改良交叉冲洗单孔引流手术在慢性硬膜下血肿患者中的治疗效果

丁华民（通信作者），占翔，曾慧

江西省乐安县人民医院 （江西抚州 344300）

慢性硬膜下血肿（chronic subdural haematoma，CSDH）属于常见老年颅内血肿，由硬膜脑膜与蛛网膜之间的包膜血肿引发，发病时一般无明显症状，头部外伤后3 周以上才开始出现意识模糊、头晕头痛、恶心呕吐及精神行为异常等临床症状，严重者甚至死亡[1]。目前，临床主要采用单孔引流手术治疗CSDH 患者，但常规的单孔引流手术时间较长，血肿清除不彻底，对患者脑组织损伤较大，不利于神经功能恢复，无法保障患者后期疗效，且极易导致术后张力性气颅、颅内血肿、脑损伤等并发症[2]。因此，临床出现了能显著提高冲洗引流效果的新型改良版交叉冲洗单孔引流手术，但其治疗CSDH患者的具体效果还未明确[3]。基于此，本研究分析CSDH 患者行改良交叉冲洗单孔引流手术治疗的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2022年1月我院收治的63例CSDH 患者为研究对象，按照入院先后分为对照组（31 例）和试验组（32 例）。对照组男19 例，女12 例；年龄45～90 岁，平均（65.23±7.23）岁；影像学表现：低密度影8 例，中密度影8 例，高密度影15 例；单侧血肿11 例，双侧血肿20 例；血肿量30～86 ml，平均（70.11±15.24）ml。试验组男18 例，女性14 例；年龄46～91 岁，平均（65.37±7.53）岁；影像学表现：低密度影20 例，中密度影5 例，高密度影6 例；单侧血肿19 例，双侧血肿12 例；血肿量32～87 ml，平均（70.32±15.64）ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：符合《中国神经外科指南（共识）的整体评价》[4]中CSDH 症的相关诊断标准；无手术禁忌证；无凝血障碍。排除标准：合并心、肾、肺等重要脏器功能障碍；伴有血液系统疾病；合并颅内肿瘤；合并颅内血管畸形。

1.2 方法

两 组 术 前 均 行 头 颅CT（Philips， 型 号：Brilliance CT40）、MRI（Philips，型号：1.5 ND）检查，CT 检查结果显示，患者脑室系统均有不同程度的受压、位移，部分病例中线位移，单侧血肿30 例（中线结构位移21 例），双侧血肿32 例。影像学表现为局部脑组织受压、中线移位，占位效应明显的颅骨内板下方新月形中密度或低密度混杂影，梗死区表现为低密度影，血肿在MRI 影像上表现为混杂信号影。对于无法确诊的患者，MRI 检查可清晰反映血肿位置、脑组织受压情况及血肿量等。

对照组予以单纯单孔引流术治疗。患者局部麻醉或全身麻醉，取仰卧位，头转向对侧，消毒、铺巾后，将标记点定位在血肿最厚层面的中心，并切开头皮，使用麻花钻（苏州冠钻精密工具有限公司，规格：62 mm）钻取直径为1.0 cm 的骨孔，采用电凝烧灼硬脑膜，并使用尖刀以“十”字形切开，控制暗褐色液体的流出速度，液体流出后，将引流管置于不超过血肿腔半径的深度处，待引流管（广州市凌捷医疗器械有限公司，型号：8 号）内血流稳定后，使用0.9%氯化钠注射液反复置换血肿液，并在血肿液变清亮后接无菌引流袋，使用明胶海绵填塞骨孔，最后止血、缝合头皮。术后给予患者常规抗生素预防感染，术后4 d 复查头颅CT，并拔除引流管。

