整合针灸方案治疗帕金森病睡眠障碍的临床疗效观察

赵旭， 符文彬

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120）

帕金森病睡眠障碍（Parkinson’s disease sleep disorders，PDSD）作为帕金森病（Parkinson’s disease，PD）非运动症状之一，发病率高达65%～98%[1]，可在病程中的任何阶段出现，并随疾病进展而加重，甚则加重运动症状。目前西医对于PDSD 的治疗多以药物为主，虽可一定程度上控制病情，但常随用药时间延长、剂量增加而疗效降低，并使患者产生严重的依赖性及毒副作用。中医治疗本病以中药和针灸为主，其中针灸作为绿色疗法，被患者广泛接受，但近年来对于本病的针灸治疗及研究多以单一的针刺为主，对于复合式方案治疗本病的研究相对较少。鉴于本病的复杂性和进展性，单一针刺即时疗效过后，常伴随相关症状反复。本研究旨在通过观察整合针灸方案治疗PDSD 的疗效，为临床治疗PDSD 提供一种新型复合式治疗方案。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年6月至2021年1 月在广东省中医院门诊部招募的符合纳入标准的64 例PDSD 患者作为研究对象。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各32 例。本研究符合医学伦理学要求并通过广东省中医院伦理委员会的审核批准（批件号：YF2019-069-01）。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照英国脑库PD 诊断标准[2]及中国睡眠研究会制定的2017 版《中国失眠症诊断和治疗指南》[3]中失眠症的诊断标准。中医诊断标准：参照国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）中“颤病”和“不寐”的诊断标准。

1. 2. 2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②近1 个月未服用过镇静类药物；③生命体征平稳，意识清楚，能完成各项量表评定；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①不符合纳入标准的患者；②晕针或畏惧针灸治疗的患者；③孕妇及哺乳期妇女；④正接受其他临床试验的患者。

1.2.4 脱落标准 ①治疗期间自觉病情无好转而自行退出的患者；②治疗期间突发严重疾病而中途退出研究的患者。符合脱落标准的病例，纳入疗效分析，并按无效计算。

1.2.5 剔除标准 ①不符合纳入标准而误纳入的患者；②符合纳入标准，但接受临床试验后自行服用镇静类药物的患者；③治疗期间因个人原因无法完成整个疗程的患者；④因各种原因，研究者认为不适合继续接受治疗的患者。符合剔除标准的病例，不纳入疗效分析。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 给予整合针灸方案治疗，包括针刺疗法、精灸疗法和耳针疗法。（1）针刺疗法。取穴：百会、头维（双）、廉泉、外关（双）、足临泣（双）、三阴交（双）、引气归元组穴（中脘、下脘、气海、关元）。操作方法：患者取仰卧位，常规消毒。选用0.30 mm × 25 mm 毫针（苏州华佗针灸器械有限公司生产，20支/盒），直刺外关（双）、足临泣（双）0.5～0.8 寸；平刺百会、头维（双）0.2～0.5寸，直刺廉泉0.5～0.8寸。选用0.30 mm×40 mm毫针（苏州华佗针灸器械有限公司生产，20支/盒），直刺引气归元组穴0.8 ～1 寸，行捻转提插手法至得气，留针30 min。（2）精灸疗法[4]。取穴：下述两组穴位交替。①膀胱经第一侧线天柱穴至膀胱俞（BL10-BL28）、绝骨穴（双）；②督脉风府穴至腰阳关（GV3-GV16）、涌泉穴（双）。操作方法：在穴位上点涂万花油，然后将底径0.2 mm × 高度0.3 mm艾炷粘附其上，自艾炷尖端用线香将其点燃，燃烧过半、局部皮肤潮红、灼痛时移去艾炷，更换另一艾炷，每穴灸2 壮。（3）耳针疗法。取穴：心、肝、肾（左右耳交替）。操作方法：常规消毒，一手固定耳朵，另一手持无菌镊子夹持长5 mm、直径0.16 mm 的皮内针（苏州针灸用品有限公司生产，100 支/盒）平刺入耳穴0.1～0.2 mm。撕取一块5 mm × 5 mm 的3M 脱敏丝绸胶布垫在针尾下、另取一块8 mm×5 mm 的脱敏胶布覆盖固定，嘱患者3 d 后自行撕下胶布，将皮内针带出。每周治疗2次，疗程为12周。

