腹膜透析患者血清甘油三酯空腹葡萄糖乘积与肾性贫血的相关性研究

李 洁, 王加英, 张圆圆, 徐德宇, 胡 坤, 周 玲, 卢国元

(1. 苏州沧浪医院 肾脏内科, 江苏 苏州, 215000; 2. 苏州大学附属第一医院 肾脏内科, 江苏 苏州, 215000)

腹膜透析(PD)是慢性肾脏病(CKD)患者主要的肾脏替代治疗方法之一。PD过程中腹膜暴露于大剂量葡萄糖中, PD患者胰岛素抵抗(IR)患病率高于血液透析(HD)患者[1]。大剂量的葡萄糖可持续刺激胰岛素分泌,不仅会加重糖尿病PD患者的IR, 还可通过特定通路进一步放大不良代谢的后遗症,引起微血管及大血管并发症,导致心血管事件的发生[2]。肾性贫血是PD患者常见并发症之一,能够增加心血管事件及死亡风险,影响PD患者预后。研究[3-4]显示, IR与透析患者炎症状态及铁代谢紊乱有关,合并糖尿病(DM)的透析患者对促红细胞生成素反应低下,通过改善铁代谢可减轻透析患者的IR[5], 故IR可能与透析患者肾性贫血的发生、发展有关。高胰岛素正血糖钳夹是诊断IR的金标准[6], 但其临床操作繁琐且价格高昂。血清甘油三酯空腹葡萄糖的乘积(TFM)及其自然对数甘油三酯-葡萄糖指数(TyG)作为一种可靠、廉价、简便的IR替代生物标志物广泛应用于大型流行病学研究[7-8]中。PD患者的队列研究[9]发现,高TyG与PD患者全因死亡及心血管死亡风险增加有关。目前, TFM与PD患者肾性贫血的相关性尚不可知,本研究计算了PD患者的TFM, 并评估其与PD患者肾性贫血的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为一项横断面研究,纳入2020年8月—2021年10月于苏州大学附属第一医院肾内科住院行PD充分性评估的PD患者。入选标准: ① 年龄大于18岁的成年患者; ② 行规范、持续性非卧床PD至少3个月者。排除标准: ① 既往有甲状旁腺切除术史者; ② 仍使用激素或其他免疫抑制剂治疗者; ③ 住院期间发生急性感染需要抗生素治疗者; ④ 近1个月内有手术或创伤史、急性心肌梗死、急性脑梗死、主动脉夹层、动脉瘤等疾病者; ⑤ 合并恶性肿瘤、肝硬化的患者; ⑥ 临床资料不完善者。本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 方法

① 临床资料: 记录研究对象的性别、年龄、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉压差(PP)、身高、腹透液放空状态下的体质量、体质量指数(BMI)。根据2004年世界卫生组织对亚洲人的建议[10], 将超重定义为BMI≥23.0 kg/m2, 肥胖定义为BMI≥27.5 kg/m2。使用欧姆龙电子血压计测量血压,所有受试者静息10 min后保持坐位,测量3次后取平均值。② 记录所有研究对象既往病史,包括高血压病、DM、心血管疾病等。所有研究对象采集空腹静脉血,在医院检验中心进行处理和分析。收集所有研究对象的血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白(MCH)、红细胞分布宽度(RDW)、血小板(PLT)、血小板分布宽度(PDW)、中性粒细胞(NE)、单核细胞(MONO)、淋巴细胞(LY)水平。同时,记录白蛋白(Alb)、血清钙(Ca)、磷(P)、碱性磷酸酶(ALP)、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸(UA)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。记录CKD及PD患者血清铁蛋白(Fer)水平。记录PD患者周总尿素清除指数(Kt/V)。TFM=TG(mmol/L)×FPG(mmol/L)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 PD患者总体特征和糖脂代谢情况

本研究最终纳入符合研究标准的PD患者137例,平均年龄(51.5±13.6)岁,中位透析龄24.0(7.0, 49.0)个月。PD患者总体BMI(23.6±2.9) kg/m2, 其中BMI正常者54例,超重者73例,肥胖者10例。BMI高于正常范围的PD患者TFM增加。PD患者总体血清FPG水平为4.6(4.3, 5.0) mmol/L, 其中20例(14.6%)有既往有DM史。合并DM的PD患者的血清FPG水平高于无DM者,但TFM差异无统计学意义(P>0.05)。PD患者中,合并脂代谢紊乱110例(80.29%)。脂代谢紊乱者TFM高于血脂正常者[7.3(4.8, 11.1)、4.5(3.6, 5.3)], 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 PD患者不同肥胖程度及血脂控制情况[M(P25, P75)][n(%)]

