上海某三甲医院产科患者住院费用影响因素研究*

俞骏仁,罗莉,陶敏芳,俞传芳

(上海市第六人民医院,上海市 200233)

母婴保健及母婴安全是当前公共卫生领域的热点话题。孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命是衡量一个国家或地区重要的卫生状况指标。上海作为国际化都市,女性的婚育年龄延迟,人口出生率的降低给上海市孕产妇保健工作带来了巨大挑战,而2019年上海市的危重孕产妇死亡率为2.25/10万,达到了世界发达国家水准,该成就得益于全市危重孕产妇会诊与抢救中心在上海市卫生健康委的组织下不断的积累和总结,提出了孕产妇保健管理中的“五色”风险分级预警管理模式,即用5种相应颜色作为预警标识,对每位孕妇在孕期时的病情及合并症情况进行评估分类:绿色标识者(正常孕妇,一二级医院随访);黄色标识者(低风险孕妇,二级以上医院严密监护),橙色标识者(中度风险,需要用药干预及三级医院随访),红色标识者(高度风险,上报妇幼保健所并转诊至三级医院),紫色标识者(传染性疾病,需感染科会诊并转至公共卫生临床中心),针对不同的风险预警配套有不同的治疗手段、临床路径、转诊方式及管理措施。风险分级预警标识逐层递增[1]。在孕产妇抢救工作中,由于风险预警等级、入院方式、住院天数等因素的影响,孕产妇救治带来的疾病经济负担越来越受到医院管理者的重视,孕产妇的住院医疗费用影响因素较多,费用构成复杂,科学并精细地研究孕产妇医疗费用的影响因素[2]有助于帮助医院管理者科学全面认识产科患者的住院医疗费用,针对影响因素及时采取措施,帮助临床科室提升精细化管理水平,从而进一步降低不合理的医疗费用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以上海市某三甲医院为样本医院,该医院为上海市5家危重孕产妇会诊与抢救中心之一,回顾2018—2020年该院救治的所有孕产妇患者数据,以产科为研究对象进行数据清洗,纳入标准为该院所有产科住院结算患者(门诊入院、急诊入院以及外院转诊),同时排除极少数产科特需住院患者以获取更准确的结果。数据资料均来源于医院信息系统及病案首页系统。

1.2 研究方法

将住院医疗费用(元)作为因变量,孕产妇的年龄(岁)、住院天数(天)、风险预警等级(绿色、黄色、橙色、红色、紫色)、出院时间(2018年、2019年、2020年)、入院方式(门诊入院、急诊入院、转诊入院)作为自变量,按患者一一罗列制成数据分析表,对住院医疗费用和各自变量情况进行描述性分析,其中计量资料采用均数±标准差描述,计数资料采用频数及构成比描述;其次对住院医疗费用进行单因素方差分析;随后将住院医疗费用的自然对数作为因变量,上述各因素作为自变量进行多重线性回归,确定孕产妇住院医疗费用的影响因素。统计学分析软件为Stata14.0,显著性水平取α为0.05。

2 结果

2.1 2018—2020年该院产科患者总体情况

经数据清洗后,该院2018—2020年纳入研究的住院产科患者共计 7 457人次,平均住院医疗费用为(10 575.29±9 752.85)元,平均年龄为(33.23±4.73)岁,平均住院天数为(6.43±4.25)d。风险预警等级、出院时间以及入院方式情况如表1所示。

表1 2018—2020年住院产科患者各变量描述性分析结果

2.2 产科住院医疗费用的单因素方差分析结果

根据描述性分析结果,对分类变量维度下的各自变量的住院医疗费用进行单因素方差分析,以逐步筛选可能影响住院费用高低的因素(见表2)。

表2 影响产科住院医疗费用的单因素方差分析

根据上述结果,风险预警等级、出院时间、入院方式下的住院医疗费用的单因素方差分析均具有统计学意义,即不同的分级预警等级、不同的出院时间以及不同的入院方式下的住院医疗费用均有差异,提示这3个因素可能是产科患者住院医疗费用的影响因素,该结果可以为下一步分析做铺垫。

2.3 产科患者住院医疗费用影响因素分析

由于住院医疗费用在实际研究中通常不呈现正态分布,将孕产妇住院费用取自然对数作为因变量,根据上述方差分析结果,将患者年龄、住院天数、风险预警等级(以绿色为参照)、出院时间(以2018年为参照)、入院方式(以门诊入院为参照)作为自变量,利用Stata 14.0进行多重线性回归,结果如下:回归模型决定系数R2为0.79,回归模型总体解释度为79.21%。经方差分析后F值为3 153.45,多重线性回归模型有统计学意义。各自变量对结果的解释如表3所示。

表3 影响产科住院医疗费用因素的回归分析结果

由上述回归分析结果,影响产科患者住院医疗费用的因素由大至小的顺序为:风险预警等级、入院方式及出院时间。各自变量VIF值均小于10,可消除自相关带来的影响。

3 讨论与结论

3.1 风险预警等级是影响产科住院医疗费用最重要的因素

在本研究中,产科患者住院医疗费用的最大影响因素是风险预警等级,相对于绿色等级患者,黄色等级患者住院费用增加64%(P<0.05);橙色等级患者住院费用增加97%(P<0.05),红色等级患者住院费用增加137%(P<0.05);并且根据风险等级程度的增加,费用增幅上升明显。风险分级预警等级对住院费用有正向影响[3],不同等级的风险分级反映了孕产妇围产期的病情评估,逐层递增的医疗费用体现了救治过程中对于产妇的分类管理和疑难危重产妇的救治[4],成为了影响孕产妇医疗费用的最主要因素。