试验组采用改良交叉冲洗单孔引流手术治疗。患者局部麻醉或全身麻醉，取仰卧位，头转向对侧，消毒、铺巾后，在血肿最厚层面中心定位标记点处的后1/3 处进行穿刺点定位，位于最高位。头皮切口直径约3 cm，使用麻花钻（厂家规格同上）钻取直径为1.0 cm 的骨孔，采用电凝烧灼硬脑膜，并使用尖刀以“十”字形切开，控制暗褐色液体流出的速度，待液体流出后，在血肿腔额部高位处放置1 根硅胶引流管，在顶枕部低位处同样放置1 根硅胶引流管（厂家型号同上），将35.0 ℃的0.9%氯化钠注射液缓慢注入低位引流管，高位引流管采用与低位引流管注水同样的速度吸入同量0.9%氯化钠注射液，变换2 根引流管的注水和吸水顺序，并适当调整引流管深度，反复置换交叉冲洗，待引流液清亮后关闭引流管，使用明胶海绵填塞骨孔；先缝合肌层和帽状腱膜，0.9%氯化钠注射液冲洗需通过低位引流管，硬膜下积气通过高位引流管排出，关闭引流管，拔除低位引流管，进行头皮缝合，留置高位引流管，并接入一次性无菌引流装置。术后采用抗生素48 h 预防感染，术后4 d 行头颅CT 复查，随后拔除引流管。

术后两组均随访3 个月。

1.3 观察指标及评定标准

（1）临床疗效：根据《中国神经外科指南（共识）》[4]中标准判定疗效，头颅CT 检查结果血肿消失，临床症状及体征消失，恢复正常生活和工作，为治愈；头颅CT 检查结果血肿消失，临床症状有所改善，但神经功能障碍仍未恢复，生活能够自理，并能进行简单的工作，但丧失部分劳动能力，为好转；头颅CT 检查结果血肿未完全消失，临床症状及体征未改善，丧失生活自理能力，为未愈。（2）术后引流量、硬膜下积液量及神经功能缺损程度评分量表（China stroke scale，CSS）[5]、Barthel 指 数（Barthel inder， BI）[6]：术后第1 d 记录两组引流量、硬膜下积液量；术前、术后3 个月采用中国脑卒中患者临床CSS 评分评分评估患者神经功能，总分45 分，评分越低表明神经功能缺损程度越轻；采用BI 评分评估患者日常生活能力，总分100 分，评分越低表明日常生活能力越差。（3）炎症因子：术前、术后3 个月采集两组空腹静脉血5 ml，以1 500 r/min离心15 min，并取上清液，制备血清，采用酶联免疫吸附试验法对血清白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、IL-1 水平进行测定，检测试剂盒均来自武汉赛培生物有限公司。（4）并发症发生率和复发率：术后3 个月，记录两组并发症发生情况，并发症包括颅内积气、硬膜下新发出血、颅内感染等；根据术后3 个月头颅CT 和MRI 影像学检查结果，对患者硬膜下血肿消失情况及复发情况进行评定，其中复发评定标准为：患者再次出现颅内压增高相关症状或精神症状等情况，残留血肿体积增大或手术侧硬膜下出血等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组临床好转率、临床未愈率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组临床治愈率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组术后引流量、硬膜下积液量及CSS 评分、BI 评分比较

术前两组CSS 评分、BI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1 天试验组引流量多于对照组，硬膜下积液量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月两组CSS 评分低于术前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月两组BI 评分升高，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后引流量、硬膜下积液量及CSS 评分、BI 评分比较（±s）

表2 两组术后引流量、硬膜下积液量及CSS 评分、BI 评分比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；CSS 为中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表；BI 为Barthel 指数

CSS 评分（分）术前 术后3 个月对照组 31 129.47±22.64 49.72±11.64 33.23±2.63 20.91±3.12a试验组 32 149.17±20.63 38.29±11.47 33.26±2.59 13.28±2.63a t 3.612 3.926 0.046 10.508 P 0.001 ＜0.001 0.964 ＜0.001组别 例数 BI 评分（分）术前 术后3 个月对照组 31 58.46±6.38 77.33±7.74a试验组 32 59.31±6.33 91.46±8.64a t 0.531 6.830 P 0.597 ＜0.001组别 例数术后引流量（ml）术后第1 天硬膜下积液量（ml）术后第1 天

