电子病历实时监控系统在结核病病案管理中的应用

张思危

（横峰县疾控中心结核病防治科，江西 横峰 334300）

专科病案是特殊档案的一种类型，在医院管理工作中专科病案管理质量一定程度影响医院整体医疗活动、医院科研进度、医疗保险赔偿等重要工作[1]。而结核病作为专科疾病，防控工作涉及疫情报告、患者管理等，更为重视病案管理的规范、正确。因此，提高结核病病案管理治疗具有重要的价值[2]。电子病历实时监控系统通过与医院各系统的衔接，改变传统的病案管理模式，在数字化自动生成数据的同时，可完成信息逻辑处理，实现对病案数据核对，可使临床医生及时、准确了解结核病患者病历情况[3，4]。从理论基础方面分析，电子病历实时监控系统具有显著的应用优势，但是在结核病病案管理中的应用效果仍需要不断的探索证实[5]。本研究结合2021 年1 月-2022 年12 月横峰县疾控中心随机选取60 例结核病患者临床资料，研究电子病历实时监控系统在结核病病案管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021 年1 月-2022 年12 月横峰县疾控中心采用电子病历实时监控系统对结核病病案进行管理的60 例结核病患者设为观察组，而2019年1 月-2020 年12 月未采用电子病历实时监控系统对结核病病案进行管理的60 例结核病患者设为对照组。观察组男34 例，女26 例；年龄28～65 岁，平均年龄（58.19±4.28）岁。对照组男31 例，女29 例；年龄29～63 岁，平均年龄（58.60±3.74）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。本研究纳入患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。不同期医生、护理人员和病案管理人员均未进行调动，其中医生26 名、护理人员30 名、病案管理人员8 名。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合结核病诊断标准[6]；②未经病案首页调取病历资料[7]。排除标准：①临床资料不完善者；②不积极配合者。

1.3 方法 电子病历实时监控系统：①采用计算机编程语言vb.net（M deosoftv is val studie 2022）和sQLS evrerZ000 数据库设计[8]病历实时监控系统，并与院内各系统接口有机衔接，实现对姓名、性别、年龄等基础资料的自动获取，增加逻辑判断和错误提醒功能。同时，设定和自动嵌入相应的功能模块（会诊记录模块、治疗记录模块等），并开发公共的综合平台，实现资源信息共享；②建立完善、规范的电子病历实时监控系统管理制度：依据病案管理相关制度，围绕医疗质量安全核心制度，制定相关管理制度，具体加强对首页、相关病程记录、医嘱、检验的完善，设置提醒项，使医护人员规范、正确、完整书写病历；③统一疾病分类编码：对于所写相关内容都能自动提取到病案首页上，保证病历内容的一致性，避免因多次手动填写造成的许多错误及书写内容前后矛盾现象的发生。患者出院病历完成后，病历书写人作为第一责任人，上级医师、科室主任和护士长作为第二责任人，必须做好病历的一级质控；④加强病案时限性管理：设置查阅时间限制和3 d 内归档率，实时动态督促临床医、护人员及时完成各项病历内容的规范书写，解决以往病历迟迟未上交的拖延症，提高出院病案归档率。同时，严格执行《医疗机构病历管理规定》，设置病历复印审核证件条件，确保患者需求复印病历内容；⑤统计分析：病案管理人员通过电子病历实时监控系统，准确汇总医院各种运行数据，有效预测与监控医院医疗、教学等方面，为医院管理部门提供真实性、反馈性统计信息，为病案管理持续质量改进提供可靠参考。

1.4 观察指标 比较两组病案（病程记录不全、出院记录、病案首页录入）差错率、病案质量水平、病案管理效率（病案整理时间、病案查阅时间）、各类人员（医生、护理人员、病案管理人员）满意度。

1.4.1 病案质量水平[9，10]包括病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查、出院记录维度，满分均为100 分，评分越高表明病案质量水平越高。

1.4.2 各类人员满意度[11]采用自制满意度调查表，满分为100 分，其中90 分以上满意，60～90 分为基本满意，60 分以下为不满意。满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究数据进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案差错率比较 观察组病程记录不全、出院记录、病案首页录入差错率均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组病案差错率比较[n（%）]

2.2 两组病案质量水平比较 观察组病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查、出院记录评分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组病案质量水平比较（±s，分）

表2 两组病案质量水平比较（±s，分）

2.3 两组病案管理效率比较 观察组病案整理时间、病案查阅时间均短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组病案管理效率比较（±s，min）

表3 两组病案管理效率比较（±s，min）

2.4 两组各类人员满意度比较 观察组医生、护理人员、病案管理人员满意度均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组各类人员满意度比较[n（%）]

3 讨论

传统病案控制是对已完成的病历进行检查，并改进不规范的内容[12]。但是由于工作量大，不仅容易出现差错，而且会增加病案管理人员工作量[13]。而随着计算机技术的发展，电子实时监控系统可以解决传统病案管理存在的缺陷，实时进行差错核对、逻辑判断，并支持指控信息和提醒发送，可使医生及时发现病历情况，并进行及时修正[14，15]。因此，电子实时监控系统可促进结核病病案质控实现动态管理，一定程度促进病案数据质量和安全[16]。但关于电子实时监控系统在结核病病案中的应用研究较少，且已有研究存在差异，还需要进一步研究证实[17]。

本研究结果显示，观察组病程记录不全、出院记录、病案首页录入差错率均低于对照组（P＜0.05），表明结核病病案管理中应用电子病历实时监控系统可降低病案差错，减少病案内容记录不全、录入错误，提高结核病病案内容完整性，为结核病的防控提供更全的参考。同时研究显示，观察组病案书写、病程记录、住院记录、病案首页、辅助检查、出院记录评分均高于对照组（P＜0.05），提示电子病历实时监控系统可提升结核病病案管理质量水平，有效保证了结核病病案质量水平，该结论与张清惠[18]的研究结果相似。分析认为，电子病历实时监控系统依据病案管理相关制度设置了相应的质控点和时间点，通过实时动态管理，及时督促各类人员完成病案内容书写，并进行逻辑和差错判断，确保病案内容的准确性和完整性，从而有效提高病案质量水平[19]。观察组病案整理时间、病案查阅时间均短于对照组（P＜0.05），可见电子病历实时监控系统可缩短病案整理、查阅时间，提升临床医生和病案管理人员、护理人员的工作效率。因电子病历实时监控系统可通过计算机实现数据自动化生成及实时监控、检查、反馈，减少了各类人员工作量，进而缩短病案整理时间、病案查阅时间[20]。此外，观察组医生、护理人员、病案管理人员满意度均高于对照组（P＜0.05），提示应用电子病历实时监控系统可提高结核病专科医生、护理人员、病案管理人员满意度，进一步为结核病防控工作提供有利的条件。

综上所述，电子病历实时监控系统在结核病病案管理中的应用效果良好，可提高病案管理质量，降低病案差错率，缩短病案整理和查阅时间，提升结核病各类相关人员满意度。