多元化认知行为干预联合临床路径的护理对慢性鼻窦炎鼻内窥镜术后患者的影响观察

许玲玲 潘筱玲

[南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)耳鼻喉科，江苏 南京，210000]

慢性鼻窦炎是一种黏膜化脓性炎性反应，属于耳鼻喉科疾病，具有较高的发病率和复发率，其治疗难度大，通常与鼻窦内的细菌感染相关，若治疗不及时将引起嗅觉障碍，严重影响患者的日常生活[1]。药物保守治疗容易复发且治疗效果不佳[2]。在临床上，常使用鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎，该手术具有创伤小和疗效优良的优点[3-4]。但术后需长期治疗与护理，患者的自我管理能力直接影响治疗效果[5]。认知行为干预可重建规范性适应性行为，纠正患者错误认知，可影响其应对行为。临床路径根据患者不同阶段需求进行适时调整并制订针对性护理计划，有助于患者康复。但将两种护理干预方法同时应用于慢性鼻窦炎鼻内窥镜术中尚未见报道。为此，本研究旨在探讨将多元化认知行为干预与临床路径的护理联合应用于慢性鼻窦炎鼻内窥镜术后患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2022年7月在南京医科大学附属南京医院行慢性鼻窦炎鼻内窥镜术治疗的85例患者，随机分为观察组（n=43）和对照组（n=42），观察组实施多元化认知行为干预联合临床路径护理，对照组实施常规护理干预。所有患者均满足《慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型及分期》中慢性鼻窦炎的诊断标准[6]。其中观察组患者男23例，女20例；年龄19～46岁，平均年龄（34.24±5.91）岁；1型2期14例，1型3期13例，2型2期6例，2型3期10例。对照组患者男22例，女20例；年龄18～47岁，平均年龄（35.04±6.72）岁；1型2期15例，1型3期12例，2型2期5例，2型3期11例。两组一般资料（性格、年龄、分型分期）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者均对本研究内容知情同意，且本研究经南京医科大学附属南京医院医学伦理委员会批准

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合慢性鼻-鼻窦炎诊断标准[7]；②认知及沟通能力正常；③保守治疗半年以上但效果不明显；④会使用微信；⑤接受鼻内镜手术治疗。

排除标准：①有鼻部手术史患者；②合并过敏性鼻炎、鼻腔真菌病与囊性纤维化疾病患者；③有手术禁忌证患者；④存在脑部疾病或精神异常。

1.3 方法

对照组：给予常规护理。包括：入院宣教、基础护理、术前检查、术后生命体征监测、用药指导、营养饮食护理、随访管理，以及常规认知行为干预，包括：口头讲解慢性鼻窦炎相关知识、鼻内镜手术相关注意事项、适度运动、疼痛管理、并发症预防等，指导患者遵医嘱服用糖皮质激素，使用温盐水冲洗鼻腔。术后6 h食用温凉流食、半流食，选择高蛋白、高热量、高维生素，少食刺激食物。术后2～3 d改为普食，适量运动锻炼，保证充足睡眠。采用音乐疗法、深呼吸放松训练缓解患者负性情绪。护理干预6个月。

