排刺温针联合中药熏洗治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎的临床效果观察

林 波 许 电 陈慧珍 张少玲 罗小妹

(1 琼海市中医院,琼海,571400; 2 海南省第二人民医院,五指山,572200)

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病,病情发展严重可发生脊柱畸形和脊柱强直。现代中医学认为AS的基本病机是禀赋不足,素体虚弱,肝肾精血不足,肾督亏虚,风寒湿之邪乘虚深侵肾督,筋脉失调,骨质受损,其性质为本虚标实,肾督虚为本,风寒湿为标,寒湿之邪深侵入肾督,督脉受病,日久导致骨节受损、脊柱僵曲[1]。中医外治法方法繁多,针灸、推拿、拔罐、中药熏洗等外治法都可以缓解患者症状,改善关节功能,能够防治病变部位畸形[2]。排刺温针法可起到补益气血、疏通督脉、疏散风寒湿邪、补肾温督的作用[3]。中药熏洗疗法以中医的整体观念和辨证论治为指导思想,具有疏通经络、调和气血、解毒化瘀、扶正祛邪的功效[4],可使得失去平衡的脏腑阴阳重新调整和改善。但临床关于排次温针联合中药熏洗治疗AS方面的标准尚无明确定论,因此本研究旨在分析排次温针联合中药熏洗治疗AS的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年2月琼海市中医院收治的中医证候表现为肾虚督寒型的80例AS患者作为研究对象,按照随机数字表法随机分为观察组和对照组,每组40例。观察组中男30例,女10例,年龄19～43岁,平均年龄(32.20±5.71)岁,病程16～33个月,平均病程(23.75±3.95)个月。对照组中男26例,女14例,年龄19～42岁,平均年龄(31.75±6.03)岁,病程19～32个月,平均病程(25.15±3.19)个月。2组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过琼海市中医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:k-202026),患者均已被详细告知研究内容,并均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医符合《强直性脊柱炎诊疗规范》[5]中的AS诊断标准 1)持续3个月下腰背痛,休息后疼痛不减轻;2)腰椎活动受限;3)胸廓扩展范围小于健康人群;4)双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。具备以上第4)项并附加1)～3)项中的任1条可确诊。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《风湿病中医临床诊疗丛书:强直性脊柱炎分册》[6]定义AS肾虚督寒证临床表现:主证为腰骶臀髋僵硬不舒、俯仰受限,颈椎脊背僵痛、活动不利,畏寒喜暖、得热则舒;次症为四肢不温,小便清长或夜尿频多;舌脉为薄白或白厚,脉多沉弦或沉细,尺弱。

1.3 纳入标准 1)符合中西医诊断标准者;2)入组前1个月内使用非甾体抗炎药治疗,效果不理想;3)近1个月未使用激素、免疫抑制剂者;4)对本研究使用药物无严重过敏史。

1.4 排除标准 1)严重器质性病变患者;2)合并严重心脑血管系统疾病者;3)AS病变晚期出现严重关节畸形者;4)在哺乳期和妊娠期以及预备妊娠者;5)近3个月内使用其他方法治疗者;6)存在其他类型脊柱疾病者。

