疾病诊断相关分组精益管理结合病案质控系统对病案编码及质量的影响

李璐璐，金崇辉，李菊红

浙江省台州医院 （浙江台州 318050）

医院病案是反映医疗行为过程的重要资料，是医疗付费与保险、临床科研、医院绩效考核等的主要依据。病案首页是病案最核心的部分，其数据准确性直接影响疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费的实施。既往研究表明，大部分医院病案首页资料存在漏填、错填、填写不规范等问题，导致病案信息失真[1-3]。随着DRG 付费模式在全国范围的推广，病案首页主要诊断的选择与编码成为医院病案质控管理工作的重点[4]。精益管理是一种新型管理理念，其遵循精细化思路，在工作中完善各项薄弱环节，从而提高管理质量[5]。医院信息化管理是目前医院发展的新趋势，以病案质控系统为基础的病案质控管理已开始在医院实施，借助病案质控系统可及时排查病案资料的不足与缺陷，提升病案首页质量[6]。本研究探讨DRG 精益管理结合病案质控对病案编码与病案质量的影响，为改善医院病案质控工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2022 年1 月起实施DRG 精益管理结合病案质控系统的质控措施，从医院信息系统（hospital information system，HIS）中选取质控实施前（2021 年1—12 月）病案号尾号为3、5、8 的病案13 256 例，将其中涉及手术的病案7 214 例设为对照组；选取质控实施后（2022 年1—12 月）病案号尾号为3、5、8 的住院病案17 331 例，将其中涉及手术的病案8 523 例设为观察组。

1.2 方法

（1）建立病案编码管理质控小组：由3 名国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）编码质控员、2 名质控联络员、1 名院级质控员组成，每月对住院病案首页开展质控工作。（2）建立精益管理工作流程：基于《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》[7]中病案首页与医保结算清单相关内容进行深度解读，对临床医师进行病案编码培训；ICD 编码质控员负责全面核查病案编码有无漏填、错填等情况，确保手术与诊断一致；质控联络员负责将病案错漏问题反馈给临床医师，就疑难病案问题与临床医师沟通，督促及时整改；质控小组每周对病案进行抽查，重点审查病案首页内容与编码情况，对病案的形成、运行过程进行严格监控；对病案质控中经常出现的问题进行分类，分析其原因，制订改进方案，以实现管理最优化。（3）采用电子化管理：结合病案质控系统，在电子病历管理系统中设置科室模板，病案书写、修改专用编辑器等，设置必填项、在线提醒等多项功能；医师提交的病案会在系统中形成电子病案，质控小组及时进行检查，如质控未通过，则进行反馈和修改。

1.3 评价标准

（1）病案基本信息与编码情况：根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》[8]中关于病案填写的要求，检查病案首页基本信息填写及主要诊断编码、主要手术编码的错漏情况，计算错误率。比较质控前后病案基本信息情况、病案编码错误率。（2）病案管理优良率：采用自制病案质控调查表评估病案质量，调查表按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》[8]和《病历书写基本规范》[9]编制，包括病案书写、重要检查记录、诊疗行为记录、归档时间4 个方面，共20 个项目，总分为100 分，≥90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为一般，＜70 分为差。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案首页基本信息错误情况

观察组基本信息错误率、住院过程信息错误率、诊疗信息错误率、费用信息错误率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 质控前后两组病案首页基本信息错误情况[例（%）]

2.2 主要诊断编码错误情况

观察组ICD 中合并编码未合并、疾病编码未明确到具体部位、以附加编码为主要诊断编码、以肿瘤形态学编码为主要诊断编码的错误率均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组主要诊断编码错误情况[例（%）]

2.3 主要手术编码错误情况

对照组13 256份病案中设计手术的病案7 214例，观察组17 331 份病案中涉及手术的病案8 523 例，观察组主要手术编码错误率（4.06%）低于对照组（14.90%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 质控前后两组主要手术编码错误情况[例（%）]

2.4 病案管理优良率

观察组病案管理优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 质控前后两组病案管理优良率比较

3 讨论

病案编码是病案管理的重要内容。随着DRG付费模式在各医院的推广实施，病案首页中疾病与手术操作编码作为DRG 付费入组的依据，其出现错误不仅影响病案质控，还关系到医院的经营发展[10]。因此，提高病案编码准确性与病案质量变得越来越重要。本研究结果显示，对照组主要诊断编码错误率为16.91%，主要错误类型包括ICD中合并编码未合并（5.34%）、疾病编码未明确到具体部位（4.02%）、以附加编码为主要诊断编码（3.82%）、以肿瘤形态学编码为主要诊断编码（3.73%）；主要手术编码错误类型包括主要手术选择错误（5.92%）、合并编码未合并（5.02%）、编码与手术不匹配（3.96%）。其表明病案首页编码错误的问题仍较为突出，主要与编码人员ICD 知识欠缺、管理质控流程不完善等因素有关[11-12]。

本研究结果显示，通过改进质控措施、实施DRG 精益管理，同时应用病案质控系统后，患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息分别从质控前的15.02%、13.04%、16.06%、8.49%降至5.99%、5.03%、6.95%、1.36%，主要诊断编码错误率从质控前的16.91%降至6.48%，主要手术编码错误率从质控前的14.90%降至4.06%，而病案管理优良率从质控前的83.57%提高至96.05%，证明DRG 精益管理结合病案质控系统可提升病案编码的正确性及病案质量。精益管理是通过人的行为改变操作流程，从而提升管理水平[13]。已有研究报道，精益管理在医院案质控工作中应用价值较高，病案的形成、审核、运行、终末环节都可运用精益化管理，实现全面精益化管理，提高病案管理工作效率、服务质量与满意度[14-17]。本研究通过成立专门质控小组、完善工作流程、改善质控措施，跟进、监督病案形成的各流程，从而提升病案填写的准确性。病案质控系统可从数据源头对病案的填写进行实时管控，有效提高病案审核效率[18-19]；同时为编码质控人员与临床医师沟通搭建了桥梁，质控人员可将存在问题的病案及时反馈给临床医师，双方相互学习、交流，共同促进病案数据质量的改进[20-21]。从本研究结果看，DRG 精益管理结合病案质控系统具有积极的应用效果，但仍存在一定问题，为更高效地提升病案质量，未来还需从以下方面改进质控措施。（1）完善电子病历填写提示及辅助系统功能：通过采用示例、分类、相关说明等多种指引方式，使医师在线填写电子病历时进行正确的选择；同时，质控工作人员还可根据常见错误问题，对病案首页关联信息进行逻辑关联与引导，最大程度减少信息错误，逐步实现在线质量控制零缺陷目标。（2）改进编码质控方式：虽然对临床医师进行培训可提升其ICD 编码准确性，但鉴于ICD 编码分类术语与临床术语的差异，编码准确性仍难以保障，因此编码的审核与纠错应成为质控人员的工作重点，才能更有效保障病案首页质量，这需要在现有电子病案首页的基础上增加疾病诊断、手术操作、ICD 编码之间的分类信息衔接，将编码质控人员的工作职能由“编码”转变为“信息审核”，并通过后台实现整体、分类抽查，从而提高监管效率[22]。

综上所述，DRG 精益管理结合病案质控系统能有效降低病案编码错误率，提高病案管理质量。未来将通过完善电子病历填写与辅助系统功能、改进编码质控方式，进一步提高病案质量。