1.3.2 对照组 给予假整合针灸方案治疗，包括假针刺治疗、假精灸治疗和假埋针治疗。（1）假针刺治疗：取穴同治疗组。操作方法：患者取仰卧位，常规消毒，研究者固定针灸针套具，将两种规格的定制的平头针（0.30 mm × 25 mm、0.30 mm ×40 mm）按照治疗组针刺顺序、角度依次刺入套具内，使针头触碰到患者皮肤，产生微痛感即止，不透皮，留针30 min。（2）假精灸治疗：取穴同治疗组。操作方法：在穴位上点涂万花油，将底径0.2 mm×高度0.3 mm 艾炷粘附于穴位，使其被万花油浸湿、无法燃烧，手持线香于艾炷尖端做点燃动作，并在穴位周围抓挠，每穴灸2壮。（3）假埋针治疗：取穴同治疗组。操作方法：定制长5 mm、直径0.16 mm 的平头皮内针，常规消毒，将定制橡皮垫（直径5 mm）贴于穴位上，一手扶耳，另一手持无菌镊子夹持针尾，将平头皮内针平刺于橡皮垫上，后处理方法同治疗组。每周治疗2次，疗程为12周。

1.4 观察指标以帕金森病睡眠量表（Parkinson’s disease sleep scale，PDSS）[5]为主要结局指标，其分值越高，表示睡眠质量越好。以匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[6]为次要结局指标，其分值越高，表示睡眠质量越差。观察2 组患者治疗前和治疗12 周后PDSS 评分及PSQI评分的变化情况。

1.5 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]中不寐的疗效评价标准，分痊愈、显效、有效、无效4 级。痊愈：睡眠恢复正常，入睡时间≤30 min，每天睡眠时间≥8 h，因睡眠不足而引发的症状消失；显效：睡眠时间增加，入睡时间＜30 min，6 h ≤每天睡眠时间＜8 h，因睡眠不足而引发的症状改善；有效：睡眠时间增加，入睡时间＜30 min，4 h ≤每天睡眠时间＜6 h，其他症状好转；无效：睡眠时间无明显增加，入睡时间＞30 min，每天睡眠时间＜4 h。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6 统计方法应用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料用中位数及百分位数[，M（P25，P75）]表示，计数资料用率或构成比表示。计量资料若符合正态分布，则采用两独立样本，t检验或配对样本，t检验，若不符合正态分布则采用Mann-Whitney，U检验或Wilcoxon检验；计数资料采用，χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney，U检验。多次测量的计量资料采用重复测量方差分析或广义估计方程。均采用双侧检验，以，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 2组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，治疗组和对照组各有2例患者脱落，最终各有30 例患者纳入疗效统计。表1 和表2 结果显示：2 组患者的性别、年龄、 病程、病情严重程度、Hoehn-Yahr 分级等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组帕金森病睡眠障碍（PDSD）患者性别、年龄、 病程、病情严重程度比较Table 1 Comparison of gender，age，disease course and illness severity between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）[，±s或，M（P25，P75）]

表1 2组帕金森病睡眠障碍（PDSD）患者性别、年龄、 病程、病情严重程度比较Table 1 Comparison of gender，age，disease course and illness severity between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）[，±s或，M（P25，P75）]

组别治疗组对照组，χ2/，t/，Z值，P值例数/例30 30性别/[例（%）]男性18（60.00）15（50.00）女性12（40.00）15（50.00）0.606 0.436年龄/岁59.97±9.05 58.40±9.52 0.653 0.516病程/年5.00（4.00，6.25）5.00（4.00，7.00）0.270 0.787病情严重程度/[例（%）]轻度2（6.67）1（3.33）中度25（83.33）29（96.67）-0.810 0.418重度3（10.00）0（0.00）

表2 2组帕金森病睡眠障碍（PDSD）患者Hoehn-Yahr分级情况比较Table 2 Comparison of Hoehn-Yahr classification between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD） [例（%）]

2.2 2组患者治疗前后PDSS 评分比较表3 结果显示：2 组PDSS 评分数据不完全符合正态分布，故采用广义估计方程进行分析。经分析，2 组PDSS 评分的时间效应、组间效应差异均有统计学意义（P＜0.05），时间和分组有交互效应，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体表现为：治疗前，2组患者的PDSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗12 周后，2 组患者的PDSS 评分均较治疗前升高（P＜0.05），且治疗组对PDSS 评分的升高作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组帕金森病睡眠障碍（PDSD）患者治疗前后帕金森病睡眠量表（PDSS）评分比较Table 3 Comparison of Parkinson’s Disease Sleep Scale（PDSS）scores between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）before and after treatment[，M（P25，P75），分]

2. 3 2组患者治疗前后PSQI 评分比较表4 结果显示：2 组PSQI 评分数据完全符合正态分布，故采用重复测量方差分析。经分析，2 组PSQI 评分的时间效应、组间效应差异均有统计学意义（P＜0.05），时间和分组有交互效应，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体表现为：治疗前，2 组患者的PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗12 周后，2 组患者PSQI 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组对PSQI 评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组帕金森病睡眠障碍（PDSD）患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分比较Table 4 Comparison of Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）scores between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD）before and after treatment）