观察组：给予多元化认知行为干预联合临床路径护理。其中多元化认知行为干预包括：（1）组建认知行为干预小组：该小组由2名手术医师、1名护士长和6名资深护士组成。组织小组成员学习有关慢性鼻-鼻窦炎手术及认知行为干预方面的相关知识。（2）实施多元化认知行为干预：包括口头讲解、发放宣教手册、集中宣教、微信群宣教、同伴教育和家属支持等方法。其中口头讲解和集中宣教都需要在护理间隙进行，而宣教手册则让患者每日学习1～2个知识点。微信群宣教将定期推送相关知识和视频，同时鼓励患者提问并进行群内讨论。同伴教育将邀请康复良好的病友讲解其体验及康复体会，并提供语音或视频供其他患者学习。家属支持则需要至少有一位家属全程参与干预活动，并监督患者行为。临床路径护理包括：（1）医护人员组建临床路径护理小组，由经验丰富的资深护士长担任组长，由组长培训小组成员，使其全面掌握护理过程的目的和方法。（2）经过专业培训后，护理人员根据患者不同阶段的需求，不同情况制订针对性护理方案，严格按照方案执行护理。（3）将护理的流程制订为图表，使得护理人员和患者都可以很容易观察到护理过程的下一个流程，并且严格按照流程进行护理干预。护理方案包括：①患者入院时的介绍医院设施、环境、管理方法和规章制度，对患者进行有针对性的健康教育，以提高患者对护理工作的重视度，将患者的自身分析能力与护理路径结合，确保护理工作能够顺利的实施；②术前的全面指导，包括禁食时间等注意事项，患者治疗与护理方案，疾病相关知识等，以及术前检查记录；③全程监测手术过程，及时处理突发状况，避免不良反应和并发症发生；④术后康复护理，待患者手术结束回到病房后，护理人员指导陪护人员相应的护理方法、术后常见问题的预防及处理方法，包括饮食指导（选择易消化、温和、刺激性小的食物，以清淡为主）和鼻部护理（术后1 d用冰袋冷敷，术后2～3 d除去鼻导管，经鼻雾化吸入，冲洗鼻腔等）等。⑤心理护理：关注患者的心理状态，对有焦虑、抑郁倾向者进行一对一访谈，帮助其走出不良情绪，并指导其如何放松心情。⑥出院指导：出院前1 d，向患者详细阐述疾病的治疗情况、出院后可能发生的情况、如何与医护人员联系、出院后的饮食、康复锻炼、用药等注意事项。护理干预6个月。

1.4 临床疗效[8]

CT检查鼻窦正常，患者临床症状消失为显效；CT检查鼻窦基本正常，临床症状明显改善为有效；CT检查结果和临床症状均无改善为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 观察指标

①健康相关行为：参照《慢性鼻-鼻窦炎手术患者健康相关行为调查问卷》[9]，包括合理饮食、遵医用药、戒烟戒酒、适量运动、定期复查，每条目评分1～5分，分数高低与遵医行为成正比。

②生活质量：采用中文版鼻腔鼻窦结局测试-20（SNOT-20）量表[10]，包括鼻窦炎相关症状、鼻部症状、情感障碍和睡眠障碍，每条目0～3分，分数高低与生活质量成反比。

③并发症发生情况：包括：感染、鼻腔粘连、鼻腔出血、鼻腔流涕等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行心理分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，不符合正态分布的计量资料使用M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U 检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n（%）]

2.2 两组健康相关行为评分比较

护理后，两组健康相关行为（合理饮食、遵医用药、戒烟戒酒、适量运动和定期复查）评分均高于护理前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组健康相关行为（合理饮食、遵医用药、戒烟戒酒、适量运动和定期复查）评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组健康相关行为评分比较（）

表2 两组健康相关行为评分比较（）

注：与护理前比较，*P＜0.05。

定期复查护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后观察组4311.54±1.4316.33±2.44*12.56±2.1317.21±1.64*7.12±1.048.73±0.63*8.65±1.1113.11±1.20*7.45±0.618.54±0.81*对照组4211.74±1.5114.21±2.19*13.01±2.1915.44±2.31*7.34±1.118.23±0.77*8.81±1.1911.45±1.53*7.61±0.698.13±0.74*t 0.627 4.2120.960 4.0650.9433.2800.641 5.5731.1332.435 P 0.532＜0.0010.340＜0.0010.3480.0020.523＜0.0010.2600.017组别例数合理饮食遵医用药戒烟戒酒适量运动

2.3 两组生活质量评分比较

护理后，两组生活质量（鼻窦炎相关症状、鼻部症状、情感障碍和睡眠障碍）评分均低于护理前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组生活质量（鼻窦炎相关症状、鼻部症状、情感障碍和睡眠障碍）评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）见表3。

