63所医院ICU护士对呼吸机管路更换频率的认知与行为现状调查

周 晶,宋燕波,左祥荣,尹朱丹,王 芸,陈柯宇,鲍亚平,田雅丽,王 蓉

(南京医科大学第一附属医院重症医学中心,江苏 南京 210000)

机械通气是挽救重症患者的呼吸支持技术之一,同时它又是一把双刃剑,可通过生物伤、气压伤、萎陷伤等导致呼吸机相关性肺损伤[1]。呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是最常见的呼吸机相关性肺损伤之一。机械通气患者中VAP发病率高达9.7%～48.4%,病死率高达21.2%～43.2%[2]。研究[3]发现,每发生1例VAP,医疗费用增加超过10万元,住院时间延长15.53 d。临床常用日感染发病率来衡量VAP发生率,国外一项多中心研究[4]显示,VAP日感染发病率为14.1‰,2015年国内一项多中心监测研究[5]结果显示,VAP日感染发病率为8.9‰;2020年国家服务与质量报告[6]显示,全国各个省份通过国家数据平台上报的2017、2018和2019年三级综合医院平均VAP日感染发病率分别为4.19‰、4.12‰和3.40‰。

导致VAP发生的原因较多[2],主要因为人工气道的置入破坏了气道本身的生理屏障和自我保护功能,同时气管插管会引起患者强烈不适,常常需要给予镇静镇痛治疗,从而进一步削弱患者气道自洁能力。除此以外,呼吸机管路污染也是重要影响因素之一[7]。目前关于呼吸机管路更换频率的相关文献多为某地区或医院单中心病例对照研究,缺乏多中心调查研究。故本课题组在江苏省开展了机械通气患者呼吸机管路更换频率的多中心调查研究,旨在为规范临床医务人员呼吸机管路的管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2022年7—10月采用便利抽样的方法,选取江苏省13个城市的重症监护病房(Intensive care unit, ICU)护士进行调查。纳入标准:(1)具有护士执业资格证,并在有效注册时间内;(2)在ICU工作,且工作时间≥6个月;(3)所在ICU开展有创机械通气技术。排除标准:非临床一线护理岗位的护士。所有调查对象均知情同意,自愿参与本研究。本研究的样本量计算方法:取问卷条目数的5～10倍,加上10%的样本流失。问卷条目数为27条,得出最少样本量为149名,最终实际调查人数为538名护士。

1.2 调查工作 使用课题组自行设计的调查问卷。在查阅文献的基础上,由课题组成员多轮讨论后拟定问卷初稿,在咨询危重症专科护理专家意见后,形成问卷。在江苏省危重症专科护士微信群发布问卷进行预调查,根据预调查结果再次修改调整问卷,形成ICU机械通气患者呼吸机管路更换频率调查问卷终稿。问卷由3个部分构成。(1)一般资料:医院所属区域、医院等级、医院类型,护士年龄、ICU工作年限、文化程度、所在科室、职称、职务、是否为危重症专科护士,共10个条目。(2)护士对呼吸机管路管理的认知情况:呼吸机管路类型、品牌、推荐更换频率,呼吸机管路污染界定,呼吸机管路更换时机,间断停机、雾化治疗、多重耐药菌感染对呼吸机管路更换频率的影响,是否知晓科室2021年VAP发生率,对呼吸机管路更换频率的建议,共10个条目。(3)呼吸机管路更换频率的临床现状:不同类型呼吸机管路更换频率,间断停机、雾化治疗和多重耐药菌感染患者的呼吸机管路更换频率,共7个条目。

