护理人员应用《成人患者经鼻胃管喂养临床实践指南》的质性研究

邓子银 刘加婷 赵丽蓉 程云

(1.复旦大学附属华东医院,上海 200040;2.复旦大学护理学院,上海 200032)

鼻饲通常是指经导管将患者所需的流质食物、水及药物经鼻腔注入胃内,是肠内营养最常见的喂养方式[1]。但鼻饲患者在喂养过程中易出现腹泻、误吸、吸入性肺炎、气胸等并发症,延长患者住院时间,增加护士的工作负荷[2]。针对以上问题,胡延秋等[3]于2016年构建了成人患者经鼻胃管喂养的临床实践指南(下文简称鼻饲指南),该指南涵盖内容全面,从鼻饲的目标、适应征及禁忌证到上报失误等一系列的流程。李晨露等[4]采用渥太华知识转化模式将该指南在复旦大学附属华东医院进行应用,构建了4个表单,即鼻饲并发症观察记录单、鼻饲插管/重新置管护理记录单、鼻饲患者误吸风险评估表、护理措施单以及防误吸标识,将表单录入医院PDA系统,规范鼻饲护理流程,降低了鼻饲患者反流、误吸、胃管移位和固定处鼻饲受损的发生率,验证了指南的适用性和有效性。复旦大学附属华山医院研究团队将鼻饲指南中的堵管相关推荐意见应用于临床,提高了护士堵管相关知识认知水平,大大降低了堵管发生率[5]。本研究团队前期对复旦大学附属华东医院、华山医院和中山医院对鼻饲指南的应用情况进行现况调查,结果显示3家三级甲等医院均对鼻饲指南进行了临床应用。而随着临床新工具和新的治疗方式的出现,鼻饲指南的部分内容难免会与目前的临床情境不相符合。随着鼻饲领域研究的发展,目前已有多项新的系统评价和证据的出现[6-8]。因此,本研究对应用鼻饲指南的护理人员进行半结构式访谈,以期了解鼻饲指南在病房中的应用情况,以及应用过程中的促进因素和阻碍因素,为鼻饲指南的更新提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 于2022年9-10月,采用目的抽样法,选取复旦大学附属华东医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院中鼻饲患者较多的科室,从选定的科室中选择一线护理人员和护理管理者进行半结构式访谈。纳入标准: (1)具有护士资格证。(2)自愿参加本次调查。排除标准:调查期间因病或产假离岗的护士。当资料达到饱和,无新的主题出现为止,则不再纳入新的研究对象。本研究共纳入3家医院的16名护士进行半结构式访谈,接受访谈对象者的一般资料见表1。

表1 访谈对象的一般资料(n=16)

1.2方法

1.2.1制定访谈提纲 自行设计访谈提纲,先选取2位研究对象进行预访谈,根据访谈结果调整提纲,主要内容包括:(1)您科室的鼻饲护理流程是怎样的?(2)您对这份指南熟悉吗?指南应用前后病房鼻饲护理工作有哪些改变?您认为这份指南应用中的障碍因素和促进因素有哪些?(3)您认为鼻饲指南在应用过程中有哪些问题?(4)您觉得这份指南就目前的临床工作而言,指南中的内容有没有不适用的?(5)您认为除指南中的内容外,还应当为患者提供哪些护理?

1.2.2访谈准备 本研究已获得复旦大学附属华东医院伦理委员会的审核(审批号:20220102),该访谈分别在3家医院对符合纳入标准的研究对象采用半结构式的形式进行访谈,访谈前征得医院负责人的同意,正式访谈时选择受访者医院无人打扰安静的会议室进行访谈。

1.2.3资料收集 本研究采用描述性质性研究的方法,对访谈对象采取面对面半结构化访谈的形式,1位研究者负责访谈,另一位研究者负责访谈过程中的记录。访谈前向受访者告知此次访谈的目的、形式及相关注意事项。获取受访者同意后,对整个访谈过程进行录音,对于受访者的提问不施加任何的干扰,对于受访者的回答及时确认并澄清其观点,结束访谈,时间控制在30～60 min。

1.2.4资料分析 2名研究者在访谈结束后24 h内将录音资料逐字逐句转录为文字资料,通过Nvivo 12.0软件对访谈资料进行编码,并采用内容分析法进行资料分析。访谈者在每次结束访谈后对资料进行初步编码,根据研究目的,将频繁出现的话语进行归类,进而形成主题[9]。

