基于角色体验的术中体位训练在经皮肾镜取石术患者中的应用研究

刘 琳 王庆灵

（菏泽市第六人民医院手术室，山东 菏泽，274000）

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗肾结石的常见微创技术，相较于腹腔镜取石，PCNL对于肾脏与周围结构影响更小，且与体外碎石相比，可以有效缩短治疗周期，降低对于肾功能的影响。然而，PCNL是一项技术性较强的术式，术中需要改变体位，若患者配合不当极易干扰呼吸与循环系统，引起血压下降、心率减慢、胸闷或呼吸困难等症状，增加手术风险[1]。常规PCNL患者的护理工作主要将完善术前准备与生命体征观察作为护理的重点，单纯以术前口头宣教方式进行体位指导，难以保证患者对于术中体位变化的适应性与耐受力[2]。因此，探寻一种新型的护理模式完善PCNL体位训练方案，保证患者的手术效果与安全十分必要。角色体验模式是一种新型的护理指导方法，患者通过扮演某种角色，并从其中获得体验与经验，增进对于角色感受与行为的理解[3]。同时，角色体验的灵活性较强，患者可以在角色扮演过程中掌握新知识，分析并反馈问题，继而增强自我效能与自护能力。为了完善PCNL患者的护理方案，本研究选取2021年8月—2022年7月于菏泽市第六人民医院行PCNL治疗的105例患者作为研究对象，探讨基于角色体验的术中体位训练取得的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月—2022年7月于菏泽市第六人民医院行PCNL治疗的105例患者作为研究对象，按照随机数表法分为研究组（53例）和对照组（52例）。两组患者性别、年龄、身体质量指数（BMI）、结石直径、病程、疾病类型、文化水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者与其家属均对研究方案完全知情，自愿配合相关研究内容并签署知情同意书。本研究通过菏泽市第六人民医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较[n（%）/（）]

表1 两组一般资料比较[n（%）/（）]

组别例数疾病类型性别年龄（岁）BMI（kg/m2）结石直径（cm）病程（年）文化水平男性女性输尿管结石肾结石高中及以上初中小学研究组5330（56.60）23（43.40）46.50±5.0823.28±1.501.60±0.503.88±0.5220（37.74）33（62.26）19（35.85）21（39.62）13（24.53）对照组5229（55.77）23（44.23）45.98±6.0523.30±1.651.59±0.493.85±0.6022（42.31）30（57.69）18（34.62）20（38.46）14（26.92）χ2/t0.0070.4770.0650.1030.2740.2290.079 P 0.9310.6340.9480.9180.7850.6330.961

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《实用泌尿外科学（第3版）》[4]中PCNL手术适应证，在腰硬联合麻醉下进行手术；②择期手术；③年龄20～70岁；④近6个月内未接受过其他手术；⑤患者生命体征平稳，沟通与读写能力良好。

排除标准：①合并肾肿瘤、肾结核、膀胱结石、输尿管狭窄；②严重心脑血管疾病；③凝血功能异常；④尿道畸形或尿路感染；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥患有精神疾病。

1.3 方法

对照组采取常规护理措施，主要包括：术前访视过程中采用口头宣教方式向患者与其家属介绍手术室环境与手术室人员组成情况，讲解PCNL的操作方法、目的、术中体位变化与配合方法等；护理人员主动与患者进行沟通，对其存在的疑问予以解答，耐心安抚与疏导患者的不良情绪；完善各项术前准备措施，并备好PCNL手术相关设备、器材与物品，如气压弹道碎石系统、冷光源、摄像系统、输尿管镜、扩张器、输尿管导管等，检查设备与器械的性能；认真核对患者的个人信息与病情，若无异常引导其进入手术室；协助患者取侧卧弓形体位，待完成麻醉置管后调整为仰卧体位，将其臀部移动至手术床中段下缘，麻醉显效后将下肢屈髋屈膝固定在腿架上并呈膀胱截石体位；输尿管导管置入后，将患者调整为俯卧体位，体位变化时安排专人保护患者的背部穿刺管道，避免导管滑脱。

