儿童尺桡骨中段骨折小夹板固定后再移位临床观察

李慧， 沈楚龙， 林俊达， 李金烨， 黄雨寒， 李根和， 刘振江

（1.广州中医药大学第八临床医学院，广东佛山 528000；2.佛山市中医院骨科中心，广东佛山 528000）

儿童尺桡骨干双骨折较常见，在前臂骨折中的发病率仅次于桡骨远端骨折[1]。因解剖结构及损伤暴力的特点，前臂骨干骨折多发生在中段及下段[2]。在选择治疗方式时，患儿家长常因手术麻醉风险以及内固定物需再次手术取出等问题，优先选择保守治疗。手法复位小夹板固定作为保守治疗的重要方式，存在固定后再发移位的风险[3]。为研究再移位情况，本研究收集90 例在2020 年1 月至2022 年4 月期间采用手法复位小夹板外固定治疗尺桡骨中段骨折患儿的临床资料，其中有40 例为再移位，探讨发生再移位的影响因素、处理方法及预后，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年1月至2022年4 月期间在佛山市中医院就诊并明确诊断为尺桡骨中段骨折的患儿，共90 例。其中，男59 例，女31 例；年龄1～12 岁，平均年龄为（5.6 ± 3.9）岁；致伤原因全为跌倒。依据小夹板固定后是否出现再移位分为再移位组40例和非再移位组50例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①经临床及影像学检查诊断为尺桡骨双骨折[4]，且均为新鲜性骨折；②骨折部位为尺桡双骨中段；③年龄≤12岁，性别不限；④影像学资料完整，随访时间大于3个月的患儿。

1.2.2 排除标准 ①开放性骨折患儿；②伴有其他部位骨折或脱位，如孟氏骨折等的患儿；③病理性骨折患儿；④就诊时选择手术治疗而进行短暂夹板固定的患儿；⑤影像学资料不完整或随访时间小于3个月的患儿。

1.3 治疗方法

1.3.1 手法复位 体位：患儿取仰卧位，肩关节外展90°、肘关节屈曲90°。中下段骨折中立位复位，中上段骨折旋后位复位。助手一握前臂近端，助手二握患儿腕部进行拔伸牵引以纠正骨折的重叠、成角移位。在牵引状态下，术者双手拇指置于骨折断端掌侧，食、中、环指置于骨折断端背侧，充分牵引后适当旋转前臂以纠正骨折旋转移位，提按升降骨折断端以纠正前后移位，尺桡骨间扣挤分骨以纠正内外移位，最后接合、检查骨折对位的稳定度。若青枝骨折或成角骨折则无需牵引，根据成角的方向折顶成角处即可使骨折复位。若是双骨向不同侧移位，先旋翻、回绕把骨折远端绕到背侧，再在骨折近端扣挤分骨把侧方移位转化为同向移位。若是尺桡双骨按前后不同方向移位，先以“子寻母”手法将骨折远端旋翻、回绕，再将尺桡骨间内外推端、挤压分骨以纠正骨折为同向的前后移位，再进行拔伸牵引。复位后维持牵引并进行小夹板固定。

1.3.2 小夹板固定及功能锻炼 持续牵引下，于骨折处外敷伤科黄水纱，小夹板在前臂掌、背、尺、桡四侧予以固定。小夹板的宽度应为伤肢同一平面周径的3/5～4/5，小夹板之间有1.5～2.0 cm的空隙。夹板固定不超关节，掌侧夹板上至肘横纹下至腕横纹，背侧夹板上至尺骨鹰嘴下至腕关节，桡侧夹板上至桡骨头下至桡骨茎突，尺侧夹板自肱骨内上髁至第五掌骨基底部，必要时增加中立板。若骨折原有成角或侧方移位，按移位方向二点加压或三点加压放置压垫。绷带绑扎固定，以可上下移动1 cm 为宜。以前臂吊带或三角巾悬吊胸前，保持前臂中立位。固定后早期（复位后1～2 周）可进行握拳伸指、耸肩活动，避免前臂旋转活动，以促进血液循环与肿胀消退；中期（复位后3～4周）可进行屈腕活动以防止关节粘连；后期（4～6 周）可进行肘关节主动活动和前臂旋转活动以促进关节功能恢复。

