叙事护理在临床中践行的影响因素质性研究

郭 楠，闫 巍，张 洁，徐海红

（首都医科大学附属复兴医院，北京 100038）

《“健康中国2030”规划纲要》提出，“共建共享、全民健康”，是建设健康中国的战略主题。这就要求护士不仅具备专业技术能力，还要兼具人文情怀，并能将人文情怀融入实际工作中。与医疗相比，护理的核心是照护，护患间有更多的接触机会，护士能了解患者的需求，应用叙事护理有助于护士了解患者的情感需求，并帮助其解决问题。研究显示，目前国内已开设了叙事护理课程[1-4]，并且临床中也实施了叙事护理[5-8]，但未做到全面推广。因此，本研究通过现象学研究方法进行研究，探讨了影响护士实施叙事护理的因素，以期为临床工作中护士实施叙事护理提供参考，从而达到提升服务质量及构建和谐护患关系的目的。

1 对象与方法

1.1 对象

课题组前期对北京市某三级医院临床护士进行叙事护理基本技能培训，全院共40 名护士报名参加培训。本课题的培训方式、研究方法符合国家伦理学标准，已经过首都医科大学附属复兴医院伦理委员会审查。研究者在叙事护理技能培训结束后3 个月，即2022 年8—9 月招募3 个月内曾为患者实施过个性化叙事护理的护士作为研究对象。纳入标准：在临床护理岗位≥3 年；具有充分表达自身感受的能力。排除标准：培训后未从事或即将脱离临床护理工作的护士。收集资料与分析资料同步进行，样本量以信息饱和为原则[9]，当分析资料发现未再产生新主题则停止收集资料。最终共纳入内科、外科、妇科系统的11名护士作为研究对象，其中10 名女性，1 名男性；年龄29～54岁；工作年限5～35 年；两名初级职称，6 名中级职称，3 名高级职称；5 名护士，6 名为护士长。一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集资料采用面对面、半结构化访谈的方法[9]。根据研究目的制订访谈提纲：（1） 请谈谈您是如何理解叙事护理的；（2）经过培训后，当患者向您叙述自身生活或疾病故事时，您发生了什么样的变化；（3）请分享您亲身经历的、给您留下深刻印象的叙事护理过程；（4） 该过程对您产生了怎样的影响；（5）请谈谈影响您在工作中实施叙事护理的因素有哪些。访谈前，向研究对象解释研究目的、方法，取得研究对象同意，并签署知情同意书。由研究对象挑选其方便的时间，在安静、私密性好的环境中进行访谈。访谈在轻松、舒适的气氛中进行，平均时长30～60 分钟。研究者提出问题后，给予研究对象充分的时间思考，倾听其叙述，尊重对方，不打断，并及时回应，对有意义的话题进行追问。访谈过程中鼓励研究对象充分表达自身真实的观点，在其完成叙述后通过重复等方式确认信息是否准确。使用录音笔记录访谈资料，现场笔录的方式记录研究对象的非语言信息和关键词。访谈结束后，及时将录音转为文字稿，以N1～N11 的顺序对访谈记录进行编码，整理访谈笔记，文本中涉及患者隐私时，用简写隐去患者信息。

1.2.2 资料分析 采用Colaizzi 七步分析法，借助Nvivo 12 质性分析软件进行资料分析：（1）通过通篇阅读访谈资料产生整体感；（2）标记出有意义的陈述；（3）提取出反复出现的观点进行编码；（4）提取编码后的观点，构建成主题；（5）详细、准确地描述主题；（6）总结相似观点；（7）验证主题，探究主题间的联系。

2 结果

研究对象共向研究者讲述了24 件与叙事护理相关的案例，在追问其背后的影响因素时，主要包括外部因素（科室特点、科室人文氛围、沟通条件）和内部因素（人格特质、叙事能力、内在动机）。编码见表2。

表2 护士实施叙事护理的影响因素编码Table 2 Encoding of influencing factors for nurses implementing narrative nursing

2.1 主题一：外部因素

2.1.1 科室特点（1）科室收治的病种。科室收治的病种包括急性疾病和慢性疾病，也包括同一疾病的不同阶段，因此患者叙事的意愿受到了影响。N11：“我们科室大多数是急症，很多（患者）就诊时都说不了话，紧急处理后就赶紧联系专科病房住院，经常来不及叙事。”N7：“我护理过一个股骨头骨折的老爷子，刚住院那几天整个人都特蔫，不怎么说话，主动找他聊天也开启不了话题。但后来能活动后，他觉得好多了，愿意跟我聊自己的孙女、原来的工作等。”

（2）患者人群特征。科室收治的患者性别、年龄存在差异，患者倾诉的意愿也不同。N5：“我们科室患者大多数是年轻的女性，她们更关注自己的手术什么时候做、怎么做、疼不疼，你讲明白后她们就不多说自己的事，可能有保护隐私的意识。”N3：“科室的患者基本都是爷爷奶奶辈的，都是老干部，跟我们关系很好，聊天时才知道，家里子女出国了，就老两口，甚至只有老人一个人，你说能不寂寞吗。他们爱聊天，我们能帮他们缓解一下这种寂寞。”