1.3 资料收集及质量控制方法 本研究采用问卷调查法,利用问卷星生成ICU机械通气患者呼吸机管路更换频率调查问卷。由课题组负责人与江苏省危重症专科护士沟通,明确调查目的、意义、对象及问卷填写方法,然后将问卷星二维码发送至江苏省危重症专科护士微信群,由危重症专科护士发送至其所在医院ICU护士填写。问卷星采用匿名的方式,并利用问卷星后台进行质量控制,每人只可提交1次,并设置问卷星全部内容填写完成后方可提交,以保证问卷填写内容的完整性和有效性。在问卷发放的过程中及时与危重症专科护士沟通问卷收集情况,以确保参与调查的人数。问卷回收后,由2名研究者对数据进行核对、清洗,人工剔除无效问卷。

1.4 统计学方法 从问卷星平台导出调查结果至Excel软件建立原始数据库,剔除无效问卷后,导入SPSS 27.0软件对数据进行统计分析,采用例数、百分比或百分率进行数据描述。

2 结果

2.1 一般资料 本次调查最终回收问卷575份,其中有效问卷538份,有效回收率93.57%。来自南京、南通、宿迁、常州、徐州、扬州、无锡、泰州、淮安、盐城、苏州、连云港、镇江共13个城市63所医院538名ICU护士参与调查,其中三级医院护士448名,二级医院护士82名,一级医院护士8名。见表1。

2.2 呼吸机管路类型、品牌和产品说明书推荐更换频率 共调查4种医院使用中的呼吸机管路类型,分别为一次性双加热呼吸管路(49所,77.78%)、一次性麻醉呼吸管路(46所,73.02%)、一次性单加热呼吸管路(34所,53.97%)和可重复消毒硅胶管路(22所,34.92%),见图1。38.10%医院存在2种及以上的呼吸机管路类型。共调查12种医院使用中的呼吸机管路品牌,其中以Fisher&Paykel(28所,44.44%)最多,其次为Comen(18所,28.57%),见图2。538名ICU护士中,31.97%(172名)ICU护士表示其使用的呼吸机管路产品说明书未推荐更换频率,26.58%(143名)未关注过呼吸管路产品说明书是否有推荐更换频率,30.48%(164名)、5.02%(27名)、0.56%(3名)、5.39%(29名)表示其使用的呼吸机管路产品说明书推荐更换频率分别为7、14、28、30 d。

图1 临床使用的呼吸机管路类型调查结果

图2 临床使用的呼吸机管路品牌调查结果

2.3 呼吸机管路更换时机、频率及其影响因素 44.61%(240名)ICU护士表示除了在呼吸机管路有可见污染和出现故障时进行更换外,还会根据临床经验判断呼吸机管路是否需要更换;92.01%(495名)ICU护士认为应根据医院或科室的操作流程规定的频率更换呼吸机管路。不同类型的呼吸机管路最长使用周期认知的调查发现,≥60.08% ICU护士执行7 d更换频率,与此同时,一次性双加热呼吸机管路在14、28、30 d更换时均高于其他3种类型,见表2。对呼吸机管路污染界定的认知调查中,98.88%(532名)的ICU护士认为呼吸机管路有肉眼可见的分泌物或血迹时为污染,89.96%(484名)的ICU护士认为呼吸机管路有明确病原菌的污染时为污染,75.28%(405名)的ICU护士认为呼吸机管路落地为污染,所有ICU护士均不认为呼吸机管路“断开”为污染。79.93%(430名)的ICU护士认为间断停机会/可能会对呼吸机管路使用时长产生影响,其中39.53%(170/430)的ICU护士选择增加呼吸机管路更换频率;84.20%(453名)的ICU护士认为患者存在多重耐药菌感染会/可能会对呼吸管路使用时长产生影响,其中63.58%(288/453)的ICU护士选择增加呼吸机管路更换频率;83.83%(451名)的ICU护士认为雾化吸入治疗会/可能会对呼吸机管路使用时长产生影响。见表3。

表2 ICU护士对临床不同类型的呼吸机管路更换周期的认知调查结果[名(%)]