1.4 观察指标及研究方法收集2组患儿的性别、年龄、患肢左右侧、骨折分型、受伤至复位的时间、首次复位后是否为解剖复位、固定时间并随访骨折愈合时间、前臂功能、有无并发症。再移位组患儿增加收集发生再移位时间、选择的治疗方式、处理后复位情况等。采用Grace-Eversmann前臂双骨折评价系统评估前臂功能，其中，优：前臂旋前、旋后功能活动度达到对侧90%以上；良：活动度达到对侧80%～89%；可：活动度达到对侧60%～79%；差：活动度小于对侧60%。探究儿童尺桡骨中段骨折手法复位小夹板固定后出现再移位的影响因素及再移位后不同处理对患儿预后的影响。

1.5 统计方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（包括年龄、受伤至复位的时间、骨折愈合时间等）用均数±标准差（±s）表示，经正态性检验，均不符合正态分布，组间比较采用秩和检验；计数资料（包括性别、患肢左右侧、骨折分型、初次复位是否解剖复位等）用率或构成比表示，组间比较采用，χ2检验。均采用双侧检验，以，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 再移位组与非再移位组患儿的统计分析结果见表1。再移位组与非再移位组患儿在性别、患肢左右侧、受伤至复位的时间方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而2 组患儿在年龄、骨折愈合时间（拆除固定时间）、骨折分型、初次复位是否解剖复位方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05 或，P＜0.01），表现为年龄较大、骨折分型等级越高、初次复位不是解剖复位的患儿出现再移位的比例高于非再移位组；在骨折愈合方面，再移位组患儿的骨折愈合时间明显长于非再移位组。在前臂功能方面，再移位组患儿经不同处理后的前臂功能与非再移位组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 再移位组与非再移位组尺桡骨中段骨折患儿的统计分析结果Table 1 General information of children with ulnar and radial mid-shaft fractures in the redisplaced group versus the non-redisplaced group （±s）

表1 再移位组与非再移位组尺桡骨中段骨折患儿的统计分析结果Table 1 General information of children with ulnar and radial mid-shaft fractures in the redisplaced group versus the non-redisplaced group （±s）

注：骨折分型代码中的十位为桡骨骨折类型，个位为尺骨骨折类型，1为青枝骨折，2为不完全骨折，3为AO分型中A2型骨折，4为A3型，5为C2型。①，P＜0.05，②，P＜0.01，组间比较

因素年龄/岁①性别/[例（%）]，Z/，χ2值-2.434 0.010， P值0.015 0.921患肢左右侧/[例（%）]男性女性左侧右侧2.009 0.156受伤至复位的时间/h骨折分型/[例（%）]①（11/13）（22）（31/32/33/34）-0.438 17.533 0.661 0.044（41/42/43/55）初次复位是否解剖复位/[例（%）]②（54）未解剖复位解剖复位12.266 0.000拆除固定时间/d②前臂功能/[例（%）]优良可差非再移位组（50例）5.00±4.36 33（66.00）17（34.00）30（60.00）20（40.00）21.52±43.83 5（10.00）/0（0.00）5（10.00）1（2.00）/2（4.00）/4（8.00）/3（6.00）7（14.00）/2（4.00）/11（22.00）/8（16.00）1（2.00）19（38.00）31（62.00）53.74±16.25 50（100.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）再移位组（40例）6.48±3.20 26（65.00）14（35.00）18（45.00）22（55.00）29.0±51.22 0（0.00）/0（0.00）0（0.00）1（2.50）/1（2.50）/3（7.50）/2（5.00）2（5.00）/1（2.50）/15（37.50）/15（37.50）0（0.00）30（75.00）10（25.00）74.63±32.04 38（95.00）1（2.50）1（2.50）0（0.00）-4.517 2.416 0.000 0.195

2.2 再移位组患儿骨折再移位、处理方法及愈合情况再移位组的40 例患儿均获随访。再移位发生时间（12.68 ± 7.84）d，最早第3 天发生，最晚第44天，第1、2周发生再移位率较高（30例，75.00%）。第44 天发生再移位的患儿行手术内固定治疗。18 例单桡骨再移位，14 例单尺骨再移位，8 例尺桡双骨再移位。23 例再移位方向与初次骨折移位方向相似。21 例再移位选择随访观察处理；15 例选择增减棉垫处理，其中1 例维持原复位，9 例移位部分纠正，5 例解剖复位；2 例选择再复位，经治疗后均获解剖复位；2 例行手术治疗及髓内钉固定。38例（95.00%）患儿功能未见明显影响，2例尺桡骨骨干纤细。

2.3 典型病例见图1、图2、图3。典型病例1：男，4 岁，尺桡骨中段骨折。骨折时尺桡骨向前侧成角（图1-A、B）；初次复位时，对位对线满意（图1-C、D）；骨折第8 天，桡骨向后成角（图1-E、F），拍片后取出掌侧棉垫；骨折第22 天，尺桡骨对位对线满意，骨痂生长（图1-G、H）；骨折第4个月，骨折完全愈合（图1-I、J）。

