急诊经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内小剂量重组人尿激酶原联合替罗非班注射用于高龄急性ST段抬高型心肌梗死患者的有效性和安全性

易 松 张永庚 易祥武 孙 恕 邹晓荣 谢明团

ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardia infarction,STEMI）是伴有心电图ST 段抬高的心肌梗死，主要病因是冠状动脉完全闭塞[1]。近年来，老年人STEMI 的发病率逐渐升高，患病1年内死亡率高达10%[2]。STEMI 是心血管疾病患者病死的主要原因[3]。由于创伤小、局部出血和并发症少等特点，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）为STEMI 治疗的最有效方法。

临床上，PCI 术中通常会使用溶栓药物，促进纤维蛋白降解而溶解血栓，静脉溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药，但后者长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血发生风险。重组人尿激酶原是一种纤溶酶原激活物，能使纤维蛋白迅速降解，进而使血栓溶解[4]。替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，可通过拮抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体，阻止血小板和纤维蛋白原结合，抑制血小板功能，减少血栓形成，改善心肌缺血[5]。随着诊疗技术的不断发展，多数患者能够得到及时治疗，但老年STEMI 患者仍具有更加复杂的临床情况、多种并发症以及较高的心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）发生率。本研究就急诊PCI 术中冠状动脉内小剂量重组人尿激酶原联合替罗非班注射用于高龄STEMI 患者的有效性和安全性进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年10月宜春市人民医院心内科收治的年龄大于65 岁的STEMI 患者80 例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组40 例。对照组男17 例，女23 例，年龄65～87 岁，平均（71.38±5.71）岁；试验组男14 例，女26 例，年龄66～84 岁，平均（69.82±6.25）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 诊断标准[6]

1）急性心肌损伤；2）急性心肌缺血症状；3）胸痛剧烈且持久，使用硝酸甘油也无法缓解；4）心电图出现持久Q 波或QS 波；5）心肌坏死标志物肌钙蛋白升高。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合STEMI 诊断标准[6]，且经影像学检查确诊；2）签署了知情同意书；3）具有手术指征；4）发病时间＜12 h。排除标准：1）血液系统疾病；2）其他严重心脏疾病；3）严重脑卒中。

1.4 治疗方法

入院后首先对患者进行血常规、电解质、甲状腺功能、凝血功能、肝脏功能、心电图等相关检查，并给予常规治疗：入院时，均紧急口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg；急诊PCI 术后第2 天口服阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg/次，2 次/d，持续1年。

对照组行急诊PCI 术中冠状动脉内推注替罗非班（山东新时代药业有限公司，国药准字H20090227，规格：12.5 mg/支）；试验组行急诊PCI 时冠状动脉内推注替罗非班联合小剂量重组人尿激酶原（天士力生物医药股份有限公司，国药准字S20110003，规格：50 mg/支）20 mg。

将替罗非班按10 μg/kg 溶于0.9%氯化钠注射液250 ml中，开通梗死相关动脉后冠状动脉内推注10 ml。

1.5 观察指标

1）TIMI 血流分级：0 级冠状动脉闭塞；1 级血流渗透但无灌注；2 级有部分灌注，但造影剂充盈与清除速度较慢；3 级完全灌注，造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除[7]。2）无复流：以植入支架后最后14 帧冠状动脉造影显示的TIMI 血流分级为0、1 或2 级定义为无复流现象。3）即刻胸痛缓解：术后即刻胸痛缓解≥50%[8]。4）MACE：随访调查6个月，观察患者MACE 终点事件心血管死亡、心肌梗死和卒中发生情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIMI 血流分级、无复流情况

两组术后TIMI 血流分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组无复流率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后TIMI 血流分级及无复流情况比较

2.2 即刻胸痛缓解率

试验组术后即刻胸痛缓解率为90.00%（36/40），高于对照组的72.50%(29/40)，差异有统计学意义（χ2=4.588，P＜0.05）。

2.3 随访中MACE 发生率

试验组术后随访中剔除/脱落2 例，对照组术后随访中剔除/脱落3 例。试验组MACE 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者随访中MACE 发生率比较

3 讨论

STEMI 是典型的缺血性胸痛，心电图具有典型的ST 段抬高[9]，患者会出现严重的心绞痛，呈压榨感、紧缩感、窒息感，或胸憋、胸闷[10]。PCI 包括经皮冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术等，是目前临床治疗心肌缺血的主要方法，可有效缓解患者胸部疼痛等症状[11]。术后即刻胸痛减轻是证明PCI手术有效的一种手段。本研究中，试验组术后即刻胸痛缓解率高于对照组，表明PCI 用于治疗高龄STEMI 患者效果显著。

STEMI 是因冠状动脉斑块损伤诱发急性闭塞性血栓导致的心血管急危重症[12]，可通过改善梗死心肌再灌注来解决此问题，目前临床多应用PCI。但有研究[13-14]显示无复流现象的发生并不能完全避免，这使得MACE 的发生率明显升高。因此，在临床治疗时，会在术前服用阿司匹林、替格瑞洛；术中使用小剂量重组人尿激酶原联合替罗非班注射；术后第2天起口服阿司匹林、替格瑞洛，持续服用1年，以防止术后并发症情况发生。

重组人尿激酶原是一种纤溶酶原激活剂，可使纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解部分血栓中的纤维蛋白[15]。重组人尿激酶原能直接激活暴露出E 片段的血栓纤维蛋白上的纤溶酶原，使其活性增加500 倍，导致大量纤溶酶产生，高速降解血栓中的纤维蛋白，使得血栓溶解[4]。替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可通过抑制Ⅱb/Ⅲa 受体活性，进而抑制血小板聚集和血栓形成，改善心功能[16]。本研究结果显示，试验组无复流率低于对照组。提示重组人尿激酶原联合替罗非班可明显提高血流复流率，减少血栓形成。

PCI 术后仍会因MACE 导致患者预后不良，许多术后难控制因素增加了MACE 的发生，影响了PCI的疗效[17]。本研究在术后对两组患者进行了6 个月的随访，试验组MACE 发生率低于对照组。进一步证明了重组人尿激酶原联合替罗非班的使用对高龄急性STEMI 患者的安全性，可降低MACE 发生率，提高PCI 的疗效。

综上所述，急诊PCI 术中冠状动脉内小剂量重组人尿激酶原联合替罗非班注射用于高龄STEMI 患者效果显著，且安全性较高。