研究组在常规护理的基础上进行基于角色体验进行术中体位训练，具体方法如下。（1）人员组成：由1名专科医师、1名护士长及6名临床工作经验丰富的护士组成体位训练小组，专科医师根据患者的病情明确手术方案与术中体位要求，护士长协调与监督体位训练的落实情况，护士负责开展基于角色体验的术中体位训练干预。（2）构思角色情境：小组成员根据既往PCNL术中体位护理经验与查阅的相关护理资料构思剧情、组织语言、模拟演示情境，并做好相关准备工作。患者入院第1天即可进行角色体验，由医护人员扮演术中医生与护士角色，患者家属参与现场观摩。（3）环境要求：设置PCNL患者角色体验室，保持室内环境安静、整洁、温湿度适宜，放置电视或手机等多媒体设备，以便向患者进行PCNL体位展示。（4）物品配置：准备手术床、手术设备声音源（录制的监护机、麻醉机等声音）、软枕、手术器械与物品等。（5）基于角色体验的术中体位训练方法：护理人员以耐心、温和的语言主动与患者沟通，使其保持身心放松，之后引导其进入角色体验室。采用口头宣教、多媒体视频、图册等模式向患者详细讲解PCNL术中体位变化要求，包括截石位、俯卧位等，使其明确体位变化的目的，充分理解与配合训练方案，之后重点讲解体位变化方法、动作要领与注意事项，全程对患者的心理变化进行关注与疏导，加强体位保护。①麻醉时体位：指导患者取侧卧弓形体位，护理人员站立在患者腹侧帮助其维持体位，直至完成模拟麻醉与固定，恢复成仰卧体位。②截石体位：两腿屈曲抬高45°，高度以腘窝自然弯曲与下垂为准，膝关节放置在棉垫上，注意避免腓骨小头受压；放平肢体时注意动作轻缓，先进行屈伸活动后再放平；适当按摩下肢，促进肌张力恢复，增强局部血液循环。③俯卧体位：患者上举双手并放置在头部两侧，保持身体放松，以脊柱为轴心，使躯体、头与颈部处于同一水平，之后缓慢翻转成侧卧体位，由专人固定患者头部，之后再缓慢转成俯卧体位，翻转时护理人员将备好的软枕快速放置在其双足、双膝、肩肘、患侧腰部，保持踝关节呈弯曲下垂状态，脚趾悬空，头部转向一侧并垫软垫，悬空胸腹部，妥善固定四肢。术前体位训练过程中注意动作轻柔且缓慢，搬动后立即检查模拟穿刺的导管与导尿管部位，观察皮肤受压情况。（6）反馈与改进：完成角色体验体验后，引导患者表达心中的感受，并从自身角度提出对于术中护理的建议与意见。小组成员记录本次角色体验的相关问题，总结改进策略，并将其应用到下一环节的角色体验中。基于角色体验的术中体位训练30 min/次，1次/d，持续干预3 d。

1.4 观察指标

①记录并比较两组患者术前、术中体位变化后（截石位、俯卧位）的收缩压与心率指标。②记录并比较两组患者术中体位相关不良反应的发生情况，不良反应包括心动过缓、血压下降、胸闷或呼吸困难等。不良反应发生率=（心动过缓+血压下降+胸闷或呼吸困难）例数/总例数×100%。③采用菏泽市第六人民医院自拟《PCNL患者术中护理调查问卷》对两组患者的护理满意度情况进行调查，问卷内容包括人文关怀、护理效果、服务态度、舒适度、医疗环境等，评分为0～100分，根据评分将满意度划分为满意（90～100分）、基本满意（80～89分）、不满意（0～79分）。总满意率=（基本满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术中体位变化后的收缩压与心率指标比较

术前，两组患者收缩压与心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中，研究组俯卧位时收缩压与心率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者截石位时收缩压与心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术中体位变化后的收缩压与心率指标比较 （）

表2 两组患者术前、术中体位变化后的收缩压与心率指标比较 （）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；1 mm Hg≈0.133 kPa。

心率（次/ min）术前截石位俯卧位术前截石位俯卧位研究组53116.65±5.56113.61±5.4592.64±7.02*77.45±6.5676.58±5.5665.54±5.63*对照组52115.98±4.00112.98±4.9897.59±5.56*77.63±4.0275.48±4.6872.85±4.56*t 0.7080.618 4.0090.1691.096 7.318 P 0.4810.538＜0.0010.8660.276＜0.001组别例数收缩压（mm Hg）

