Pavlik 吊带联合推拿疗法治疗0 ～6 个月龄发育性髋关节发育不良婴幼儿的效果观察

戴蓉丹，徐金迪，邓昌宗，徐文斌，王凯，赵亮，庄伟

发育性髋关节发育不良（DDH）是婴幼儿最常见的骨骼肌肉系统疾病，指从轻度髋关节不稳定到髋关节完全脱位的一系列病变。DDH 如未得到及时治疗，将会导致髋关节不稳、跛行及早发骨关节炎等，严重危及儿童身心健康[1-2]。文献报道，Pavlik 吊带治疗早期DDH 的复位成功率在55%～100%[3-4]。研究表明，推拿理筋手法治疗DDH具有一定的疗效，且安全性高[5]。本研究拟观察Pavlik 吊带联合推拿疗法治疗0 ～6 个月龄DDH婴幼儿的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2021年10月浙江中医药大学附属江南医院收治的DDH 患儿92例（104 髋），纳入标准：（1）根据髋关节超声检查分型标准[6]，确诊为Graf Ⅱ～Ⅲ型DDH（包括Ⅱa-型、Ⅱb 型、Ⅱc 型、Ⅱd 型、Ⅲa 型或Ⅲb 型）；（2）0 ～6 个月龄；（3）初次治疗，未经其他疗法。排除标准：（1）伴全身神经肌肉系统疾病者；（2）伴其他重大内外科疾病者；（3）拒绝参加研究者。研究均获得患儿家属知情同意，通过浙江中医药大学附属江南医院（杭州萧山中医院）医学伦理委员会批准（XSZYY2081115）。

采用随机数字表法分为Pavlik 吊带治疗组（对照组，n=46，51 髋）与Pavlik吊带联合推拿疗法组（观察组，n=46，53 髋）。两组基线资料差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组患儿基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备（1）对患儿家属进行DDH 宣教，强调规范佩戴吊带的重要性；（2）对患儿家属行Pavlik 吊带佩戴培训，直至能达到治疗水平。

1.2.2 对照组 患儿取仰卧位佩戴Pavli吊带（公司Ottobock SE&Co.KGaA，型号：28L10）。胸部带于乳头连线下，肩部带于背部肩胛骨交叉，双下肢佩戴蹬带，蹬带与胸带在腋窝前连接，蹬带近端置于膝关节下1cm，远端置于踝关节下1cm。调节Pavlik 吊带，保持患儿双髋屈曲90°～110°，外展40°～60°，膝关节屈曲90°。佩戴完成后检查松紧，以能置入1 根示指为宜。除去洗澡之外，患儿全天进行佩戴（约23.5h/d）。

1.2.3 观察组（1）Pavlik 吊带佩戴方式同对照组。（2）每天拆除吊带由同一位推拿治疗师进行2组推拿治疗，每次维持20 min，直至疗程结束。（3）推拿方法：患儿取仰卧位，助手于患儿头侧或腰侧固定患儿骨盆，施术者于患儿腰侧或足侧，双手置于髋关节。以滚法、揉法、拿法放松髋周肌肉3 ～5 min。拇指放在大腿内侧小转子附近，另四指放在大腿后方，大拇指轻柔按摩松解髋关节内收肌腹，并逐渐外展外旋髋关节至最大角度。沿大腿长轴用力，纵向牵引股骨1 min 后，再反向挤压髋臼1 min，刺激髋臼发育。逐渐恢复双下肢于中立位。治疗过程中注意手法轻柔，切忌暴力，直至疗程结束。

1.3 随访观察 前3 周每周复查髋关节B 超1 次，若3 周后B 超和临床检查显示未获得稳定复位，认为吊带治疗失败，立即改用固定外展支具或人类体位石膏进行治疗；若B超和临床检查显示关节在位、稳定，继续佩戴治疗3 个月，每月复查1 次。吊带佩戴结束后继续佩戴夜间支具，直至髋臼发育正常。随访至少至患儿2 周岁。其中观察组推拿治疗维持至吊带佩戴结束。

1.4 观察指标（1）疗效治疗成功标准：＜6 个月龄患儿，Ortolani 征（-），Barlow 征（-），复查髋关节B超，角＞60 °，角≤55 °，头臼同心圆对位；≥6月龄患儿，查骨盆正位X片，双侧股骨头指向髋臼中心，髋臼指数＜25 °。（2）末次随访时测量骨盆平片评价指标，包括髋臼指数（AI）、干骺端中心边缘（OE）角、Smith 不稳定（SI）指数。（3）并发症发生情况，包括股骨头坏死、Pavlik病、股神经麻痹、皮肤过敏及损伤等。

1.5 统计方法 数据使用SPSS21.0 软件分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计

2 结果

2.1 疗程比较 两组疗程12 ～15 周，对照组为（13.6±4.6）周，观察组为（13.3±5.0）周，观察组短于对照组，但差异无统计学意义（t=0.30，P ＞0.05）。