1.2.5质量控制 研究团队的4名研究者均为本科及以上学历,其中2名为在读研究生,其他2名为鼻饲领域的专家,均接受过质性研究的系统培训。访谈者将转录好的文字资料转回受访者进行核实后,没有收到受访者反馈的需要补充或更正内容。分析资料时,多位研究者独立进行分析,并不断反复分析过程,最终和研究团队共同讨论,形成最终编码和主题。

2 结果

2.1主题一:指南应用下的鼻饲护理实践内容 鼻饲指南应用下的鼻饲护理实践主要包括鼻饲前的评估、鼻饲置管、鼻饲喂养、鼻饲并发症的预防及监测、鼻饲不良事件的上报。N1:“病人存在吞咽障碍或怀疑有吞咽障碍时,会做鼻饲前的吞咽评估,通过表单看他的一个大致的情况……表单是之前鼻饲循证指南的第一块部分,医院也有单独的一个关于吞咽功能障碍的评估表,涉及年龄、饮食习惯、吞咽功能的评估、意识和洼田饮水试验,两个表单一起评估。”N13:“(鼻饲置管)现在是由医生做,不过我们要求医生做完,判断它的位置,护士也要确认好位置以后才可以进行喂养。主要是传统的3种办法确认胃管位置(回抽胃液、听诊气过水声、看气泡),如果是比较困难的置管,也要求医生来拍片确认准确的位置。”N11:“确认胃管在胃内后,摇高床头至少30°,现在我们都是用鼻饲泵缓慢滴注的,根据医嘱选择合适的温度速度,然后给他缓慢的鼻饲。”N14:“这个病人如果他腹泻了话,我们会看他着凉了吗,像我们所有的鼻饲是会有加温的,加温是不是出故障了没有给他加温上去,我们肯定会评估鼻饲的速度对他是不是适合,一般来说我们会调整下速度,把它的量调整下,有时候浓度也会调整。”

2.2主题二

2.2.1鼻饲指南应用下的促进因素

2.2.1.1组织间信息共享 小组间新信息的共享能有效促进信息的传播,了解科研前沿知识,提升护士的知识水平,促进指南的有效应用。N7:“因为这边有一个鼻饲小组的,我们组长可能会出去参加一个鼻饲相关会议啊,现在都是线上嘛,以前都是线下的话他们都会去参加的,参加好以后回来就是分享,学的是什么内容,上课做一下PPT,大家分享一下。”N8:“科室平时会有小讲课,临床带教通常会安排好每年要讲些什么课,鼻饲每年会讲到,他们会解读一些最新的指南的推荐。让大家都学习一下。”

2.2.1.2护士支持鼻饲指南的应用 护士是鼻饲指南的主要使用者,护士对指南的肯定和支持对指南的应用起到了关键性的作用。N2:“用了这个指南之后,我们在鼻饲这方面更加有依据了吧,有疑惑的地方我们会看一看,找一下证据在哪里,我们用起来更加放心大胆一点。”N3:“指南会给你罗列出你这样做是比较规范,比较好的,也是经过临床试验之后,比如打多少量啊,饭后多少时间再打药啊,就是这一系列的操作都是得到过实践的,操作会比较顺利不会有误的。实践中规避盲点、差错这样的,我觉得这个是比较实用一点。”