2.1.2 科室人文氛围 科室人文氛围主要为科室提倡人文关怀，关心科室成员及服务对象的精神、心理问题，重视自我与他人精神层面的发展。N1：“我们科室同事间有什么事都会互相帮助，能感受到帮助别人的快乐，所以患者有什么发愁的事问我时，我不觉得那是额外的（工作），就是单纯地想为他们做些事。”

（1）科室领导推进叙事医学。科室领导推进叙事医学是指科室主任、护士长注重人文关怀，以各种形式推动叙事医学落实。N4：“我们科室主任有开展相关课题，很重视这个项目，也带着我们学习，如早晨交班后或利用科会的时间会给我们讲叙事医学相关知识，调动我们去做这个事。”N5：“我们护士长本身就对老人特别关注，从身体到心理，她经常会在晨间提问时询问我们负责的患者心理状况，也会提醒我们该关注几号床患者的情绪状况等，她给我们培养了这种思维，我也经常会去病房多问问、多关注。”

（2）科室教师带动实践叙事护理。科室教师带动实践叙事护理是指科室高年资护士主动实施叙事护理，以实际行动带动其他同事实施叙事护理。N4：“我们科室的老师，她给患者做饮食宣教时不只是嘱咐患者该吃什么不该吃什么，还会把患者的化验结果抄成小纸条，然后给患者讲为什么这么吃，也会跟患者商量，按老人的饮食习惯指导他们。原来我不懂，学习之后知道了，这不就是共同决策吗，我觉得效果很好，所以现在我给患者指导时也会借鉴。”N7：“培训后我也思考过，为什么我们科室上白班的老师跟患者处地跟朋友似的，知道某患者的女儿从国外回来了或其家人出院等信息。后来告诉我有时候看到患者情绪不好，就会多问几句，尤其是老人，很愿意有人听他们说说这些事。”

2.1.3 沟通条件（1）与患者沟通的时间。与患者沟通的时间是指护士与患者就需要解决的问题充分沟通的时间。N11：“有时候工作忙起来，很难有时间帮他们（患者或其家属）解决问题。” N1：“确实白天工作很忙，我作为护士长有时候发现病房的问题，我会晚下班，这样才能有时间到病房去了解患者怎么想的，及早调整，避免他们不配合工作。”N9：“临床工作很难抽出时间让护士专门去叙事护理。”

（2）与患者沟通的空间。当患者或其家属希望得到帮助时，安静、独立的空间有助于护士实施叙事护理。N10：“有些话，家属当着患者的面没办法说，但我能看出来他们需要倾诉，这时候我会把他们带到谈话室，有的家属能滔滔不绝说出他们心里的那些话。”N2：“早晨交班在床边，护士和其他床的陪护都在，家属不会说太多。但我能看出家属确实想找我聊一聊，我会带他到我的办公室。”N5：“问患者既往史时，一个病房其他患者都在，患者很难开口。有的患者会在问诊时说（以前）什么都没有，然后找机会私下再说实情。”

（3）联结的护患关系。联结的护患关系是指患者完全信任护士，尊重护士的判断，向护士吐露心声，与护士商量治疗和护理对策；护士以满足患者需要为目标，投入感情，制订符合患者需求的护理方案。N6：“我们有术后来化疗的患者，也在很多地方就医过，但最信任的就是我，因为我确实帮她解决了问题，她甚至说来化疗挺痛苦，但一想到能见到我就很期待。”N8：“患者全身都是管路，往哪边翻身都困难，又怕他出压疮，患者也害怕，他跟我说见过自己的父亲压疮烂到骨头，我能感受到他的恐惧，因此患者不能翻身我就把气垫床、硅胶垫都用上，贴膜也预防性贴上，我肯定要帮他。”

2.2 内部因素

2.2.1 人格特质（1）亲和力。亲和力是指护士自身性格随和、友善，富有亲和力的特征。N3：“我本身就爱笑，与人好相处。因为一直在这个科室，我对老人会特别关注，包括（他们）情绪上的变化我都能很快察觉。就算在马路上，我看见老人拿着重物我都会上前帮忙。”N10：“我们给人提供意见时希望对方能听进去，连珠炮似的输出，对方可能不接受。以前我说话不这样，现在习惯了这个语速和语调（平和，缓慢），声音也不能太大。”

（2）职业认同感。职业认同感是指护士以帮助患者恢复健康为目标，努力做好本职工作，认同自身在促进患者健康过程中起到的重要作用。N5：“患者出院的时候，他和家属的感谢让我第一次觉得能当护士真好。所以后来我也能或多或少地把叙事护理实施下去。”N2：“这是我第一次用叙事的方法去帮助患者家属，患者家属说如果不是我开导她，她可能就崩溃了，当时我就觉得很有动力（笑），就觉得很庆幸我学了叙事护理。”

