肥厚型梗阻性心肌病外科治疗进展

魏翔

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是最常见的常染色体显性遗传的原发性心肌病,以左室壁增厚为主要特征,发病率为0.2%～0.5%[1]。HCM病人心血管死亡年死亡率为1%～2%,HCM是我国中青年人群心源性猝死的最常见病因[2]。临床上将静息时或激发后左室流出道压力差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)≥30 mmHg定义为肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM),据统计约75%HCM病人为梗阻性,与非梗阻性肥厚型心肌病人相比,HOCM病人远期生存率更差,缓解流出道梗阻有助于降低死亡率[3]。Cleland WP及其同事于1958年在伦敦开展了第一例HOCM病人的心肌切除手术,美国著名心脏外科专家Andrew Glenn Morrow于1962年首次报道了2例HOCM病人进行外科主动脉瓣下心肌切除术,1975年发表了83例接受外科手术治疗的HOCM病人的临床结果及随访数据,正式确立了室间隔心肌切除术(septal myectomy,SM)的概念,开启了HOCM外科治疗纪元[4-5]。外科手术可以安全、立即、永久性地解除左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)的梗阻。HCM治疗指南中一直将外科手术治疗作为药物难治性HOCM病人的首选治疗方式[3]。近年来,随着医学水平的不断发展,医疗技术不断创新,SM技术不断发展,除了改良Morrow手术以外,腔镜辅助下室间隔心肌切除手术、经导管二尖瓣缘对缘修复手术、经心尖不停跳室间隔心肌切除手术等新兴技术均取得喜人的临床效果。

一、改良Morrow术

1962年,Andrew Glenn Morrow教授首次报道了当时被称为“特发性主动脉瓣下狭窄”的病例,后被证实为HOCM,他是首位正式提出SM的外科专家。自1953年到1982年的30年间,Morrow教授先后为299例HOCM病人进行了SM术。为了纪念Morrow教授在HOCM诊断及治疗中的突出贡献,以其名字命名室间隔心肌切除术,即经典的Morrow手术。该术式自20世纪60年代初在美国国立卫生研究院开展后,迅速在美国和世界的各大医学中心推广。60年来,在外科术者的不断改进下,SM范围扩大至心尖方向,切除5～7 cm长的心肌组织,右侧接近室间隔膜部,左侧至二尖瓣前交界附近,又被称为“改良Morrow”手术。根据10个国际心脏外科中心报告的11 000余例手术病例及相关数据,在经验丰富的心脏中心进行SM手术,死亡率已降至0.6%,术后90%以上的病人的症状可以得到即刻缓解,心功能明显改善,手术组病人远期生存率与正常人基本相同[6]。

近年来,随着心脏超声影像诊断技术的不断发展,对于左室流出道梗阻的发生机制有了更深刻的理解。左室流出道梗阻的发生一方面是由于肥厚的室间隔导致LVOT狭窄,加速的血流导致血流方向的改变,将二尖瓣前叶推向左室流出道,另一方面二尖瓣及瓣下装置的解剖学异常如瓣叶延长、乳头肌前移、乳头肌肥大、乳头肌植入、异常腱索等使二尖瓣前叶更容易被血流推向室间隔,引发SAM现象,在流出道梗阻中具有重要作用。这些二尖瓣及瓣下装置的异常病变又成为SAM相关的二尖瓣病变[7-9]。

不同中心的术者对于手术策略的选择呈现两极分化的趋势,据统计同期行二尖瓣手术的比例为5.6%～76%[10]。以美国梅奥诊所为代表的观点认为,对于无二尖瓣固有病变的HOCM病人,SAM相关的二尖瓣关闭不全可以通过充分的心肌切除疏通左室流出道解决,同期行二尖瓣手术是不必要的选择。在梅奥诊所的这项大宗病例研究中,6.6%的病人合并二尖瓣固有病变,包括腱索断裂、二尖瓣脱垂、风湿性二尖瓣疾病、感染性心内膜炎、二尖瓣裂等病变,同期接受了二尖瓣手术。在174例同期行二尖瓣手术的病人中,76.4%为二尖瓣修复,且二尖瓣修复的远期疗效明显优于二尖瓣置换[11]。来自梅奥诊所的另一项研究对1 486例HOCM病人的病例资料进行了回顾分析,其中369例病人室间隔厚度<18 mm。该项研究结果显示,当室间隔厚度<18 mm时,经主动脉SM可以充分缓解左室流出道梗阻,无需同期进行二尖瓣手术,且室间隔缺损的风险很小,二尖瓣的处理应作为充分心肌切除后流出道梗阻缓解不足的补充治疗[12]。以美国克利弗兰心脏中心为代表的部分学者对于同期行二尖瓣手术的态度更为积极。他们认为,SAM相关的二尖瓣病变在左室流出道梗阻中具有重要作用,特别是室间隔肥厚程度较轻(室间隔厚度<18 mm)的HOCM病人,采用前叶折叠、次级腱索切除、乳头肌松懈、乳头肌重定向等技术同期处理二尖瓣可以有效减少术中心肌过度切除导致室间隔穿孔的可能,对病人预后有益[13-14]。由于目前不同研究中心及术者对左室流出道梗阻潜在机制的认识不同,以及临床实践经验的不同,对二尖瓣采取了不同的处理措施,现有研究结果显示均达到了消除或减轻左心室流出道梗阻、SAM和二尖瓣反流的目的。仍需开展新的随机对照试验,以明确判断HOCM同期二尖瓣处理的适应证以及病人能否从中获益。