2.2.2鼻饲指南应用下的障碍因素

2.2.2.1指南相关因素 (1)鼻饲指南部分推荐意见可操作性不强:指南的适用性决定了指南的推荐意见是否具有落地感,能否切实可行。受访者表示在鼻饲指南实施过程中,部分推荐意见表述不清,缺乏针对性,鼻饲指南的适用人群是成人患者,人群的年龄跨度大,但指南没有考虑到随着年龄增长自然生理和解剖变化,不利于指南的实际应用。N1:“分次喂养一天几顿应该细化一点,老年人应该怎么样,青年人应该怎么样,一个是要长期卧床,一个是行走自如的,他们的消化能力也不一样,要有一个个性化的方法。”其次,受访者认为应当细化鼻饲管评估方面的内容,为护理人员的操作做进一步的指导。N8:“指南上写插管前进行一个评估,应该怎么样评估,希望能够细化一下这个评估内容。”临床病人与实际情况具有复杂多变性,鼻饲多为危重病人,需要考虑到患者的病情、身体状况等因素,而鼻饲指南部分条目考虑的因素过于片面,临床难以实施。N12:“留置胃管的病人一般来说是很重的病人,推下去做这样的一个检查(X线)并不合适,路上有很多很大的风险,我做不到,甚至有些病人是带呼吸机的病人,我更不可能带下去。” N7:“实际操作很难进行胃残余量监测,一方面病人入水量也是控制的很严格的,你这样反复冲冲弄弄,平时还要灌口服药的,药物吸收的时间都没有,所以有些东西实际做不到的。”(2)鼻饲指南篇幅冗长:访谈对象对鼻饲指南的实施的有效性表示肯定,但部分访谈对象认为鼻饲指南的条目过多,临床实施有一定的困难,有必要进行适当简化。N1:“这份指南还是很全面的,应用的效果也还可以,虽然鼻饲指南设计范围比较大在所难免,但是有什么地方可以适当简化吗,条目还是有点多了,不利于护士的应用。” N13:“这份指南的推荐意见挺多的,篇幅有点长,平时做操作把里面的条目全部记住,完全按照这上面来做有点难。”(3)鼻饲指南部分推荐意见不符合当下临床情境:临床上新技术、新工具和新的护理问题的出现,鼻饲指南的条目难免会与当前的临床情境不符,同时部分护理人员表示通过学习发现新证据的出现,因此有必要定期更新指南与时俱进。N3:“棉质系带双套结固定胃管,其实这个方面好像已经被淘汰了吧,现在临床上基本都是用胶带固定。”N6:“因为指南上有说到胃潴留多少就要怎么样处理,但是你怎么样来判定,现在有的新发布的指南上B超测定残余量有一个算法,我觉得这个好像比较实际一点啊。”

2.2.2.2组织因素 (1)缺乏多学科合作:指南的应用需要多学科团队的合作,药物的开具和营养液种类的选择与更换原则上是属于医生和营养师的职责。因此医生和营养师等的低参与度也会阻碍指南的广泛应用。N12:“我能保证我们的护士是参加过鼻饲培训的,但是医生几乎没有,他也要参与到整个鼻饲里面的。”N8:“多学科的话,我们医院的营养科好像没有参与到临床的合作上,但是鼻饲指南中营养液的选择这块还是需要营养科来做决定的,但我们主要还是跟医生进行合作沟通的,这一块是比较弱的。” (2)缺乏上级部门督查:指南的临床广泛应用离不开上级部门的监督,领导部门定时的检查有助于鼻饲指南的有效落实,规范鼻饲护理管理的工作流程。三家医院护士均表示护理部虽然支持指南的应用,但对护士的鼻饲指南的实施情况缺乏监管和督查。N11:“比如真的很忙的时候,指南中一些很细节的东西,很容易忽略掉,不能完完全全按照指南上去做。这时候需要领导质控,每个月的质控检查,可以督促一下。”N1:“在非常紧急的情况下,(鼻饲指南)有可能会忽视掉,特别是中夜班落实这项措施有可能是需要完善的,因为中夜班只有一到两个人。”(3)缺乏鼻饲专科培训:鼻饲指南中部分推荐意见的实行对护士专业水平有一定的要求,但临床并没有很好的跟进对护士专业技能的培训。受访者表示医院没有对护士进行鼻饲专科的培训,护士掌握的技能不足以进行专业操作也会影响指南的应用。N9:“超声检测胃管的位置,我们也没有一个很广泛的应用,有些人会,但很少,没有系统培训过。”N8:“看胃潴留啊…在技术方面也有要求,不是随便拉一个人来看的,这肯定是有专科或者学习过这个的人才可以。”

