的前瞻性研究，以探讨O-RADS 4类亚分类与绝经年龄和恶性卵巢肿瘤的相关性，进一步更新分类体系，从而更好地对该疾病做出早期诊断与有效治疗。

综上所述，CEUS联合O-RADS通过对肿瘤升降级，降低漏诊率和误诊率，可减少不必要的手术创伤。在诊断性能上，CEUS 联合O-RADS 较CEUS 和O-RADS更具有优势和临床推广价值。当然，CEUS联合O-RADS 在诊断效能上尚有不足，还需更多的研究文献加以补充。盆腔超声是评价附件肿块的最佳成像方法，操作者可以调整彩色多普勒模式对组织进行分类。卵巢-附件肿瘤患者的预后，有赖于规范化的超声诊断和个体化的临床管理。卵巢肿瘤目前常采取手术切除，然而，大多数囊性肿块是良性的，无需手术治疗，随访即可。随着医疗技术水平的提高，CEUS联合O-RADS有望建立创新性的风险评估标准，早期采用及使用标准化术语，减少不必要的手术，并建立一个明智的妇科肿瘤医生转诊模式，是未来努力的方向。

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