DRG 背景下公立医院科室成本核算的问题及对策

杨添 广州中医药大学第一附属医院

一、DRG 支付改革、公立医院成本核算与公立医院科室成本核算的重要意义

按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“建立管用高效的医保支付机制”的要求，国家医疗保障局印发了《关于DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》。DRG 是一种医疗服务分类和支付制度，是将医疗服务按病种或诊断类别分组，以相似的临床特点和资源使用情况为基础，按事先明确好的标准收费与支付，以取代传统的费用明细计价方式。由于医保的支付标准是固定的，DRG 可减少医院为了获得更多的业务收入而过度用药、使用高价耗材及过度检查的情况发生，控制医疗费用的不合理增长，减轻患者的经济负担；同时有助于医疗机构规范诊疗流程，加强临床路径的应用，规范合理用药，缩短住院天数，提高床位周转率，从而提高医疗机构的医疗质量[1]。

国家宏观经济政策要求公立医院建立健全成本核算与管理体系。2017 年7 月，国务院办公厅印发《关于建立现代化医院管理制度的指导意见》，要求强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算；2019 年财政部颁布《事业单位成本核算基本指引》明确指出成本核算的基本原则、基本方法及相关定义。在同年实施的政府会计制度中，同样对医院成本核算和管理作出明确要求。为规范公立医院成本核算工作，提高医院内部管理水平和运营效率，健全现代医院管理制度建设，推进公立医院高质量发展，2021 年，国家卫生健康委会同国家中医药局联合印发了《关于印发公立医院成本核算规范的通知》。当前，公立医院业务活动及资金资产管理日益复杂，收支规模不断扩大，经济运行压力不断加大，对成本核算的精细化管理需求日益增加，亟须建立有效的成本核算管理工具和机制，满足内部成本控制、医疗服务定价、绩效评价等特定成本信息需求，促进管理模式从粗放式向精细化、规范化转变，优化资源配置，提高运营效率，保障公立医院健康、可持续发展，更好地满足人民群众的基本医疗卫生服务需求[2]。

公立医院科室成本核算是指在公立医院内对各个科室的运营和服务所产生的成本进行详细的计算、分析、评估的过程。它是医院管理中的一个关键工具，旨在实现资源的合理配置、提高服务质量和经济效益、确保医院的可持续发展。

科室成本核算可以揭示出不同科室的服务成本，有助于医院评估服务质量。医院管理层可以通过成本核算的数据来评估每个科室的运营效率和质量水平，鼓励科室在保证经济效益的前提下提供更高质量的医疗服务，满足患者需求。科室成本核算有助于公立医院实现成本控制和管理，通过分析各个科室的成本，医院可以找到成本高、效益低的环节，采取相应措施进行调整。同时，科室成本核算可以支持医院预算编制，确保医院经济运行的平稳。

二、DRG 背景下医院科室成本核算的现状及问题

DRG 制度的推行使医院的经济模式发生了根本性的变化。传统的按项目付费的模式逐渐向按病种付费的模式转变，这对医院科室的成本核算提出了挑战。

（一）DRG 制度对科室成本核算的精准度要求提高

DRG 是一种以患者的疾病、诊断和治疗情况为基础的医疗费用支付模式，在此背景下，医疗机构需要更加精确地核算各个科室的成本，确保费用的准确分配和医疗服务的合理收费。

DRG 制度要求医疗费用的支付与患者的疾病情况和治疗过程相关，确保费用的合理性和公平性。为了实现这一目标，科室成本对费用透明度和公平性要求更高，以避免费用分摊出现偏差和不公平现象。

DRG 制度要求医疗机构将成本按照不同的疾病诊断和治疗过程进行分配。如果科室成本核算不准确，就可能导致成本被错误地分配到错误的DRG 组，影响医疗机构的费用收入和成本控制。目前，很多医院科室的成本核算较为粗放，成本分析方式不符合实际业务发生情况，费用归集不合理，需要进一步优化科室成本核算管理，以适应DRG 背景下的成本核算要求。

