MRI 对乳腺X线摄影检出BI-RADS3 ～4 类结构扭曲和/或非对称性致密病变的诊断效能分析

郭晴，徐健，霍奕帆，邱立艳，张景峰

乳腺X 线摄影对结构扭曲性病变比较敏感，常常伴随非对称性致密。当根据乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）诊断为3 ～4 类时，良恶性难以判断，使得诊断特异度降低[1-2]。本研究拟探讨MRI 对评价乳腺X 线摄影BI-RADS 3 ～4 类结构扭曲和/或非对称性致密病变的诊断效能，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年7月至2019年12月宁波市妇女儿童医院收治的BI-RADS 3 ～4 类患者，纳入标准：（1）在全视野数字化乳腺X 线摄影（FFDM）上，由2 名高年资乳腺诊断医师一致判断为局部结构扭曲和/或非对称性致密的病灶，并诊断为BI-RADS 3 ～4 类患者；（2）在FFDM检查后1 个月内行乳腺MRI检查，育龄期妇女于月经后约10 d 接受乳腺MRI 检查；（3）患者最终有穿刺或手术病理诊断结果。排除标准：（1）FFDM 诊断为BI-RADS 1、2 及5 类者；（2）图像质量欠佳者；（3）任意一侧乳腺曾接受过手术、活检、化疗及放疗者。本研究获得宁波市妇女儿童医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 乳腺X 线摄影 采用美国GE 公司的Senographe DS-FFDM，配备三维导丝定位装置及活检系统，行常规头尾位和内外斜位投照。

1.2.2 MRI 检查 采用Philips Achieva Noval Dual 1.5 T超导双梯度MRI系统，应用8 通道乳腺专用线圈。采用快速自旋回波（TSE）T2WI序列扫描横断面，并采用精准频率翻转回复（SPAIR）脂肪抑制技术，TR 4000 ms，TE 70 ms，层厚3.0 mm，层间距1.0 mm，FOV 360 mm×360 mm。扩散加权（DWI）采用单次激发回波平面成像技术，横断面扫描，TR11700ms，TE 73 ms，层厚3 mm，层间距3 mm，b=0、800 s/mm2，后处理软件自动生成表观弥散系数（ADC）图。动态增强扫描（DCE-MRI）采用轴面脂肪抑制T1高分辨力各向同性容积激发（THRIVE）三维动态成像T1WI序列，TR 6.91 ms，TE 3.39 ms，层厚2.5 mm，层间距1.3 mm，共重复扫描8 个时相，每时相扫描65 s。第1 时相为平扫蒙片，第2 时相开始前，采用高压注射器注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.2mmol/kg，流率3.50ml/s，注射完成立即开始剩余期相的连续扫描。

1.3 图像分析 所有患者的乳腺X 线检查及MRI检查图像皆从影像数据库中调取，在病理未知的情况下，由2 名高年资乳腺影像诊断医师根据2013 版BI-RADS 的分类标准进行描述及分类。其中1 个阅片核心点是要保证FFDM 的病灶与MRI 病灶逐一对应，同时对病变进行MRI 的BI-RADS 分类。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 25.0 及MedCalc 19.0.7 软件进行统计学分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 检验是否符合正态分布，符合正态分布的资料用均数±标准差表示，采用t 检验。计数资料比较采用2检验。以病理结果作为“金标准”，对乳腺X 线摄影的诊断效能采用受试者工作特征曲线（ROC）进行分析，计算曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度和约登指数。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 最终177 例女性患者189 个病灶纳入研究，年龄18 ～74 岁，平均（44.8±9.5）岁。189个病变中良性病变131 个，包括乳腺腺病63 个，纤维腺瘤48 个，导管内乳头状瘤8 个，乳腺炎性病变5 个，纤维囊性疾病5 个，良性叶状肿瘤1 个，错构瘤1 个；恶性病变58 个，包含导管原位癌5 个，导管内乳头状癌1 个，浸润性导管癌46 个，浸润性小叶癌3 个，交界性叶状肿瘤2 个。