表3 ICU护士对呼吸机管路使用时长影响因素的认知与行为调查结果

2.4 VAP发生率的知晓情况 仅21.00%(113名)的ICU护士知晓其科室2021年VAP发病率,其中护士长的知晓率(65.85%)高于危重症专科护士(32.48%)、非护士长(17.30%)。8所医院ICU护士反馈不知晓其2021年VAP日发病率,55所医院数据显示,2021年VAP日发病率为0～15.11‰,同一所医院数据去重后,其中61.82%(34/55)数据显示,2021年VAP日发病率波动于2‰～10‰。ICU护士对不同类型呼吸机管路执行不同的更换频率,相比执行呼吸机管路3、7、28、30 d更换频率,执行14 d更换频率的ICU护士对2021年VAP发生的知晓率高。见表4。

表4 ICU护士对2021年VAP发病率知晓情况

2.5 对呼吸机管路更换频率的建议 共74名ICU护士反馈了呼吸机管路更换频率的意见和建议,其中36.49%建议不常规更换呼吸机管路,仅在污染时更换;16.22%建议参考VAP预防相关指南推荐的呼吸机管路更换建议;12.16%建议在考虑安全性的同时应考虑患者的经济负担。见表5。

表5 ICU护士对呼吸机管路更换频率的建议

3 讨论

李连芝[8]研究发现,呼吸机管路使用时间越长,管路细菌检出率越高,患者VAP发病率越高。因此,定期更换管路可能是降低VAP发病率的有效措施之一。临床使用的呼吸机管路类型和品牌较多,不同类型呼吸机管路更换频率没有统一的标准或规范。本调查仅有41.45%的ICU护士表示知晓呼吸机管路产品说明书推荐的更换频率,但是对于同一类型同一品牌呼吸机管路的推荐更换频率并不一致,分析原因可能与不同地区、不同医院VAP预防知识培训及护士接受程度不一致和医院感染管理科规定不统一有关。本调查中护士建议参考VAP预防相关指南执行,其中《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[9]指出“机械通气患者无需定期更换呼吸回路,当管路破损或污染时应及时更换”;而《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》(2018)[2]中“长期使用机械通气的患者,一般推荐每周更换一次呼吸机管道,但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换(ⅡA)”;2022 SHEA/IDSA/APIC实践[10]则建议:“仅在明显污染时或故障时才更换呼吸机回路(或按照厂商的说明进行操作)”。现有的VAP预防相关指南对是否需要定期更换呼吸机管路说法不一,且均未考虑呼吸机管路类型和材质对其更换频率的影响。本调查发现ICU护士对不同类型呼吸机管路执行的更换频率不同,此行为可能受其工作经验和科室制度等因素影响。不同文献[11-16]研究结果显示,呼吸机管路更换频率不同,分别有推荐3、7、9、14 d和无需定期更换的研究。但是,不同类型呼吸机管路更换频率和可以安全使用的最长持续时间尚无临床研究。除此之外,还有研究[17]显示,呼吸机管路消毒频率及更换频率与管路中细菌污染无明显相关性;甚至有研究[18]发现频繁更换呼吸机管路可能会由于操作不当,从而增加VAP发病率。

呼吸机管路污染是引起VAP的危险因素之一,所有调查的ICU护士均认同呼吸机管路污染时应立即更换,但对呼吸机管路污染的理解并不一致。临床中普遍以肉眼可见的污迹为呼吸机管路污染的指征,但是此判断方法较为主观,与ICU护士评估频率、观察仔细程度、工作繁忙程度以及VAP预防意识相关。相关文献[19-20]研究者常常以呼吸机管路培养出致病菌为污染,本次调查中也有89.96% ICU护士认同呼吸机管路检出明确病原菌则为污染,但病原菌培养成本较高,培养结果时间常滞后3～7 d,且临床未常规对呼吸机管路进行采样和培养,因此,以呼吸机管路检出病原菌判定污染在临床中较难落实。在临床中还可能出现因ICU护士操作原因导致呼吸机管路脱落,甚至落地的现象。本次调查中有75.28%的ICU护士认为呼吸机管路落地判定为污染,需立即进行更换,但是此类型污染尚缺乏临床研究支持且较难进行督查和质控。