2.2 疗效比较 经治疗，对照组51 髋中43 髋成功，8 髋失败，其中5 髋行外展支具治愈，2 髋采用经皮内收肌松解术+人类位石膏固定治疗成功，1 例拟近期行Salter 骨盆截骨术。观察组53 髋中51 髋成功，2 髋失败，均采用经皮内收肌松解术+人类位石膏固定治疗成功。两组治疗成功率差异有统计学意义（2=4.24，P ＜0.05）。

2.3 并发症情况 两组均无股骨头坏死、Pavlik病及股神经麻痹等并发症出现，对照组出现1 例皮肤过敏，利用衣物将吊带与患儿皮肤完全隔离后好转。观察组出现1 例腘窝皮肤挫伤，柔软毛巾隔开后好转。

2.4 末次随访影像学结果比较 剔除治疗失败病例进行随访与统计，对照组随访时间（20.8±1.9）个月，观察组随访时间（18.9±3.2）个月，差异无统计学意义（t=0.89，P ＞0.05）。末次随访影像学结果显示，观察组对比对照组，AI及OE指标更成熟，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；Sih 及SIc 指标更优，差异有统计学意义（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组患儿末次随访影像学结果比较

3 讨论

由于筛查方案与人种等不同，目前全球报道的DDH发病率差异较大，在1.5‰～40‰[7]，根据北京、上海等6 个城市的调查结果，髋关节脱位的平均发病率为3.9‰[8]。在没有及时治愈的DDH 患儿中，60%出现生长异常，41%患有退行性髋关节病，11%～14%需要在成年后行全髋关节置换术或关节融合术[9]。目前0 ～6 个月龄DDH 患儿首选Pavlik 吊带治疗，其中男性、初始治疗年龄偏大、双髋脱位、Graf Ⅲ～Ⅳ型、佩戴不规范、佩戴时长短及家属依从性差等都是Pavlik 吊带治疗早期DDH 失败的危险因素，且Graf Ⅲ～Ⅳ型成功率仅69%～73.8%，GrafⅣ型的治疗失败率更是Graf Ⅲ型的4 倍[10]。可见，Pavlik 吊带对早期DDH 的治疗并非完美，仍需寻求进一步提高治疗成功率的办法。

对于Pavlik 吊带治疗持续时间，目前国内外尚无统一论断。Weinstein 等[11]建议Pavlik 吊带疗程为月龄的2 倍。陈博昌等[12]报道了57 例Pavlik 吊带治疗的DDH 患儿，其中有45. 6%（26/57）的患儿经Pavlik 吊带治疗至8 个月龄时仍未恢复正常。黎艺强等[13]报道平均3.2 个月的全天佩戴后，仍有40.7%（22/54）的患儿存在不同程度的髋臼发育不良。由此可见，对于部分DDH 患儿，单纯Pavlik 佩带治疗是不够的，需要进一步巩固髋关节头臼关系。从机制分析，Pavlik 吊带主要通过屈曲髋关节并依靠患儿自身重力自然外展而逐步获得复位，是一种外展不限制的动态固定，治疗过程中股骨头重复脱位-复位过程，其稳定复位的能力相对较差，需要进一步使用外展支具。目前我国指南建议对于佩戴Pavlik 吊带超过9 个月龄仍残留髋臼发育不良的患儿，改用固定外展支具治疗。因此本研究在患儿获得稳定髋关节后，继续12 周的Pavlik 吊带治疗，治疗结束后应用外展支具维持稳定复位，直到体格检查、B超及X 线片完全正常，再终止治疗。

中医理筋推拿手法也是早期DDH 的一个治疗手段。DDH 的临床解剖特征是股骨头与髋臼的对位异常，包括髋臼浅平、盂唇变浅、髋臼周围韧带松弛，内收肌挛缩、透明软骨变性、臼内软组织填塞等病理改变。推拿手法能有效地放松髋关节周围软组织，包括松解明显限制髋关节复位的挛缩的大腿内收肌群，从而使脱出的股骨头更易滑入髋臼内。同时在股骨头与髋臼的同心圆复位基础上纵向施加一定的力量，刺激髋臼发育。研究表明，髋关节外展锻炼能有效促进髋复位，因此本研究推拿方案在放松髋关节周围软组织、纵向牵引与推挤股骨后，辅以外展双髋练习，这与Pavlik 吊带动态复位的理念不谋而合[14]。可见，推拿疗法能增强DDH 患儿的治疗疗效，在理论上是可行的。

本研究结果显示，观察组治疗成功率高于对照组，疗程差异不大，但不增加并发症，且在后续的随访过程中有更好的髋臼形态。末次随访骨盆平片显示观察组髋关节AI、OE、Sih 及SIc 指标更优。证明推拿疗法在DDH早期治疗中存在确切疗效，且联合Pavlik 吊带有更好的治疗效果，临床安全有效。

本研究存在样本量小，随访时间短等不足。在末次随访时，患儿在2 ～3 岁，很多患儿髋关节并未获得完全成熟，并发症的出现也可能在更后期。本研究将继续随访，获取更完整的随访资料。

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