（二）DRG 制度对科室成本控制的要求更高

DRG 背景下，科室成本控制的要求更高体现在临床治疗方案、资源利用效率、药物和耗材管理、临床路径优化等多个方面。

科室需更加严格地管理药物和耗材的使用。科室应选择经济实惠的药物和耗材，避免过度使用高成本的药物和耗材，降低药物和耗材支出。

科室应制定标准的临床路径，规范患者的治疗流程，减少重复检查和治疗，提高治疗效率，同时降低不必要的费用支出。

在DRG 制度下，科室需要进行费用分析与比较，比较不同科室在相同DRG 组内的费用差异。科室应识别出费用高昂的项目，并采取措施减少费用支出，确保费用的合理性和可控性。目前，不同医院的实际资源配置和服务质量差异较大，加大了成本控制的难度。一些医院可能由于地理位置、设备水平等因素，需要更多的资源来提供同一病种的治疗。然而，DRG 制度并未针对这种差异进行调整，这导致一些医院在核算中可能面临资源不足的困境。

（三）DRG 制度对从业人员的综合素质要求更高

DRG 制度对从业人员提出了更高的要求，要求他们具备丰富的医学知识和较强的数据分析能力、沟通能力。

从业人员需要熟悉和掌握医疗知识，了解医学知识和临床实践，理解不同疾病的诊断、治疗方案及其对资源的消耗影响。他们需要将临床情况与DRG分类相结合，准确识别患者所属的诊断相关分组，从而确定病种成本结构。从业人员需要具备数据管理和分析能力，能够处理大量的医疗数据，进行数据清洗、整合、分析和报告。他们需要从数据中提取有价值的信息，为成本核算提供支持。从业人员需要具备跨部门协作与沟通的能力。成本核算涉及多个科室和部门之间的合作，从业人员需要与临床、财务、运营等部门紧密合作，确保数据的准确性和一致性。然而，医院目前缺乏这方面的人才，也缺乏相应的培训机制，使得成本核算的准确性和有效性降低，也影响了科室绩效评价制度的制定。

（四）DRG 背景下病例差异导致科室成本核算更加复杂

病例差异是导致科室成本核算复杂性的重要因素之一，因为不同患者的病情、诊断和治疗过程会导致成本核算过程出现多种多样的情况。

不同患者的诊断和治疗过程可能存在显著的差异，包括疾病的严重程度、并发症、手术种类、药物使用等。不同病例的治疗需要不同的医疗资源，如手术室、药品、设备等。由于病例差异，科室难以预测和控制每个患者所需资源的数量，使成本核算变得更加难以准确预测和计算。这些差异会影响所需的资源和成本，使科室成本核算变得更加复杂。某些特殊病例可能涉及高成本的特殊治疗和资源，如罕见病例、重症患者等。这些病例的出现可能会影响整体成本，需要在成本核算中进行特殊考虑。公立医院除了要控制成本，还要保证医疗质量。这对科室医疗团队提出了更高的要求，其需要在有限的资源条件下提供更优质的医疗服务，同时降低患者并发症率，确保医疗安全。兼顾病例的差异性并确保成本核算的准确性和公平性对于公立医院来说是一个难题。

（五）DRG 制度对科室成本核算的信息化要求更高

DRG 背景下，需要将来自不同科室、部门和系统的数据进行集成和共享，以便准确计算各个DRG组的成本。信息化系统应支持数据的无缝集成，避免“数据孤岛”和信息不连贯的问题。成本核算需要充分的数据支持。信息化系统应具备多维数据分析能力，能够从不同的角度、维度分析成本数据，深入了解成本构成、变动因素等。这有助于科室更好地理解成本结构，进行精准成本核算。DRG 制度下，成本核算需要及时准确的数据支持。信息化系统应支持实时数据更新，使科室能够随时获取最新的患者信息、资源使用情况等，以支持及时的成本核算和分析。目前，医院虽然建立了医院信息系统（HIS）、医院资源规划系统（HRP）、医院资产管理系统（HAMS）等，但各系统均孤立存在，信息不通且不同[3]。