ICU护士认为患者存在间断停机、雾化治疗和多重耐药菌感染会/可能会增加呼吸机管路污染的风险,从而影响呼吸机管路使用时长。研究[21]发现,呼吸机管路及湿化器的污染是引起VAP的主要原因之一,但是不同医院ICU呼吸机管路污染的优势菌有所差异[14],考虑呼吸机管路受环境因素影响可能较大。呼吸机管路污染不仅来源于患者,也可来自呼吸机的气源、消毒不合格的部件、医务人员连接管路时接触等。间断停机、雾化治疗均会人为破坏呼吸机管路的密闭性,增加ICU护士操作的污染风险,同时雾化治疗也可能会增加呼吸机管路内冷凝水,而冷凝水倾倒不及时可导致病原菌繁殖;当患者体位改变时携带病原菌的冷凝水有可能直接吸入下呼吸道,成为VAP的感染源之一。因此,当患者存在间断停机、雾化治疗、多重耐药菌感染时,其呼吸机管路污染的风险增高,是否需要增加呼吸机管路更换频率,还有待进一步临床试验研究。

本调查中12.16%的ICU护士建议在考虑安全性的同时应考虑患者的经济负担。呼吸机管路不同类型和品牌的价格不同,增加呼吸机管路更换频率会增加患者的住院费用。故在不增加VAP发病率和保障呼吸机管路功能的前提下,尽可能延长使用呼吸机管路时长,既能减轻患者的经济负担,减少临床护士的工作量,又能减少医疗成本,对患者、医院和社会均有意义。

VAP发病率是评价护理质量,尤其是ICU感染预防的敏感指标之一,从临床结局反映了VAP预防措施的落实情况;VAP发病率的知晓情况在一定程度上反映了ICU护士对VAP预防的关注度和防范意识。本调查中仅有21%(113名)的ICU护士知晓其科室2021年VAP发病率,其中护士长的知晓率为65.85%,仅有32.48%的危重症专科护士关注到科室VAP发病率,说明大多数临床护士在执行VAP预防措施时并未关注到患者的临床结局。临床护士不知VAP预防措施落实的好坏对患者结局的影响,尤其是这种影响在短期内可能并不呈现,当出现竞争性操作时如给药,护士容易忽视VAP预防,甚至出现护理缺失。事实上VAP不仅造成患者脱机困难,而且使住院费用增多、住院时间延长、病死率增加。因此,临床需要提高ICU护士的VAP防范意识,提高其VAP发病率的知晓率。对于不同类型呼吸机管路,执行呼吸机管路14 d更换频率的ICU护士对VAP发病率知晓率高于执行其他更换频率的护士。当护士对VAP的关注度越高,就越倾向于执行有利于患者临床结局的更换频率,而呼吸机管路14 d更换可能更接近ICU护士的临床经验和工作习惯,在考虑患者安全的同时兼顾成本效益。

科学管理呼吸机管路可以有效降低VAP发病率,对提高患者治疗效果意义重大,同时能在一定程度上降低医疗成本,减轻患者经济负担。目前我国还没有统一呼吸机管路更换频率的标准/规范,目前执行更换频率以7 d居多,但未考虑不同类型呼吸机管路和不同使用情境对呼吸机管路更换频率的影响。仅有少部分呼吸机管路产品说明书有最大使用时长的推荐,但并未被广大临床医护人员所接受。

本研究不足之处是一级医院和二级医院的数据相对较少,且数据均来源于ICU护士自我填报,可能会对调查结果的普遍性和客观性有一定影响。其次,呼吸机管路的最大安全使用期限尚不明确[9]。如何确定一个可以降低因呼吸机管路因素导致的VAP发病率,又可以节省有限的人力和降低医疗成本的最佳更换频率,需要对不同类型呼吸机管路在不同使用情境下的更换频率做更深入的研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。