VSD 联合自体游离皮片植皮治疗糖尿病足感染创面的临床研究

杜梦雨，韩志强，王怀谷

（蚌埠医学院第一附属医院整形烧伤科，安徽 蚌埠，233000）

糖尿病足是一种慢性创伤，也是糖尿病最严重、最具破坏性的并发症，有研究指出糖尿病足溃疡在糖尿病群体中的发生率约为15%，对糖尿病患者生活质量、死亡率有重要影响、长期影响，先进的创面治疗、血糖管理是治疗糖尿病足的主要途径[1]。负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种新型创面治疗方式，可有效清理创面坏死组织与渗液，为创面修复营造良好的生长环境，但糖尿病足创面感染患者多存在末梢神经、血管病变、代谢紊乱等，各类生长因子供应不足，阻碍创面愈合，因此单纯VSD治疗的周期较长[2]。将自体游离皮片移植到缺损部位，建立血液循环，保持皮肤活力，可起到较好的创面修复效果，被用于多种皮肤缺损的治疗中。本研究回顾性分析2022 年1 月至2022 年10 月收治的60例糖尿病足患者的治疗经过，旨在探究VSD联合自体游离皮片植皮治疗糖尿病足感染创面的应用效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年1月-2022年10月收治的60例糖尿病足患者的治疗经过，按治疗方案的不同将其分为观察组和对照组，每组30例。观察组中，男16例，女14例，年龄46～71岁，平均（58.7±7.25）岁，病程2～9年，平均（4.15±1.14）年，Wagner 1级7例，Wagner 2级15例，Wagner 3级8例；对照组中，男15例，女15例，年龄44～72岁，平均（59.14±7.30）岁，病程2～10年，平均（4.34±1.27）年，Wagner 1级8例，Wagner 2级14例，Wagner 3级8例。两组一般资料无显著性差异（P＞0.05）。患者知情同意，并通过了医院的伦理审批，伦理号：[2021]168。

纳入标准：（1）糖尿病足诊断符合《中国糖尿病足诊治指南》诊断标准[3]；（2）患者Wagner分级1～3级；（3）患者资料完整。

排除标准：（1）合并严重脏器疾病；（2）入组前1个月内服用过糖皮质激素；（3）合并神经、精神疾病，或认知沟通障碍；（4）合并肿瘤。

1.2 治疗方法

两组均进行糖尿病足基础治疗，对照组加用VSD治疗，观察组采用VSD联合自体游离皮片植皮治疗。

1.2.1 基础治疗

评估病情，控制血糖、血压、血脂，必要时给予胰岛素降糖，合理使用抗生素。根据患者病情严重程度给予营养神经药物，改善微循环。患肢制动，减少活动等。

1.2.2 VSD 治疗

经分泌物培养，结果为阴性时，准备VSD敷料和中心负压引流装置，剪裁敷料至符合创面大小、形状，且稍大于创面，将其覆盖在创面上，保持封闭完好。若创面过深则用敷料填充，并用生物半透膜密封包裹，封闭完好。连接负压引流装置，吸引负压保持在-125～-450 mmHg（-0.017～-0.060 MPa）。间隔2h评估创面情况，调整压力。每日更换引流瓶，观察引流液颜色、量、性质，若发现引流出大量鲜血液，需警惕有无小动脉破裂，若确实为小动脉破裂，要立即拆除VSD，进行重新结扎、安装。

1.2.3 自体游离皮片植皮治疗

（1）时机选择。患者经VSD治疗至分泌物减少，可见鲜艳肉芽，且无水肿，生化指标基本正常、无酮症等时植皮。（2）植皮方法。受、供皮区术前常规备皮，在局部麻醉下，用取皮机在大腿外侧或腹部供皮区取刃厚至中厚皮片后移植于肉芽创面上，然后行VSD加压，确保移植皮片与肉芽创面紧密贴合。（3）术后患肢抬高制动，术后7～8天首次换药，隔日或每3d换药1次。

1.3 观察指标

治疗6周后，对比两组临床疗效、创面愈合时间、溃疡面积、红肿范围、溃疡深度、疼痛程度、并发症情况。随访6个月，评价两组足部功能。

1.4 评价标准

1.4.1 临床疗效

治愈：完全愈合，上皮组织、窦道愈合率100%，足部感染、脓肿完全根治，治疗效果优异。显效：基本愈合，上皮组织、窦道愈合率75%～99%，足部感染、脓肿经治疗后大部分改善。有效：有效愈合，上皮组织、窦道愈合率50%～74%，足部感染、脓肿经治疗后部分改善。无效：治疗无效，创面不愈合甚至扩大[4]。

1.4.2 疼痛程度

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），总分10 分，得分越高表示疼痛越剧烈。

1.4.3 并发症

包括感染、疼痛、过敏等。

1.4.4 足部功能

采用Maryland足功能评分标准，包括疼痛和功能两个维度，其中功能维度又包括步态、行走距离、稳定性、跛行、行走时对地面的要求、上楼梯、支撑工具等项目。量表总分100 分，得分越高提示足部功能越好[5]。

1.5 统计学方法

用SPSS26.0处理数据，计数资料用%表示，进行χ2检验，计量资料用（均数±标准差）表示，进行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治疗有效率100.00%，高于对照组治疗有效率83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

表1 两组临床疗效对比

2.2 创面愈合及住院情况

观察组创面愈合时间（19.82±4.13）d，住院时间（19.35±3.25）d，显著短于对照组（P＜0.05）；见表2。

表2 两组创面愈合及住院情况对比

2.3 症状改善情况

治疗前，两组溃疡面积、红肿范围、溃疡深度、疼痛程度差异无统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组溃疡面积、红肿范围、溃疡深度、疼痛程度均明显改善，且观察组改善更为明显，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组症状改善情况对比