2.2 两组患者术中体位相关不良反应发生情况比较

研究组术中体位相关不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术中体位相关不良反应发生情况比较 [n（%）]

2.3 两组患者的护理满意度比较

研究组护理总满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的护理满意度比较 [n（%）]

3 讨论

PCNL是一种新型的微创治疗技术，其通过在患者腰部建立一条肾脏通道，之后沿通道向肾脏置入肾镜，利用超声、激光等碎石工具击碎并取出肾结石，具有取石彻底、损伤小、患者痛苦轻且恢复快等优势。然而，PCNL患者术中需要持续变换体位，易引起血流动力学不稳定、血容量不足等问题，对于循环系统和呼吸系统造成一定的影响[5]。同时，术中麻醉使用的交感神经阻滞药物不仅抑制了交感神经节前后纤维，致使血液淤滞在周围血管，导致静脉回心血量减少，而且可以减弱交感神经末梢对于交感神经的支配与体位血压反射，导致体位变化时肌肉收缩，难以增加静脉回流，继而造成血压下降。此外，有研究发现，肺容量、肺顺应性随着体位变化而改变，其中俯卧位手术患者肺活量下降9.5%，麻醉后潮气量下降10%，肺顺应性下降22%[6]。PCNL手术患者需要长时间取俯卧体位，极易引起胸闷、呼吸困难等症状，特别是肥胖与老年患者，手术体位综合征的发生率更高。

合理的手术体位不仅利于暴露术野，且可以提高患者的适应力与舒适感，减少相关不良反应发生，保障手术顺利实施[7-8]。角色体验模式是对拟订角色进行观察与模仿的学习方法，基于角色体验进行术中体位变化干预可以使患者在角色认知的基础上通过角色扮演与进入角色情境，于手术前期产生相应的行为与感知，继而做好充分准备，自信且放松地应对术中体位变化[9]。为了完善PCNL患者的术中护理方案，本研究对53例患者应用了基于角色体验的术中体位训练干预，结果显示，研究组术中俯卧位时收缩压与心率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果说明，基于角色体验的术中体位训练可以保持PCNL患者术中收缩压与心率的稳定性，究其原因可能为术前通过角色体验的方式进行体位训练干预，可以使患者提前掌握并适应术中体位变化，熟悉相关护理操作，继而增强体位的耐受力，缓解生理与心理应激反应，保持收缩压与心率的平稳，为手术顺利实施提供有利的保障。

PCNL术中首先取侧卧体位实施腰硬联合麻醉，完成后调整为截石体位留置导管，最后转变为俯卧位穿刺建立碎石通道并进行激光碎石、冲洗等操作，多次体位变化与长时间的俯卧体位对于患者胸部造成了一定压迫，易引起呼吸与循环相关并发症，影响其舒适度[10-11]。本研究发现，研究组术中体位相关不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，基于角色体验的术中体位训练不仅能够帮助患者熟悉并掌握体位变化的过程及方法，提高身体耐受性与协调性，且在演练过程中利于护理人员明确患者的实际需求，护患之间良好的配合进一步保障了术中体位变化的安全性，减少体位相关不良反应的发生。同时，术前体位训练中将平卧位转变为俯卧位的训练分为两步，即先调整为侧卧位，待患者适应后再缓慢转变为俯卧位，不仅增强了患者的体位适应性，且利于缓解转变体位对于循环呼吸功能的影响。此外，研究组护理总满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。常规PCNL护理活动中患者充当着被动的角色，会缺少与手术室护理人员的互动，加之手术护理操作繁杂，护理人员难以从深度层面理解患者的需求与心境[12-13]。基于角色体验的术中体位训练具有简便易行、趣味性强等特点，可以唤起患者对于角色的认同感，消除陌生与排斥感，且良好的互动增进了护患关系，进一步提高了护理满意度。

综上所述，基于角色体验的术中体位训练利于保持PCNL患者术中收缩压与心率的稳定性，降低体位相关不良反应发生率，提高护理满意度，具有临床应用价值。