图1 典型病例1患儿的尺桡骨中段骨折、复位、再移位及愈合情况Figure 1 Fractures，reduction，re-displacement and healing of the ulnar and radial mid-shaft in the child of typical case 1

典型病例2：女，8 岁，尺桡骨中段骨折。骨折时，桡骨重叠、内侧成角，尺骨向内前成角（图2-A、B）；初次复位时，对位对线满意（图2-C、D）；骨折第30 天，桡骨向前成角（图2-E、F），拍片后增加断端背侧棉垫，掌侧棉垫调至掌横纹处；骨折第60 天，尺桡骨对位对线满意，骨痂生长（图2-G、H）；骨折第7 个月，骨折完全愈合（图2-I、J）。

图2 典型病例2患儿的尺桡骨中段骨折、复位、再移位及愈合情况Figure 2 Fractures，reduction，re-displacement and healing of the ulnar and radial mid-shaft in the child of typical case 2

典型病例3：男，4 岁，尺桡骨中段骨折。骨折时尺桡骨向前侧成角（图3-A、B）；初次复位时，桡骨远端前移，其余对位对线满意（图3-C、D）；骨折第11 天，桡骨前移，重叠，向前成角（图3-E、F），拍片后增加掌侧棉垫；骨折第22 天，尺桡骨对位对线较满意，骨痂生长（图3-G、H）；骨折第5个月，骨折完全愈合（图3-I、J）。

图3 典型病例3患儿的尺桡骨中段骨折、复位、再移位及愈合情况Figure 3 Fractures，reduction，re-displacement and healing of the ulnar and radial mid-shaft in the child of typical case 3

3 讨论

3. 1 影响再移位因素分析本研究中，2 组患儿的年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。小儿稚阳稚阴，《小儿药证直诀》中提及小儿的骨骼特点为“骨气未成”，筋骨未坚，由于儿童骨骼中含有较多有机物，骨外膜较厚且坚韧，故青枝骨折和不完全骨折较为常见[5]，此类骨折不易再移位。小儿形气未充，脏腑稚嫩，在病情发展转归的过程中，由于体禀“纯阳”，生机蓬勃，发育迅速，活力充沛，组织的修复能力和骨折的愈合能力强，易发生再移位的时期较大龄儿童短暂。

儿童前臂骨折好发于中、下段。前臂中段骨干较他处狭窄，且桡骨中段外侧为旋前圆肌的止点，创伤应力集中[6]。儿童前臂尺桡骨骨折的常见损伤原因为间接暴力，多为跌倒时手部支撑身体，冲击力传导导致桡骨中段发生横断骨折，残余暴力通过骨间膜牵拉尺骨，造成尺骨斜形骨折[6]，故在尺桡骨中桡骨较尺骨损伤严重。而前臂的旋转轴为桡骨头到三角纤维及尺骨茎突，桡骨以旋前弓和旋后弓作旋转运动，故尺骨发生完全骨折时，尺桡骨稳定性下降明显且易发生再移位。本研究发现，尺桡骨骨折类型为AO 分型中尺桡骨A 型骨折是手法复位小夹板固定治疗常见类型，而其中共有30 例桡骨A3 型骨折合并尺骨A2型或A3型骨折发生再移位，占总体的75%。

即使初次复位达到解剖复位，但因遭受暴力后前臂的旋转活动、骨间膜的牵拉、前臂旋转肌的收缩、靠拢性成角、骨折远端重力等因素影响仍可导致发生再移位[8]。研究发现骨折线位于旋前圆肌止点以远时，骨折远端受旋前方肌牵拉呈旋前位；骨折线在旋前圆肌止点附近时，骨折近端受旋后肌及肱二头肌牵拉而旋后位，骨折远端受旋前圆肌、旋前方肌牵拉呈极度旋前位，肌肉牵拉则使复位丢失[9]。而骨间膜维系桡骨沿旋转轴完成前臂旋转运动，骨间膜传递横向力矢量有助于维持尺桡骨整体，阻止尺桡骨分离，骨间膜损伤能够影响前臂纵向、横向稳定性[10-11]，前臂骨折移位则破坏骨间膜张力平衡，骨间膜紧张或断裂则前臂尺桡骨不能保持初始复位[12]。