表3 两组生活质量评分比较（）

表3 两组生活质量评分比较（）

注：与护理前比较，*P＜0.05。

睡眠障碍护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后观察组4313.91±2.144.55±0.74*6.21±1.012.16±0.55*8.10±1.203.85±0.43*8.48±1.114.86±0.71*对照组4213.65±1.556.77±1.11*6.11±0.843.24±0.73*7.85±1.144.67±0.74*8.21±1.235.86±0.74*t 0.643 10.8230.496 7.6900.984 6.2271.063 6.358 P 0.522＜0.0010.621＜0.0010.328＜0.0010.291＜0.001组别例数鼻窦炎相关症状鼻部症状情感障碍

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

慢性鼻窦炎是指鼻窦长期受到化脓性炎性反应的侵袭，临床多见急性发作，且常涉及多个鼻窦[11]。该病的发病可能与变态反应和炎性刺激有关，导致鼻窦口黏膜肿胀和纤毛功能异常，进而引起鼻窦口的狭窄和阻塞，且限制了鼻黏膜的清除功能[12]。药物保守治疗效果不佳，治疗难度大，易反复发作。该病虽不危及生命，但长期可影响患者社交形象和生活质量[13]。目前，手术治疗是主要手段，相较于传统手术，内窥镜手术视野清晰，术者可迅速开放窦口，使鼻窦引流和通气功能改善，并有效避免传统手术组织清除不彻底问题[14]。术后定期复查、遵医嘱用药等可有效预防慢性鼻窦炎复发。临床上，常规护理干预效果不甚理想，常常仅限于口头讲解，患者容易遗忘[15]。

慢性鼻窦炎患者缺乏对手术及康复知识的了解，加上其处于身心应激状态，健康相关行为低下，术后容易复发[16]。认知行为疗法融合了认知疗法和行为疗法，以行为为导向，以问题为中心。认知疗法旨在改变患者的思维信念，纠正错误认知，减轻应激反应；行为疗法通过正向行为引导，有助于患者建立规范适应性行为。多元化认知干预形式，通过结合不同实施者、不同渠道进行不同宣教作用，最终改善干预效果[17]。而临床路径针对性的制订护理计划更利于患者康复[18]。本研究中观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。护理后，两组健康相关行为均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组健康相关行为高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明多元化认知行为干预联合临床路径护理有助于慢性鼻窦炎鼻内窥镜术后患者康复及健康相关行为的养成。慢性鼻窦炎患者内窥镜术后常伴有睡眠障碍、鼻部症状，导致其出现紧张、焦虑等不良情绪[19]。多元化认知行为干预中的认知干预可以提高患者疾病手术相关方面认知能力，心理干预增强护理依从行为，行为干预提高其自我管理能力。家属、同伴和微信支持有助于患者健康行为养成，加上临床路径的干预保障了护理效果，进而改善生活质量。本研究中护理后，两组生活质量均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组生活质量评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明多元化认知行为干预联合临床路径的护理可有效提高慢性鼻窦炎鼻内窥镜术后患者生活质量，这与管水萍等[17]结果一致。石胜君[20]采取临床路径联合心理护理干预有效减少了慢性鼻窦炎鼻内窥镜术后患者并发症的发生。本研究中观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示多元化认知行为干预联合临床路径的护理可减少患者并发症的发生。这是由于临床路径针对患者不同需求制订针对性护理计划并适时调整，从而减轻患者不适，同时多元化认知行为干预提高了患者的认知能力，患者配合度更高，最终减少了并发症的发生，提高了患者的生活质量。

综上所述，多元化认知行为干预联合临床路径的护理可有效促进慢性鼻窦炎鼻内窥镜术后患者康复及健康相关行为的养成，减少术后并发症，提高生活质量。