2.2.2 叙事能力（1）发现患者情感需求的能力。发现患者情感需求的能力是指护士通过服务对象的表情、语言、行为等觉察其情感需求的能力。N2：“我们（护士交班）转病房的时候患者家属就站在我右边，不说话，表情有点木木的，眼睛是肿的，我猜她应该刚哭过，她母亲的病情确实重，医生交代过病情，我想她需要一个人来跟她聊聊心里的担忧、迷茫，哪怕是倾诉一下也好。”N1：“那个患者住过好几个科了，转到我们这儿之前就说过，他是个挑剔的患者，我觉得他不会无缘无故这样，可能有什么我们不知道的原因。”

（2）与患者共情的能力。与患者共情的能力指护士设身处地体验对方处境，从而达到感受和理解对方心情的能力。N5：“我也是女人，我想如果我结婚很多年，我也会迫切地希望有一个属于我的孩子，她的心情我很理解。”N7：“我照顾过奶奶，我知道当家属的有时休息不好，有时还受家人的气，搁谁都不好受。”

2.2.3 内在动机（1）提升科研能力。护士要提升科研能力，并将叙事护理实证研究当成新的研究方向。N1：“现在叙事护理理论成果已趋于成熟，我们学习了这个理念，觉得很好，应该在临床中实践，多积累一些案例，希望能弥补目前研究的不足。”N6：“叙事护理本身就充满人文色彩，我们做临床研究时，通过循证能得到大样本数据，也可以用叙事研究的方法研究一样的护理措施，在不同的人身上应用，总结出怎么做到个体化。”

（2）提升人文素养。护士可通过书写平行病历提高自身的人文素养。N2：“我本身就爱阅读别人写的关于叙事的平行病历，我觉得有温度、有文学色彩。后来我也开始写，我觉得对反思病例很有帮助。”

3 讨论

研究结果显示，影响护士在临床实践中实施叙事护理的内部因素包括人格特质、叙事能力和内在动机，外部因素包括科室特点、科室人文氛围和沟通条件。内部因素是护士实施叙事护理的基础，即护士的主观能动性，作用于护士本身推动其实施叙事护理；外部因素是护士实施叙事护理的条件，即通过外部环境作用于护士，间接推动护士行动。唯物辩证法强调，在分析和解决矛盾时既要剖析内因，也要重视外因。

3.1 筛选护士参加系统化培训，提高护士实施叙事护理的意愿

研究发现，在访谈过程中，“只能自己做，很少能跟同事讨论这个”“我这样做可能不太规范”等频繁出现，表明目前叙事护理在护士工作中并未普及，这与周立恒等[10]的研究结果一致。尽管护士初步了解了叙事护理，并在工作中主动实施，但对于如何系统、规范地应用缺乏指导性意见，与李爽等[11]的研究结果相似。因此，建议医院重点培养具备叙事护理人格特质、具备基本叙事能力的护理人才，鼓励其参加系统化的培训，有助于护士打开思路，为患者提供人文护理。服务对象不仅要聚焦患者，同时也要关注到需要帮助的家属，有助于促进护患关系。护理管理者也可构建叙事护理工作奖励机制，将叙事护理能力纳入工作考核指标，达到提升护士实践叙事护理积极性的目的。

3.2 改善外部条件，为护士临床实施叙事护理提供支持

研究对象表示，尽管他们认为实施叙事护理有助于构建和谐的护患关系，但是因科室工作忙碌、人员不足、病房大多为多人病室等原因，护士缺乏时间和独立的空间与患者充分沟通。规范的叙事护理步骤较多，护士应投入充足的时间与患者交流，并采取书写平行病历等方式对病例进行总结、归纳、反思[12]。有研究指出[13]，开展叙事护理后，人员配置不到位会加重护士的工作负担。这样不仅不利于继续开展叙事护理，反而会增加护士的职业倦怠感及降低职业认同感。因此，医院应先以适于实施叙事护理的科室为试点，护理管理者通过弹性排班等方式减轻护士工作负担，使护士有充足的时间与患者交流；可将私密性较好的房间改造为患者倾诉室，打造温馨、安静、舒适的环境，使患者能放心倾诉。通过改善外部条件及营造良好的叙事护理氛围，为护士在临床工作中实施叙事护理提供支持。

4 结语

通过质性访谈，了解到在临床工作中，护士自身的人格特质、叙事能力也是促进其为服务对象提供人文护理的因素，内在动机是促使其持续提升自身叙事护理能力的原动力，并且，叙事护理受所在科室人文氛围的影响，需要满足沟通条件才能促进护士实施叙事护理。本研究资料来源较为单一，仅纳入了一家三级医院不同科室的护士，且护士前期叙事护理相关培训时间较短，培训效果有限，因此样本量较少。下一步将采用多中心调查的方式，从不同地区和不同层级的医院收集数据，以便补充研究结果。