2.2.2.3护士因素 (1)护士知识缺乏:护理人员是鼻饲操作和护理中的执行者和负责人,对患者营养支持和康复起到了决定性的作用[10]。护理人员鼻饲相关知识缺乏,尤其是低年资的护士,其临床经验不足和知识欠缺可能会对鼻饲指南理解存在偏差,影响指南的应用。N3:“在防止堵管的药物方面,我们学习的不是很到位。”N8:“培训每个人接受的程度不一样,缺乏经验的低年资的护士是不会是对这个指南的理解欠缺一点,我们规章制度和操作流程都是按照指南来制定的,她基本上还是会按照这个走,只是有一些小地方,可能是不是会遗漏或者缺失。”(2)护士质疑部分推荐意见:护理人员认为鼻饲指南的部分条目并不能有效改善临床结局,对干预措施的有效性表示怀疑,其执行率也会大打折扣。N7:“我们这边都是危重的病人,但是我们也没有用(无菌水),因为我自己理解啊,消化道本来就不是无菌状态,觉得用无菌水意义不大,而且指南上只有推荐意见,我们并不清楚这条有没有证据支持。”N9:“胃肠蠕动4 h一次真的是有必要的吗?你胃肠功能的评估为什么要4 h一次呢?我觉得也不能很好的预防病人的反流和误吸吧。”(3)护士缺乏主动性:护理人员在临床实践中大多是对医生医嘱无条件的服从,临床工作较为被动,当临床实践指南意见与医生意见相左时,护理人员不清楚是否执行临床实践指南,使得护理人员的实践偏离指南。N4:“所有材料的管径、什么管都不是我们来选的,不是我们做评估的,胃管我们就单纯的分双腔和单腔的,都是医生说的,有什么我们弄什么。”N9:“有些医生他们会有自己指定的药物,你有时候告诉他胃残余量>100 mL,他会说没关系的,反正灌也是可以灌的。只是速度慢一点,或者根据病人的情况之后再调整,没有那么精准就到了那么多一定要停掉。”

2.3主题三:鼻饲指南更新建议 受访者表示目前临床还存在堵管、恶心呕吐以及危重症患者血糖管理的问题,但指南中并未提及相关内容,需要后续对鼻饲指南内容做进一步的补充,对存在以上问题的鼻饲患者给予规范性的护理管理。N7:“临床上还是会有堵管、恶心、呕吐这些问题,虽然我们也有采取一些措施进行预防和管理,但是更希望看到指南上能给我们提供专业的指导。其次血糖控制还是比较(重要),特别是对我们这种ICU这种感染比较严重的病人,如果鼻饲引起高血糖或者低血糖的发生,安全的使用胰岛素在鼻饲喂养中也是比较重要的。”鼻饲指南中胃潴留液的处理问题,尚无定论,临床上对此推荐意见应用上多有困扰,有待更新。N1:“当临床出现胃潴留,把里面潴留的东西拿出来以后,这本指南说是待定,但是临床上还是弃去,把抽出的再打进去操作者其实还蛮难做的。但是具体怎样做更好我们不清楚,目前有没有新的高质量证据呢?”

3 讨论

3.1护士应用指南的障碍因素分析

3.1.1指南相关因素 本研究的访谈结果显示,鼻饲指南缺乏适用性阻碍了指南的临床应用。靳英辉等[11]的研究得出了类似的结论。鼻饲指南部分推荐意见过于宽泛,表述不明确,针对部分护理问题和鼻饲特殊人群,如危重患者、老年患者未给出详细的推荐意见。这可能是因为该指南制定时间较早,对护理问题和鼻饲特殊人群的开展的高质量研究不多,证据纳入有限。因此,建议在鼻饲指南更新时,全面检索文献,针对特殊人群的护理问题结合临床情境给予相应的推荐意见,同时在制定推荐意见时应基于“谁?什么?哪里?指南制定手册建议方法如何?”来标准化指南条目的建议和措辞,做到建议清晰、易懂具有可操作性[12]。同时本研究显示,指南篇幅过长是影响指南依从性的原因,阻碍护士对指南的应用。Cabana等[13]的研究也得出了类似的结论。有研究显示欧洲临床营养与代谢学会在原始指南的基础上,创建了实用指南,将文字缩短至200字以内和创建能够快速浏览整个指南文本的流程,将缩短的指南在智能手机,平板电脑和计算机上以流程图的形式呈现,促进指南的传播和应用于临床实践[14]。因此建议在更新鼻饲指南时,创建鼻饲实用指南,在保留指南的基础上,缩短指南并创建流程图,对要解决的临床问题进行有针对性的解答。此外,本研究结果显示随着临床治疗技术的发展,鼻饲指南的部分推荐意见已经不适用于目前的临床情境,指南有待更新完善。在寻求高质量的护理过程中,制定和使用可靠的指南,保证时效性和更新性是基本原则,有研究显示指南没有固定的更新周期,通常建议每3～5年进行一次更新[15]。而鼻饲指南发布时间距今已有7年之久,因此有必要进一步系统检索新的研究,对指南进行更新。

