应变式弹性成像联合超声造影在甲状腺滤泡性肿瘤患者诊断中的应用价值研究

姚晶晶 时贵阁

平煤神马集团总医院超声诊断科 (河南 平顶山 467000)

甲状腺滤泡性肿瘤有良性和恶性两种亚型，其中大部分为良性滤泡性腺瘤，恶性为甲状腺滤泡癌[1]。甲状腺滤泡癌发病率仅次于甲状腺乳头状癌，在甲状腺恶性肿瘤中位居第二位。对于甲状腺滤泡性肿瘤，具有发病隐匿的特征，且在细胞学的检查中缺乏特征性细胞核，仅行术前细胞学检查及术中冰冻组织学检查难以确诊，故而诊断甲状腺良恶性滤泡性肿瘤需要更加有效的检测方法。过往研究表明，应变式弹性成像可定量检测组织的软硬度，在甲状腺滤泡性肿瘤良恶性鉴别中临床价值较高[2]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)动脉期增强效应具备实时、高效及动态功能特点，对微循灌注水平的血流显示清晰，因此在肿瘤鉴别中占据一席地位[3]。有不少文献分别报道过应变式弹性成像和超声造影诊断甲状腺滤泡性肿瘤的优势，但对于二者联合诊断的相关研究较少。为了探讨应变式弹性成像联合超声造影是否可以提升诊断价值，笔者进行了对比研究，以为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2021年3月于我院行应变式弹性成像和超声造影检查的101例滤泡性甲状腺肿瘤患者进行回顾性研究。根据术后病理结果，分为滤泡性腺瘤组(n=59)和滤泡癌组(n=42)。

纳入标准：均确诊为滤泡性甲状腺肿瘤患者[4]；具备手术和麻醉指征，术后标本均送病理检查；年龄18～70岁；基本资料完整。排除标准：对本研究中超声造影剂过敏者；有颈部手术治疗史；合并其他甲状腺疾病；有精神疾病或精神异常者。本研究获医学伦理委员会批准。两组年龄、BMI、性别、肿瘤回声差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 对比两组一般资料

1.2 检测方法采用彩色多普勒超声诊断仪(TOSHIBA Aplio500)诊断，弹性成像检查采用声辐射力脉冲弹性成像的声触诊组织成像(vir-tual touch tissue imaging, VTI)技术。患者取仰卧位于检查床上，充分暴露颈部，患者保持呼吸平稳，首先行常规的甲状腺二维超声扫描，对甲状腺结节进行充分扫描，选择可显示患者完整病灶及边界的清晰切面，明确结节大小、直径、位置和回声情况。明确肿瘤结节最大切面后切换为VTI模式，最佳取样框选取为实质性肿块的2倍以上，手持探头、频率4～130MHz，垂直于病灶做微小震动弹性成像，当弹簧圈显示3～4圈，图像颜色稳定后冻结并提取弹性成像图。提取完成后将VTI模式转换为CEUS模式，采用造影剂2.4mL(SonoVue干粉剂)于患者左肘浅静脉推注，静推5mL生理盐水冲管，启动造影模式，观察病灶灌注及回声强度的变化，存储动态图像。以上操作均由同一名超声医师完成，患者均在同一台超声仪上完成检查。

1.3 弹性评分标准弹性评分按VTI检查5分法评估，1分：病灶整体均为绿色；2分：病灶混合少量红色，以绿色为主；3分：病灶红色和绿色覆盖面积相当；4分：病灶混合少量绿色，以红色为主；5分：病灶整体均为红色。

1.4 CEUS评分标准CEUS阳性指标计分标准：(1)不完整环状增强；(2)病灶不均匀增强；(3)结节内部增强的时间较实质强化晚；(4)结节周边增强开始的时间较实质强化晚；(5)与实质峰值强度比较结节内部峰值强度呈低回声；(6)与实质峰值强度比较结节周边峰值强度呈低或等回声。出现以上阳性指标即可计分，每项指标记1分，CEUS总评分为6分。

1.5 统计学分析采用SPSS 23.0统计软件分析处理数据，以均数±标准差(±s)表示计量资料，采用t检验，以率/构成比描述计数资料，采用χ2检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic ，ROC)曲线分析比较应变式弹性成像、超声造影和二者联合的诊断价值。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 甲状腺滤泡性肿瘤的影像学特征甲状腺滤泡性腺瘤和滤泡癌二维超声显示下结节形态、边界、回声、血流分布等影像特征存在明显差异。滤泡性腺瘤超声下表现为肿块边界清楚，结节形态规则呈椭圆形，内部为低回声。VTI模式显示肿块内部及周边偏硬，内部硬度同腺体。CEUS提示增强模式下肿块周边环状强化，边界清楚。甲状腺滤泡癌二维超声呈现肿块边缘模糊，呈不规则形，内部为低回声。

2.2 两组弹性评分和CEUS评分比较滤泡性腺瘤组弹性评分以1分(16.95%)、2分(40.68%)、3分(32.20%)为主，滤泡癌组弹性评分以3分(33.33%)、4分(38.10%)、5分(23.81%)为主，两组弹性评分构成比差异显著，有统计学意义(P<0.05)，详见表2。滤泡性腺瘤组CEUS评分以0～4分(28.81%、23.73%、20.34%、15.25%、10.16%)为主，滤泡癌组以2～6分(14.29%、16.67%、21.43%、21.43%、23.81%)为主，两组CEUS评分构成比差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