2.2 FFDM 表现 189 个病灶中，BI-RADS 3 类62个，4A 类99 个，4B 类25 个，4C 类3 个。BI-RADS 3、4A、4B及4C类的阳性预测值分别为12.9%（8/62）、25.3%（25/99）、88.0%（22/25）和100.0%（3/3）。

2.3 MRI 表现 189 个病变中，BI-RADS 评价为1～2 类49 个，3 类80 个，4 类31 个，5 类29 个，其阳性预测值分别为0.0%（0/49）、1.3%（1/80）、90.3%（28/31）和100.0%（29/29）。恶性病变58 个中，MRI增强后的形态表现分别为非肿块样强化21 个、肿块样强化37 个；良性病变131 个中，MRI 增强后的形态表现分别为点状强化23 个、非肿块样强化37 个、肿块样强化66 个、无强化5 个。

恶性病变DWI 上均表现为扩散受限，呈稍高或高信号，ADC 表现为等或低信号，良、恶性病变ADC值分别为（1.71±0.29）×10-3mm2/s、（1.02±0.32）×10-3mm2/s，差异有统计学意义（P ＜0.05）。病理结果为良性病变的患者中，72 个乳腺X 线摄影BI-RADS 4 类病灶行MRI 后分类降低至2 ～3 类（图1）；术后病理为乳腺恶性肿瘤的患者中，36 个恶性病变由乳腺X线摄影BIRADS 3 类升至4 ～5 类（图2 ～3）。

图1 患者女，45 岁，左乳腺腺病

图2 患者女，34 岁，右乳浸润性导管癌I 级

图3 患者女，40 岁

2.4 诊断效能比较 FFDM 鉴别乳腺良、恶性病变的AUC 为0.637（95%CI：0.556 ～0.719），敏感度、特异度及约登指数分别为86.2%、41.2%及0.274；FFDM联合DCE-MRI鉴别乳腺良、恶性病变的AUC为0.853（95%CI：0.793 ～0.913），敏感度、特异度及约登指数分别为89.7%、80.9%及0.706；FFDM联合DCE-MRI+ADC 鉴别乳腺良、恶性病变的AUC 为0.980（95%CI：0.956 ～0.999），敏感度、特异度及约登指数分别为98.3%、97.7%及0.960，见表1 及图4。

表1 不同方法对结构扭曲病变BI-RADS 分类结果个

图4 不同成像方法对乳腺结构扭曲和/或非对称性致密病变BIRADS 分类诊断ROC 曲线

3 讨论

乳腺结构扭曲病变定义为在X 线摄影中，正常乳腺腺体结构出现排列紊乱，但未看到明确的肿块。这种情况包括2 类，一类是从一点发出的毛刺状影像，另一类是局灶性实质组织边缘出现回缩或/和变形的影像[3]；而非对称性致密是X 线摄影中，在一个投照方位上显示肿块样轮廓结构，但是在另一个投照方位上不显示该影像结构[4]，其主要特点是仅一个位置显示且不成块的影像，即描述为非对称性致密改变[5]，但是要排除乳腺外伤、感染、术后改变等原因[6]。

局部结构扭曲和/或非对称性致密是乳腺癌FFDM常见征象之一，可与钙化同时存在，也可能以局部结构扭曲和/或非对称性致密为唯一表现[1]。对于X 线表现为非肿块型的乳腺疾病，很多情况下局部结构扭曲和/或非对称性致密常是乳腺X 线摄影中仅有的阳性征象。尽管诊断BI-RADS 3 类病变恶性可能性不足2%，但这类患者乳腺X 线检查也可能造成误诊、漏诊[6]。本研究发现在此类病变中，局部结构扭曲与非对称性致密的恶性程度相差不大，均＜40%，局部结构扭曲、非对称性致密、局部结构扭曲同时伴有非对称性致密的诊断阳性预测值分别为17.81%（13/73）、40.79%（31/76）、35.00%（14/40）。2013 版乳腺X 线摄影BI-RADS 更加要求清楚描述乳腺重要征象，而重要征象定义为：肿块、钙化、结构扭曲、非对称致密。4 个重要征象结构扭曲、非对称致密就占了2 个，其中非对称致密在上一版本归入特殊征象，2013 版列入重要征象，可见其对于诊断的重要性明显提升。其中非对称性致密又包括：宽域性和局灶性，并增加了发展性非对称致密。这说明结构扭曲和/或非对称性致密在各种形态分类中都存在良性及恶性的可能，特别是3 至4 类。