2.2 PD患者TFM与临床及实验室指标的相关性分析

相关性分析提示,随着BMI的增加, TFM逐渐升高。TFM与周总Kt/V呈正相关,与BUN及SCr水平呈负相关; 血常规指标中, NE、LY、PLT均与TFM呈正相关; 脂代谢指标中, TC与TFM呈正相关,而HDL与TFM呈负相关。此外, TFM与血清Alb呈正相关,见表2。

表2 TFM与临床及实验室指标的相关性分析

2.3 TFM与PD患者贫血的相关性分析

当PD患者Hb≥110 g/L时判定为Hb达标[11]。本研究中PD患者平均Hb水平为(97.4±17.6) g/L, 其中33例Hb达标(Hb达标组), 104例Hb未达标(Hb未达标组),见表3。Hb达标组患者SBP低于Hb未达标组,血压控制情况更好。Hb达标组PD患者外周血NE及LY均增加, HCT升高。2组红细胞形态指标如MCV、MCH及RDW比较,差异无统计学意义(P>0.05); Hb达标组营养状况较Hb未达标组改善,其血清钙、Alb及TG均显著升高。此外, Hb达标组TFM高于Hb未达标组,见图1A。

A: 不同Hb患者的TFM; B: 不同贫血程度患者的TFM。

表3 Hb达标组与未达标组间临床及实验室指标水平比较

考虑到按照Hb达标与否进行分组后2组病例数差异较大,并且组间血压控制情况、营养状况差异明显,可能对统计结果造成偏倚,故进一步使用倾向性评分法在2组中筛选血压、血清Alb具有可比性的研究对象,最终共筛选出64例患者, 2组各32例, Hb达标患者TFM仍高于Hb未达标患者,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 TFM与PD患者肾性贫血严重程度的相关性

根据贫血分级标准[12], Hb未达标的患者可进一步被分为轻度贫血(Hb 90～109 g/L)57例、中度贫血(Hb 60～89 g/L)45例、重度贫血(Hb<60 g/L)2例。随着贫血严重程度的加重, TFM呈下降趋势,见图1B。

根据Hb水平的不同将所有PD患者分为Hb≥90 g/L组及Hb<90 g/L组,以贫血程度为因变量进行多因素Logistic回归分析。在校正PP、TG、TC、Alb、Ca、ALP、MHR、DM史、Fer后, TFM越高的PD患者出现中重度贫血的风险越低(OR=0.896), 见表4。

表4 与贫血程度相关的多因素Logistic回归结果

3 讨 论

本研究中, PD患者中一半以上存在超重或肥胖, TFM作为评估IR的替代性指标与BMI呈正相关,随着肥胖程度的增加, TFM数值逐渐升高。但TFM随着PD患者贫血严重程度的加重呈下降趋势, TFM越低的PD患者贫血控制情况更差,与预期不同。

贫血被证实与肾功能的进展、心血管事件及死亡风险增加有关,其在CKD及终末期肾脏病(ESRD)患者中的患病率显著高于普通人群。本研究发现, PD患者TFM较高时,发生中、重度贫血的风险相对较低。YAN Z C等[9]也发现, TFM的自然对数TyG与PD患者Hb呈正相关,可能与营养状态有关。Hb达标组PD患者BMI和Alb较Hb未达标组高。大量临床研究发现, BMI越低的透析患者死亡风险越高,可能是由于BMI较高的透析患者营养状态更好,在急性或慢性炎症状态下可起到保护作用,而这种保护作用可能超越了肥胖对心血管结局的损害作用[13]。在普通人群中, TyG指数可用于识别可能发展为ESRD的个体[14]。

TG水平在一定程度上体现了透析患者的营养水平,合并有蛋白质营养不良的PD患者血清TG均低于营养不良患者[15], TG水平可随着透析患者营养不良程度的加重呈下降趋势[16]。PD患者血清TG和富含TG的脂蛋白水平的降低与全因死亡率增加显著相关[17]。在ESRD患者中,营养不良、体质量减小和感染的高发可能进一步减少患者对葡萄糖的吸收及利用,从而导致低血糖的发生,升高病死率[18]。当患者营养不良时,偏低的TG及FPG均可导致TFM更低,这种营养不良的状态降低了透析患者贫血控制达标率,从而明显降低PD患者的生存质量。

本研究仍存在一些局限性,如纳入例数较少, PD患者在病程中存在透析方案的调整无法对腹膜葡萄糖的暴露量进行准确计算等。此外,本研究中PD患者Hb的达标率较低,在一定程度上影响了TFM与肾性贫血的关系的验证。TFM与PD患者肾性贫血的相关性仍需进一步扩大样本量、随访研究进一步证实。

PD患者TFM与Hb水平呈正相关, TFM较高时,中重度贫血的发生风险下降, TFM作为一个综合性评估指标具有一定应用前景。