二、微创改良Morrow手术

早在1963年,美国Lillehei等[15]首次报道了侧开胸经左心房二尖瓣入路心肌切除术并获得了良好的手术效果。Casselman等[16]于2002年首次报道了在手术机器人系统辅助下,沿二尖瓣瓣环切开二尖瓣前叶以显露左室流出道,30°镜头朝向右冠瓣方向显露术野,进行室间隔心肌切除术。随着外科微创化的发展,越来越多的术者开始尝试在胸腔镜或机器人辅助下经二尖瓣或主动脉瓣入路SM,我国心脏外科专家进行了诸多有益的探索,获得了宝贵的经验。浙江省人民医院Cui[17]采用右侧腋下3～5 cm小切口,经主动脉入路,置入一个柱形网状撑开器于主动脉瓣瓣环处,保护主动脉瓣瓣叶,获得了更好的手术视野,顺利完成手术,术后随访数据显示,该入路行改良Morrow手术治疗梗阻性肥厚型心肌病的早期效果良好。广东省人民医院Fang[18]在国内率先报告了全腔镜下经二尖瓣入路行SM,对于经主动脉入路处理难度较大的左室中部梗阻病人,该术式取得了良好的效果。Zhang[19]利用3D打印技术建立术前评估系统,结合达芬奇手术机器人辅助系统经二尖瓣入路完成室间隔心肌切除联合二尖瓣成形术。

微创改良Morrow手术能够有效减少手术创伤,提供了清晰的手术视野,可以同期处理二尖瓣病变,虽然具有良好应用前景,但是目前仅在大型心脏中心开展,要求术者既熟知微创心脏外科操作技术,又要熟知HOCM解剖及病理生理特点。

三、经心尖不停跳SM

虽然胸腔镜辅助SM手术避免了正中开胸,减少了手术创伤,但是仍然需要建立体外循环,不适用于高龄高危病人,部分病人因惧怕心脏手术也对此望而却步。华中科技大学同济医学院附属同济医院魏翔教授自主研发的经心尖室间隔心肌旋切系统,创立了经心尖不停跳室间隔心肌切除手术(transapical beating-heart septal myectomy,TA-BSM)。该术式采用左胸前外侧切口,经心尖置入心肌旋切系统,在三维食道超声实时引导下进行定位,通过穿刺针和负压吸引捕获肥厚的室间隔心肌,释放管状刀片切除心肌组织。魏翔教授及其团队在2020年报道了该器械在动物猪体内试验的结果,成功切除了300～700 mg猪正常心肌组织,尸检结果显示,切除位置均准确定位于右冠瓣下方室间隔基底部[18]。2023年,JACC发表了该项临床试验应用于人体的早期研究结果,共47例HOCM病人(年龄12～78岁)接受TA-BSM手术,所有病人均顺利完成手术,术后3个月随访结果显示,95.7%的病人梗阻彻底解除,97.8%术后二尖瓣反流减轻至1+以下[20]。与常规体外循环下SM相比,TA-BSM不仅简化了手术操作,便于推广,而且全程在食道超声引导下完成,能够实时监测左室流出道梗阻解除情况、左室流出道形态及二尖瓣反流程度,有助于实现标准化、个体化、精细化外科治疗HOCM。目前,该系统仍处于临床试验阶段,多中心临床试验结果及中长期随访数据令人期待。

四、经导管二尖瓣缘对缘修复技术

五、总结

六十余年来治疗经验证明,SM是治疗HOCM最有效的手段。手术操作的微创化是未来的发展趋势,创新器械和术式为外科医生提供了更多的选择,具有广大的应用前景。