Bahl[7]研究认为，乳腺原发性局部结构扭曲病变有24.7%～74.5%为恶性病变。本研究结果显示FFDM 对局部结构扭曲病变诊断的特异性为41.2%，与Singla 等[8]报道FFDM 对乳腺癌诊断的特异度为39.7%相接近。有研究者认为结构扭曲和/或非对称致密有较高的阳性预测值，推荐做活检[5,9]，因此作者选择FFDM 诊断为BI-RADS 3 ～4 类的结构扭曲和/或非对称致密病变作为研究对象。统计结果显示FFDM 诊断为BI-RADS 3 类的病变，其阳性预测值高达12.90%（8/62），因此，FFDM诊断BI-RADS 3类病变进一步行MRI 检查是十分必要的。

早期研究结果显示，MRI 诊断乳腺癌有较高的敏感度和特异度，然而MRI 对FFDM 表现为结构扭曲和/或非对称致密病变的诊断价值尚不明确[5,10-11]。本研究显示，DCE-MRI 联合ADC 诊断乳腺良、恶性病变的特异度高于DCE-MRI 和FFDM，与Goto 等[12]研究结果一致。

本组FFDM 诊断BI-RADS 3 类的确诊乳腺癌的患者中，有6 例经过MRI 检查，诊断分类提高BIRADS 4 ～5 类，其敏感度及特异度由86.2%、41.2%提高到98.3%、97.7%。但是也有1 例为假阴性，分析原因，该病例为黏液腺癌，其组织学成分含黏液较多，导致ADC 值较高。从病理学角度来看，单纯型黏液腺癌主要含有丰富的细胞外黏液，而肿瘤细胞相对较少[13]，因此MRI的增强效果并不明显，与单纯性囊肿鉴别诊断变得困难；另有1 例为病灶较小的原位癌，在增强MRI 上病灶显示模糊，由于扩散加权成像的较低空间分辨力以及部分容积效应的影响，ADC 值也会偏高，与Brnic 等[14]的结果一致。

本研究中MRI 对结构扭曲和/或非对称致病变诊断有较高的特异度，但是仍然存在一定局限性。本研究结果有5 例假阳性及2 例假阴性。笔者结合文献分析认为，一方面，扩散加权成像对于非肿块性病变的诊断价值低于肿块性病变[15]，主要原因可能与该序列成像分辨力低有关；另一方面，本研究显示非肿块样强化病变的良、恶性鉴别阈值存在重叠，与以往文献报道一致[5]。此外，笔者认为可能与其结构特征及病理组织类型有关：（1）针对较小病变，动态增强后会导致乳腺实质背景的强化效果明显，从而对小病变的显示产生明显的干扰。同时，由于扩散加权成像的空间分辨率受到限制，导致较小的病灶不能被很好地显示；（2）导管内乳头状瘤病理组织切片显示导管内乳头状瘤血流量大，TIC 曲线往往呈现出流出型，使其经常被误诊为恶性病灶；（3）黏液腺癌具有丰富的黏液成分，病变组织结构较松散，ADC值可偏高，易误诊为良性病变；（4）组织学分析认为非肿块样强化病灶的结构松散，该区域可能夹杂有正常乳腺纤维腺体组织。值得注意的是，由于病灶的体积较小，导致测量的ADC值更容易受到容积效应的影响。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突