2.3 弹性成像和超声造影对甲状腺滤泡性肿瘤的诊断价值根据应变式弹性成像评分和CEUS评分建立ROC曲线，弹性成像诊断甲状腺滤泡性肿瘤的最佳诊断点为2分，AUC为 0.859，特异度为57.83%，灵敏度为94.71%。CEUS诊断甲状腺滤泡性肿瘤的最佳诊断点为2分，AUC为 0.873，特异度为83.42%，灵敏度为72.15%。联合诊断时AUC最高为0.945，ROC曲线下面积最大，差异有统计学意义(P<0.05)，特异度为96.18%，灵敏度为89.25%，详见表4、图1。

图1 应变式弹性成像联合超声造影的ROC曲线

表4 弹性成像和超声造影对甲状腺滤泡性肿瘤的诊断价值

3 讨 论

由于滤泡性腺瘤和滤泡癌在高频超声中的表现有声像重叠，难以鉴别。而甲状腺滤泡癌属于低度恶性的肿瘤，但其常呈弥漫性，伴有脉管瘤栓，具有复发率、转移率高的特点，且预后相对不佳[5]。故而早期确诊、治疗对提高局部病灶控制率，改善预后十分重要，然而甲状腺滤泡癌早期的症状并不是很典型，往往容易被忽视导致漏诊误诊，因此临床中如何提高其诊断准确性历来受到医学界重视。由于滤泡性肿瘤的生物特殊性，术前行细胞学穿刺检查对滤泡性腺瘤和滤泡癌鉴别的敏感性较低，即使快速冰冻切片漏诊、误诊现象也比较常见[6]。随着诊断技术的发展，近年来弹性成像技术和CEUS逐步得到推广应用，提高了传统超声的诊断准确性。虽然临床中有关于二者联合诊断甲状腺肿瘤的报道，但对滤泡性肿瘤的鉴别资料相对缺乏。

众所周知，甲状腺滤泡癌最常见转移途径是通过血运转移，即通过血行转移到肺、骨头[7]。因此临床中对于甲状腺滤泡性肿瘤，要观察肿瘤突破包膜的程度、肿瘤大小、肿瘤负荷，肿瘤跟神经、周围组织的关系，如果跟周围组织边界不清楚，可能高度怀疑肿瘤恶性度比较高，或者侵犯范围比较广[8]。本研究中，超声下显示滤泡性腺瘤肿块边界清楚，结节形态呈椭圆形，内部呈低回声。VTI显示肿块内部及周边偏硬，内部硬度同腺体，CEUS增强模式下肿块周边呈环状高增强，肿块与周围腺体分界清晰。而甲状腺滤泡癌肿块边缘模糊，呈不规则形，内部为低回声。CEUS增强模式均晚于周边腺体组织，呈不均匀低增强。研究结果显示，滤泡性腺瘤患者和滤泡癌患者应变式弹性成像评分、CEUS评分构成比差异显(P<0.05)，滤泡性腺瘤组弹性成像评分多为1～3分，滤泡癌组多为3～5分，滤泡性腺瘤组CEUS评分多为0～4，滤泡癌组多为2～6分。提示甲状腺滤泡性良、恶性肿瘤存在明显差异，与郝历红，张赟等人[9]得出的影像学结果基本一致。应变式弹性成像使用特定成像方法可获得组织的软硬程度，进而有利于对疾病进展进行诊断，提高准确性[10]。CEUS技术根据注射造影剂对组织的灌注情况，可实时、动态、高效的观察到微循环灌注水平的血流状况，在普通超声难以诊断的疾病中具有一定价值[11]。二者联合诊断时可结合CEUS技术和应变式弹性成像的特点，动态、高效的反映肿块特征，提高准确性。分析ROC曲线亦可知，弹性成像诊断在最佳诊断点时，AUC为0.859，灵敏度为94.71%，但特异度较低为57.83%，诊断能力中等。CEUS在最佳诊断点2分时，AUC为0.873，特异度为83.42%，灵敏度较低，为72.15%，诊断能力中等。当弹性成像联合CEUS诊断时，AUC高达0.945，特异度为96.18%，灵敏度为89.25%，诊断能力较高，说明联合诊断可有效提高准确性，提升诊断效能，与何燕莲, 余岳芬等[12]以往研究结果基本一致。李宁，杨丽春[13]在起研究中利用Logistic回归模型建立ROC 曲线发现，弹性成像联合CEUS诊断甲状腺滤泡性肿瘤的AUC最高为0.938(灵敏度=95.24%，特异度=86.05%)，曲线下面积明显高于单独使用弹性成像(0.861)和CEUS(0.879)诊断，提示联合诊断的价值，具有重要指导意义。但由于本研究样本量较小，故ROC计算得到的AUC、敏感度、特异度等不够精准，后续仍需继续补充甲状腺乳头状肿瘤等研究对象，以完整研究结论。

综上所述，应变式弹性成像联合超声造影诊断甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性时，其诊断价值高于单独使用二者，获得较高的诊断准确性，提升了诊断价值。