三、DRG 背景下加强医院科室成本核算的对策

在DRG 背景下，优化医院科室成本核算显得至关重要，可以帮助医院更好地应对挑战，提高资源利用效率，同时保证医疗质量。

（一）提高科室成本核算的精准度

在DRG 背景下，精准的科室成本核算可以帮助医疗机构更好地了解各个科室的资源使用情况，从而针对性地进行资源配置和优化，提高医疗服务的质量和效率。科室成本核算需要将共同使用的资源（如设备、人力等）分摊到相关科室或活动中，这有助于更准确地计算每个科室在不同DRG 组中的成本，正确区分直接成本和间接成本，确保将所有与特定DRG 相关的直接成本和间接成本都纳入核算范围，包括药品、耗材、设备使用及人员工资等多个方面。

（二）加强对科室成本的控制

基于成本核算结果，医院应定期评估科室资源的使用情况，发现资源浪费和使用瓶颈，采取措施进行资源优化，降低成本，提高效益。

医院可以制定科室资源使用的标准，明确资源的合理使用范围，这有助于规范资源的使用，避免资源的浪费和不合理配置。

医院可以建立资源管理和监控机制，定期对科室的资源使用情况进行审查和评估。通过制定资源使用标准和限额，可以控制资源的过度消耗，避免浪费。同时，建立资源监控机制，及时发现资源使用异常，采取措施加以调整，确保成本的合理控制。

（三）加强从业人员的学习培训

医院通过宣传、培训等方式，向医务人员及患者普及DRG 制度的目的、原理和影响，使其深刻理解DRG背景下加强科室成本核算的必要性。积极培养具备财务、医疗和管理知识的专业人员，组建跨学科团队，共同参与成本核算工作，加强从业人员与不同科室之间的交流。科室成本核算需要多个部门的合作，包括临床、财务和运营等，加强沟通和协作，可确保数据的完整性和准确性。医院可以组织科室间的交流会议，分享成功的成本管理经验，推广最佳实践，促进不同科室之间的经验互补，提高整体的成本核算水平。加强从业人员系统化培训，培训内容需要涵盖技术、数据分析、软技能等多个方面。通过培训，员工可以更好地适应信息化环境，提高成本核算的质量和效率，为医院管理的科学决策提供有力支持。

（四）考虑地区、病种差异，引入机动机制

鉴于患者病情存在差异，可以引入风险调整机制，根据患者的健康状况和预期并发症风险，适度调整DRG付款。这有助于医院处理高风险患者，避免因付款不足导致资源不足的问题。不同地区的医疗资源分布、人口结构不同，同一病种在不同地区的成本不同，而引入地区差异调整机制，可以避免资源分配不均的问题。

（五）加快推进信息化建设

信息技术在成本核算中的应用具有重要意义。在推动科室成本核算信息化的过程中，医院应首先制定明确的信息化战略。这意味着需要明确信息化的目标、范围、时间表和资源投入，确保信息化建设与医院整体战略相一致。战略的制定需要综合考虑医院的需求、可行性和预算等因素，从而制订合理的计划。

医院可以利用信息化系统，建立科室成本核算的数据库和工具，以利于数据管理、分析和报告。医院可以采用计算机辅助成本核算软件，实现成本数据的快速收集、整理和分析，提高核算的效率和准确度，降低手工成本核算的错误率[4]。

加快推进信息集成平台的建设工作，以实现各信息系统间的数据互联互通。在信息化建设中，需要将不同科室、系统的数据进行集成和标准化，确保数据可以在不同部门之间流通和共享，避免“数据孤岛”问题。同时，应制定一套标准化的数据定义和命名规范，确保数据的一致性和准确性。