在收治孕产妇过程中,临床医师第一时间根据患者的基本情况、分娩史、妇产科疾病、手术史、家族史以及孕周病情在住院分娩时进行风险颜色标识[5]。绿色标识患者为正常孕妇,日常随访由一、二级医院完成,该类患者的风险等级最低,也是人群基数最大的等级;黄色标识患者为低风险孕妇,需要二级以上医院严密监护和随访,该类患者一般伴有合并诊断,在收治时需要投入比绿色标识更大的精力;橙色标识患者为中度风险孕产妇,需要用药干预,且以具有多学科会诊及设置产科的三级综合性医院随访为佳,在住院过程中,严密监测患者病情,由于需要配合用药及辅助类检查,造成了一定程度的费用上升;而红色标识患者为高风险孕产妇,一般定义为危重孕产妇,需要上报妇幼保健机构及转至三级综合性医院救治,而该院为上海市危重孕产妇抢救救治中心,承担了西南片区的危重孕产妇救治工作,本着全力救治的原则,医院投入了相当的人力成本与医疗成本,尤其是橙色、红色预警标识,此类患者住院时间长,医疗费用高,合并症多,涉及多学科合作,因此产科患者的费用呈现随风险预警评估等级提高而上升的趋势,这在一定程度上符合产科患者救治的特点和难点[6],但同时也对医院孕产妇住院医疗费用提出挑战,在当前全国实行按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)支付的大背景下,在救治中要尽量提高医疗质量和医疗安全,但又要合理控制每一层风险预警评估等级的医疗费用[7],降低患者疾病经济负担。

3.2 入院方式是影响住院费用的又一因素

在该研究中,相较于门诊直接入院患者,急诊入院患者及转诊入院的患者住院费用均有上升,并且具有统计学意义,表现为:相对于门诊入院患者,急诊入院的患者住院费用增加22%(P<0.05),转诊入院的患者住院费用增加49%(P<0.05)。在一定程度上体现了急诊及外院患者的危重程度较高,但费用上升比例略低于风险预警等级,是影响住院医疗费用的又一大因素。

3.3 年均住院费用有上升趋势

在该研究中,产科患者的住院医疗费用随时间影响,表现为:相对于2018年,2019年患者住院费用上升4%(P<0.05);2020年患者住院费用上升15%(P<0.05)。即:2018—2020年住院医疗费用逐年上升,以每年约7%的增幅递增,该增幅需引起医院管理者的重视,除了保证必要的治疗以外,可能还应当控制医疗费用不合理的部分。

4 政策建议

4.1 探索基于产科分级预警下的DRG支付方式

目前,国内DRG付费方式中使用的是“诊断+治疗方式+合并症”的分组方式[8],而不同分级预警下的产科患者具有不同程度的合并症类型和治疗方案,医疗费用逐层递增明显,是影响产科患者住院医疗费用最重要的因素。现有的合并症分类(不伴有并发症、伴有一般并发症和伴有严重并发症)可能无法完全体现分级预警下的产科患者医疗费用的特点。因此建议医保相关部门综合考虑孕产妇五色分级(绿色—黄色—橙色—红色—紫色),逐步完善针对产科患者按DRG付费的方式。

4.2 建立区域性产科医疗合作专科联盟共享救治信息

尝试建立区域性产科医疗合作联盟,在对急诊入院及外院转入孕产妇接诊时,如果能在一定程度上搭建孕产妇医疗合作专科联盟救治平台,提前采取监测手段,信息互通,病史资料信息数据共享,提前进行风险分级预警评估,为转诊后接收医院采取各种渠道的救治腾出时间,尽早研讨诊疗计划和重点[9],尽量避免重复诊疗,可能以此尽可能降低外院转诊患者的医疗费用。

4.3 继续加强对住院医疗费用的监管

由于产科患者的特殊性以及孕产妇死亡率等指标的敏感性,本着应治尽治的目的,产科患者均得到了有效安全的救治。但住院费用逐年上升也提示了医疗机构作为医疗质量和医疗安全的管理者,以及医疗费用的监管者,必须定时定期地对产科住院患者医疗费用进行监督检查[10],尤其是抗菌药物、辅助类药物、止血类耗材、手术器械、医技检查等项目,降低不合理的医疗费用,提质增效。

4.4 试点产科患者一站式入院模式降低住院天数

作为医疗机构,可尝试以产科患者为试点,通过实施入院业务一窗办理、建立一站式院前准备中心、准确开具必要的入院前检查、把控患者入院时间、优化信息系统、为临床提供个性化服务以及落实质量监控等举措,降低平均住院日,并提高患者的满意度[11]。此外,进一步优化不同分级预警下的产科患者住院临床路径,准确评估产科患者的分级预警,做到尽早明确诊断、尽早完善诊疗计划。