2.4 2组患者临床疗效比较表5结果显示：治疗12 周后，治疗组的总有效率为76.67%（23/30），对照组为20.00%（6/30），组间比较（Mann-Whitney，U检验），治疗组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组帕金森病睡眠障碍（PDSD）患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with sleep disorder in Parkinson’s disease（PDSD） [例（%）]

3 讨论

3.1 中医学对颤病及不寐的认识帕金森病睡眠障碍（PDSD）属于中医“颤病”和“不寐”范畴。古代医家对本病的研究颇多：病因方面，不外乎先天禀赋、年老体弱、病久正伤致脏腑亏虚等内因以及七情所伤、劳逸过度、饮食不节和风、火、痰、瘀病邪袭扰等外因；发病机理方面，大多从肝肾不足、肾虚髓减、阴虚阳亢、气血亏虚、心肾不交等角度进行分析。

现代中医学者在古代医家的理论基础上，不断进行深入研究，针对本病的病因病机又提出了各自不同的观点。如：许玉珉等[8]认为PDSD 的病机在于肾精亏虚，肝阴劫灼，无以涵养而致髓海不充，元神失其所养。周沪方等[9]研究发现髓减、阴虚为本病主要病机。亦有研究[10]发现心肾不交为本病病机之一。还有研究[11]表明心脾两虚、气血不足为本病的又一病机，帕金森病（PD）患者忧思少动，脾失健运，久则脾气亏虚，生化乏源而致气血不足，心神失养而引发本病。

《黄帝内经》曰：“阳化气，阴成形”；又曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。《黄帝内经》中以“阳气为本”的学术思想充分体现了阴阳学说在中医学中的指导作用，认为人体阳气乃人身之主宰，生长壮老已即为阳气由盛至衰所致。本研究中，患者临床上表现出“紧”“收”“凝”“僵”的症状：“紧”乃肢体拘紧，筋急不利；“收”乃肌张力增高；“凝”为运动迟缓、步态凝滞；“僵”为表情肌运动减少，表情呆滞，宛若冻僵等“阴类”症状。阳微则阴胜，夜间寐时则营卫不和，无以安眠。故治疗当“从阳论治”，温阳通阳。

3.2 针灸组方依据及配伍特点

3. 2. 1 针灸组方依据 本研究的“整合针灸方案”是符文彬教授在30 余年的临床实践中总结而成的有效治疗方案，符教授认为单一的针刺技术只能解决疾病某一阶段或病程简单、病情较轻的疾病，而对于本病的复杂性、进展性及病情较重的情况常效果欠佳；而整合针灸方案通过宏观辨证，将毫针针刺、符式精灸、耳针等技术有机结合成“一针二灸三巩固”的阶梯式治疗模式，取得了较好的临床疗效。其中，毫针针刺将头针、体针、腹针相结合，通调全身气机；精灸技术是符文彬教授独创的灸类技术的革新，以其艾绒精纯、艾炷精小（2 mm×3 mm）、取穴精妙、壮数精少（1 ～3 壮）、时间精短（5 ～7 s）、热力精准且渗透力强、疗效精确等技术特点，对于本病的扶阳通阳起到了至关重要的作用。耳针以其长效的特点，可更好地维持和巩固疗效。

3. 2. 2 穴位配伍分析 （1）针刺：百会乃督脉与诸阳经之交会，刺之可引清阳上升，濡养脑窍，安神助眠；头维乃足阳明经与足少阳经、阳维脉之交会，患者寐时常梦多、梦魇，刺之则安神助眠；廉泉开窍醒神，三穴合用，安调脑神。外关乃手少阳经络穴，刺之可助气血运行、濡养元神；足临泣为足少阳经输穴，可通带脉，刺之可引气血下注濡养下肢、固肾束腰；三阴交通调足三阴经气血、解郁安神；引气归元组穴（中脘、下脘、气海、关元）可调中焦之升降、培补元气。（2）精灸：督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳经，灸之可调节诸阳经之气血；而涌泉灸之可引火归元，“髓会”绝骨灸之可濡养脑髓。故本方案中的精灸选取督脉、涌泉穴（双）及膀胱经第一侧线、绝骨穴（双）两组穴位交替以扶阳通阳。（3）耳针：耳穴心、肝、肾区具有疏肝调神、交通心肾作用，采用耳针治疗可达长时巩固疗效之力。

3. 3 结果分析本研究结果显示：在疗效方面，治疗12周后，治疗组的总有效率为76.67%（23/30），对照组为20.00%（6/30），组间比较（Mann-Whitney，U检验），治疗组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。在量表评分方面，治疗12 周后，2 组患者的PDSS 评分均较治疗前升高（P＜0.05），PSQI 评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组对PDSS评分的升高作用及对PSQI评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结果表明整合针灸方案对于PDSD患者的治疗具有较高的有效性和实用性，值得临床进一步推广应用。