3.2 疾病发展相关因素、再复位标准及处理发生再移位时，再复位标准应参照初次复位标准。因需要维持前臂的旋转功能，且儿童骨骼具有强大的塑形功能，目前对于儿童前臂尺桡骨双骨折复位的要求存在异议。依据我院治疗此类骨折经验[13]，对于8 岁以下的儿童，20°以内的畸形一般可通过塑形而矫正；但对于超过12 岁的儿童，因其塑形能力下降，则要求桡骨近端的旋后畸形＜30°，尺骨远端的旋转畸形＜10°，桡尺骨的成角畸形＜10°，桡骨的旋转弓应予以恢复。除功能外，仍需考虑再移位后骨端的稳定性，再移位稳定时骨折断端特征为骨痂形成[14]，表现为患儿骨痂依据骨折分期正常生长或稳定前愈合缓慢的突然大量生长。

因目前对于发生再移位无明确处理原则，按中医骨折三期辨治，故在此提出建议：

一期（外伤性炎症反应期）：复位后1～2 周，本研究中75%再移位发生于此期，外伤致肢体气滞血瘀，瘀血停滞影响水运而致局部肿胀，血肿形成及炎症反应导致伤肢肿胀，骨折断端发生再移位可受此影响，故可作以下处理：（1）骨折断端轻度移位如嵌插移位等产生稳定断端的效果，可维持原固定，并加强复查及影像学检查频率以观察病情变化。（2）骨折断端成角或移位明显时可通过增减棉垫或调整夹板进行调整。在拆除夹板时，助手按原固定方向轻牵拉以保持原复位固定为度，以拇指感触成角处或侧方移位处，成角移位明显时可在成角端增加棉垫，侧方移位明显时可在同侧增加棉垫，同时以拇指感触是否纠正畸形再进行固定。明显因棉垫而导致轻成角畸形或侧方移位者可去除相应部分棉垫。尺桡骨同向成角时，也可通过调整夹板长度，使腕关节轻微掌屈或背伸进行调节。（3）骨折断端稳定性不佳以至复位较大丢失甚至超出复位标准时可尝试再次复位处理，固定后复查影像仍复位不佳时应进行内固定治疗。

二期（骨痂形成期）：复位后3～4 周，此期伤肢肿胀消退，软组织损伤修复，骨折端已有纤维连接和原始骨痂使之稳定，发生明显再移位而无骨痂者应采取积极治疗如增减棉垫、调整夹板、再手法复位等。稳定后的骨折断端有明显骨痂连接。

三期（骨痂成熟期）：复位后5～7 周，此期骨痂接近成熟，若发生再移位，因较强的骨痂连接而移位较小，可继续随访观察；若因外力、功能锻炼等发生严重移位，则选择内固定治疗更为稳妥。

本研究中，基于上述再移位处理原则治疗后，再移位组与非再移位组患儿的前臂功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明即使发生再移位，经过适当处理后功能影响不显著，即使2 例愈合后尺桡骨干骨折处纤细患儿，也未发生再骨折。

3.3 小夹板固定的优势小夹板固定是中医正骨的瑰宝，小夹板通过束带对夹板的约束力，可以矫正骨折端残余移位，以外形塑骨，为中医正骨动静结合、内外统一、辨证论治理念的体现。南宋医家吴彦夔在《传信适用方》中提及小夹板具有疏风的功效。小夹板对骨折端的血运影响较小，方便早期功能锻炼，促进骨痴生长；固定简便，可随时调整，避免了手术的再次创伤，且价格低廉[15]。在调整再移位时，小夹板的优势显著，在骨折愈合过程中可全程使用同一副夹板，操作便捷，并且可仅通过调整夹板的位置或增减棉垫来完成骨折再移位的调整；而石膏固定在调整时则需更换，且石膏可成像，阻碍影像复查，小夹板则对显影无明显影响，便于再移位的早期观察和调整。

综上所述，手法复位、小夹板固定治疗儿童尺桡骨中段骨折发生再移位的危险因素包含年龄、尺桡骨骨折分型、初次复位非解剖复位；发生再移位后对固定时间有明显影响；再移位可导致尺桡骨干纤细这类并发症。尽管小夹板固定治疗存在再移位的风险，选择合适的处理方式后患儿的前臂功能与非再移位组无明显差异，并发症少。此外，小夹板治疗取材便捷，操作简便，治疗费用低廉，治疗效果佳；同时，可避免手术带来的麻醉风险与二次损伤。因此，针对儿童尺桡骨中段骨折，手法复位、小夹板固定治疗仍值得临床推广，但同时也要求医生处理再移位的方法应选择恰当。