3.1.2组织因素 本研究发现,缺乏多学科合作和临床督查等会阻碍临床指南的应用。相关研究[16-17]显示,缺乏多学科团队的合作不利于指南的实施和遵守。这一问题导致鼻饲指南应用时,仅有护士积极参与指南应用,缺乏团队协作无法独立对指南中的条目进行全面实施,指南应用的效果难以达到预期[17]。建议在组建证据转化团队时,除常规纳入医生、护士、管理者,建议进一步纳入科室营养师、药剂师等,确保团队之间分工明确,且团队之间建立紧密的联系,培养信任关系,改善专业与实践学科内部的协作与沟通。除此之外,由于缺乏上级部门的临床督查及护士无意识的遗漏指南的内容,护士对鼻饲指南的执行率难以保证,阻碍了指南的临床应用。有研究[18]显示采用提醒策略即计算机生成的以纸质版方式向医疗保健人员提供计算机生成的提醒,有助于提高医疗保健人员对指南的依从性,提高护理质量。建议在指南更新后上级部门可采用考核机制和提醒策略的方式,共同促进指南的临床应用。

3.1.3护士因素 本研究发现护士对鼻饲指南的知识缺乏、理解欠缺以及对指南推荐有效性的质疑等会阻碍鼻饲指南的临床实践。李晨露等[19]的研究也提出了类似的结论。究其原因是护理人员并不了解鼻饲指南推荐意见所依据的证据内容,国内指南出版因杂志社字数要求,多为指南的意见摘要,并无详细的证据支持,同时该指南也并未出版,护理人员从期刊或学会上所学习的只是指南的摘要版,对鼻饲指南的了解较为表浅[11]。有研究[20]显示,提高指南应用者的知识水平可促进指南的应用,基于科学证据的依从性高于没有证据支持建议的依从性。因此,建议在鼻饲指南更新后开展鼻饲指南培训时,应当加入对指南推荐意见中证据的培训,最好是来自国内大样本的证据,提高护士的知识水平,增强护理人员对鼻饲指南的可信度,促进鼻饲指南的应用。

3.2鼻饲指南更新的建议分析 指南应进一步完善鼻饲并发症相关内容,恶心、呕吐是鼻饲喂养过程中常见的并发症,一项对住院患者的回顾性队列研究显示住院管饲患者(87%采取鼻饲喂养)发生恶心、呕吐的概率为36%[21]。本研究通过访谈得知目前临床对如何规范化的预防和处理恶心、呕吐这一鼻饲并发症存在需求。国内有多项专家共识[22-23]提出了预防恶心、呕吐的措施,如患者转运前,建议暂停鼻饲并抽出胃残留液等措施。建议根据新证据将指南的内容进行跟进。其次,预防堵管这一机械性并发症对于鼻饲患者来说,也是至关重要的问题,有研究[24]显示患者堵管的发生率可高43.1%。一旦发生堵管且无法通开,将胃管拔出重新置管,会增加患者痛苦的同时造成资源的浪费。目前已有研究[22,25]已发布对堵管问题的指导,建议在更新鼻饲指南时将其纳入更新目录。住院营养支持患者高血糖的控制也是目前现存的一个问题,有研究[26]显示肠内营养支持患者高血糖的发生率为40%。而在给予鼻饲喂养的同时如何确保血糖水平的正常,控制胰岛素剂量或者确定具体的血糖控制营养配方是目前鼻饲指南中尚待解决的问题,目前已有多项系统评价关注到鼻饲患者血糖控制的问题,可将其纳入到更新目录中[27-28]。除此之外,多位受访者对于胃潴留液回输还是丢弃这一问题,普遍表示困惑,不明确到底应该采取怎样的方式来处理抽出的胃潴留液。鼻饲指南对于这一问题未提供明确的解决方案。有指南针对这一问题提出了新的建议,指南中建议胃残余量<100 mL时推回胃内,胃残余量≥100 mL时弃去,建议在更新指南时对其进行参考[22]。

4 小结

本研究对上海市3家三级甲等医院的一线护士和临床管理者进行半结构式访谈,共提炼出3个主题,即指南应用下的鼻饲护理实践内容、护士应用指南的促进因素和障碍因素、指南更新建议。建议修订鼻饲指南的内容和形式,加强多学科合作、临床督查,加强鼻饲指南培训,考虑特殊患者群体,将恶心、呕吐等鼻饲并发症纳入更新目录,提高指南的依从性,从而进一步提高护理水平。但本研究仅对上海地区的3家三级甲等医院进行访谈,为更好的了解指南的应用情况,促进指南的临床实施,建议以后能有更多针对不同地区、不同等级医院的研究。