2.4 并发症

观察组并发症发生率1 0.0 0%，低于对照组26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表4。

表4 两组并发症发生率对比

2.5 足部功能

随访6个月，两组足部功能评分在治疗后均显著好转，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组足部功能评分显著高于对照组，P＜0.05；见表5。

表5 两组治疗前后足部功能评分对比

2.6 典型案例见图1～4

图1 术前

图2 术后1 周

图3 术后10 天

图4 术后3 周

3 讨论

糖尿病足是糖尿病常见并发症，患者血糖居高不下，易引起脂代谢紊乱，造成动脉血管狭窄、闭塞，进而导致下肢组织缺血缺氧，引发溃疡、感染等足部问题，这也是患者残疾、截肢的重要原因。周围神经病变是糖尿病足患者的重要致残因素，且周围神经病变的发病率较高，约占糖尿病足患者的50%-60%。目前，临床针对糖尿病足周围神经病变的发病机制尚未形成统一深入的结论，只是认为其与患者长期高血糖水平、脂代谢紊乱有关。同时，也正是因为本病发病机制的复杂性，临床尚未有针对性治疗本病的方法。由于末梢痛觉不敏感，很多糖尿病患者忽视了对糖尿病足的治疗，导致糖尿病足发展为深层组织感染、坏死，局部截肢、截趾率较高，严重时还会危及患者生命[6]。

糖尿病足的治疗，应在控制基础疾病的基础上，清理创面坏死物，控制感染，并通过各种疗法刺激肉芽生长，促使创面愈合。VSD是辅助创面愈合的常用方法之一，通常采用聚乙烯醇水合海藻酸盐制作泡沫伤口敷料，配合可控引流管覆盖创面，再使用黏附性较好的生物膜敷料形成封闭的微环境，避免创面细菌滋生，还可在外部接可控冲洗装置，配合抗生素冲洗创面，吸出残留在创面局部的细菌、分泌物、坏死组织。同时，负压还可减轻组织水肿，降低创面周围组织的压力，增加创面内血流灌注，使闭合的微小血管重新开放，为创面恢复提供良好的环境[7]。临床实践表明，VSD对多种复杂创面如开放性骨折创面、糖尿病足、感染性褥疮等都具有良好的作用。在本次研究中，对照组患者在常规治疗的基础上接受VSD治疗，从结果来看，对照组的总有效率达到83.33%，达到有效标准的患者有25 例，较为理想，但仍有进一步改善的空间。同时，对照组患者在治疗后溃疡面积、红肿范围、溃疡深度、疼痛程度等指标均显著改善，提示VSD对于促进糖尿病足创面愈合具有良好的作用[8]。

自体游离皮片植皮是治疗多类创面的有效方法，具有良好效果。在本次研究者，观察组在常规治疗、VSD治疗的基础上，在病情稳定后接受自体游离皮片植皮治疗，从结果来看，相比于单纯VSD治疗，VSD+自体游离皮片植皮治疗具有更多优势，这主要体现在：（1）更高的临床有效率和更短的恢复时间。本研究的结果表明，观察组治疗有效率更高，创面愈合时间和住院时间更短。究其原因，在于本研究使用刃厚至中厚皮片生命力强，易与创面建立血循环，不但能在轻度感染的创面上生长，即使坏疽的截趾创面、咬除坏死骨质的创面只要有新鲜的肉芽组织也能良好生长，坏死组织清除干净、创面渗出较少，只要创面能为新鲜肉芽覆盖就可植皮，不必等到肉芽填满溃疡才植皮，能抓住最佳时机[9-10]。同时，在持续的负压状态下，可有效刺激患者毛细血管再生，增加创面血流量，有效促进肉芽生长。（2）更低的疼痛程度，更明显的症状改善作用，以及更优异的足部功能。本研究结果表明，治疗后，观察组溃疡面积、红肿范围、溃疡深度、疼痛程度均改善更加明显。究其原因，自体皮片能促进创面修复，损伤处的组织结构、形态的恢复效果较好，患肢恢复加快，进而促进足部功能的恢复[11-13]。并且，游离皮片植皮可根据移植部位、面积、创面情况等进行合理、恰当选择，弥补了远端修复、血供不足带来的局限性，更容易与创面建立血循环，生命力强，只要创面肉芽新鲜能良好生长。（3）更少的并发症，观察组并发症发生率10.00%，对照组26.67%。其原因可能为皮片的抗压能力、抗摩擦力较强，耐受力更强。配合VSD将开放性创面转换成闭合性创面，有效阻隔外部细菌，不影响创面内皮肤的水蒸气透出，减少换药、引流时出现感染。糖尿病足感染创面的治疗一直是一个难题，需多学科综合治疗，VSD技术减少了换药次数，缩短了愈合时间，减轻了患者痛苦，可为二期植皮创造有利条件。配合利用游离皮片移植易成活、愈合快、感染少的优点，可为糖尿病足感染创面的治疗提供有效的方案。

本次研究结果与同类型报道的结果有一定相似之处。王兵等采用VSD联合游离皮片植皮修复糖尿病足创面，均顺利完成治疗，随访表明皮瓣颜色正常，质地如常，皮瓣周边未发生溃疡。郑若等采用改良VSD技术联合网状中厚皮片移植治疗糖尿病足溃疡，治疗后溃疡面积显著减小，并发症发生率较低[14-15]。

综上，本次研究结果提示，VSD联合自体游离皮片植皮治疗糖尿病足感染创面临床效果明确，可减少创面愈合时间，修复溃疡面，减轻患者疼痛，促进患者足部功能的恢复，安全可靠，值得推广应用。