2.3 两组炎症因子比较

术前两组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月两组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 水平低于术前，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子比较（±s）

表3 两组炎症因子比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；IL-6 为白细胞介素- 6；TNF-α 为肿瘤坏死因子-α；hs-CRP 为超敏C 反应蛋白；IL-1为白细胞介素-1

组别 例数 IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）术前 术后3 个月 术前 术后3 个月对照组 31 89.52±5.32 69.56±5.25a 59.44±6.29 42.12±4.96a试验组 32 89.58±5.29 58.42±5.26a 59.37±6.53 31.21±3.98a t 0.045 8.412 0.043 9.645 P 0.964 ＜0.001 0.966 ＜0.001组别 例数 hs-CRP（mg/L） IL-1（ng/L）术前 术后3 个月 术前 术后3 个月对照组 31 19.78±5.68 13.59±3.29a 98.43±8.51 77.57±6.34a试验组 32 19.74±5.53 9.94±1.18a 98.49±8.37 65.51±6.47a t 0.028 5.898 0.028 7.470 P 0.977 ＜0.001 0.976 ＜0.001

2.4 两组并发症发生率、复发率比较

术后3 个月，试验组并发症发生率、复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率、复发率比较

3 讨论

CSDH 是指因受到外伤或其他原因导致颅内出血并在硬脑膜腔下形成血肿，血肿体积不断增大，挤压脑室和脑干部位，导致神经功能缺损，引发患者颅内压增高，造成精神障碍，从而产生局源性脑症状的一种高发病率疾病。该病多发于患者额颞顶部半球凸面，可造成80～100 ml 的血肿量[7]。随着临床影像学技术的发展，颅内CT 扫描被广泛应用于CSDH 患者[8]。临床研究表明，CSDH 患者术后硬膜下血肿复发与CT 和MRI 的影像学表现有关，双侧血肿、CT 非低密度影患者的血肿复发率高于单侧血肿、CT 低密度患者的血肿复发率[9]。此外，与常规单孔引流术相比，改良交叉冲洗单孔引流手术冲洗置换更彻底、手术时间更短[10]。

本研究结果显示，术后3 个月试验组治愈率、BI 评分高于对照组；CSS 评分、并发症发生率和复发率低于对照组；术后第1 天，试验组引流量多于对照组。表明改良交叉冲洗单孔引流手术可提高CSDH 患者临床疗效，降低并发症发生率和复发率，这与任瑞明等[11]的研究结果一致。其原因为，在改良交叉冲洗单孔引流手术过程中，使用0.9%氯化钠注射液缓慢注入，可有效避免颅内压力的急剧变化，且冲洗血肿腔在密闭的环境下进行，可避免血肿腔内进入空气，降低术后感染风险；术中使用2 根引流管反复置换交叉冲洗，能彻底清除血肿，有效提升临床治愈率、降低复发率；术中更易打开血肿壁，使硬膜下腔与血肿腔相通，降低血肿腔积液风险[12]。

本研究结果显示，术后3 个月试验组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 水平低于对照组，表明改良交叉冲洗单孔引流手术可降低CSDH 患者的炎症反应，这与张波等[13]的研究结果相似。其原因为，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、IL-1 均属炎症因子，当CSDH 患者发病时，其水平会异常升高；改良交叉冲洗单孔引流手术可更彻底地清除血肿液，降低残留血肿液中炎症因子水平，促进血肿吸收，加快新生血管生成，利于病情改善。

综上所述，CSDH 患者行改良交叉冲洗单孔引流手术治疗的一次性血肿清除率较高，可提高临床治愈率，降低炎症反应，减少并发症，降低复发率。但本研究亦存在不足，样本量较少，可能存在个体差异，未来需扩大样本量进行更深入的研究。