1.5 脱落与剔除标准 1)未按要求配合完成本研究者;2)治疗期间出现严重不良反应者;3)中途退出本研究者。

1.6 治疗方法 对照组给予中药熏洗治疗,并口服柳氮磺吡啶肠溶片。1)中药熏洗治疗,采用独活寄生汤方,药物组成:独活9 g,桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、熟地黄各6 g。将以上所有药物用纱布包扎好,放入砂锅或脸盆内,加水煮沸20～30 min,煎好汤药后过滤,去除药渣,将过滤后的药汤倒入浴盆或木桶内,先进行熏蒸,待药汤不烫人时,患者身体进入浴盆、熏洗木桶里熏洗约30 min,1次/d。2)口服柳氮磺吡啶肠溶片(北京双鹤药业股份有限公司,国药准字H11020818),3片/次,3次/d。4周为1个疗程,连续治疗3个疗程。观察组给予排刺温针联合中药熏洗治疗,中药熏洗及西药治疗方法同对照组。排刺温针治疗,患者俯卧于治疗台上,背部充分暴露,医生站于患者右侧。针刺主穴百会、风府、大椎、身柱、至阳、命门、腰阳关、长强,配穴取脊柱受限的华佗夹脊穴和督脉穴,对所选的夹脊穴常规消毒,用一次性无菌针灸针,夹脊穴、督脉穴(脊柱疼痛节段)采用排刺法,术者持0.5～1寸长毫针,针尖向着脊柱方向刺入椎体下方,得气后行穴位艾灸。用艾条一段长约2 cm,插在针柄上,点燃施灸,待艾绒或艾条烧完后,除去灰烬,取出针,1次/d。治疗5次/周,4周为1个疗程,连续治疗3个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 炎症介质 所有纳入的AS患者入院后及治疗结束后第1天早晨空腹采集枸橼酸钠抗凝血1.6 mL,采用魏氏法检测红细胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR),试剂盒(上海将来实业股份有限公司,批号:1529407611);采集3 mL空腹静脉血进行离心沉淀,分离后血清采用全自动蛋白分析仪(Beckman公司,IMMAGE特种蛋白分析仪,型号:IMMAGE 800)检测C反应蛋白(C-reactive Protein,CRP),应用酶联免疫吸附试验试剂盒(上海酶研生物科技有限公司,批号:EK-H10077)检测血清肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)水平。

1.7.2 中医证候积分变化 参照肾虚督寒型AS的中医证候积分分级量化评分指标[7],于治疗前后进行中医证候评分。

1.7.3 脊柱疼痛程度 所有纳入AS患者于治疗前后采用疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)[8]进行评估,无痛(0分);有轻微能忍受的疼痛(3分以下);疼痛尚能忍受但影响睡眠(4～6分);疼痛难以忍受,甚至无食欲及难以入睡(7～10分),分数越高表明脊柱疼痛程度越严重。

1.7.4 功能状态评估 所有纳入AS患者于治疗前、后采用Bath强直性脊柱炎病情活动指数(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index,BASDAI)和BathAS功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index,BASFI)[9]进行评估。BASDAI共6个项目,前1～5项应用VAS评分完成,第6项根据晨僵时间进行评分(0、2.5、5、7.5、10分),BASDAI总分为0～10分(后项之和的50%加上前4项之和,乘以20%),分数越高病情活动越严重;BASFI共10个项目,均应用VAS评分完成,BASDAI总分为0～10分(各项问题评分之和除以10),分数越高功能状态越严重。

1.7.5 临床药物安全性 比较2组患者皮肤过敏、皮下血肿、恶心呕吐等不良反应发生率。

1.8 疗效判定标准 治疗结束后,参考《中药新药临床研究指导原则》[10]中AS肾虚督寒证疗效评定标准进行评定。疼痛症状消失,疗效评价指数(治疗前后总积分差占治疗前总积分的百分率)≥95%,即为治愈;疼痛症状显著改善,疗效评价指数介于70%～95%(不包括95%),即为显效;疼痛症状有改善,疗效评价指数介于30%～70%(不包括70%),即为有效;疼痛症状无明显变化,甚至病情加重,疗效评价指数<30%,即为无效。总有效率为总患者数减去无效患者数后,占总患者数的百分率。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 治疗结束后,观察组总有效率高于对照组(χ2=4.114,P=0.043)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者炎症介质水平比较 2组患者治疗前各指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗结束后,2组患者ESR、CRP、TNF-α水平均较治疗前降低,且观察组ESR、CRP、TNF-α水平降低程度明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者炎症介质水平比较

2.3 2组患者中医证候积分、VAS评分比较 2组患者治疗前各评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗结束后,2组患者中医证候积分、VAS评分均较治疗前显著降低,且观察组中医证候积分、VAS评分降低程度优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者中医证候积分、VAS评分比较分)

2.4 2组患者BASDAI、BASFI评分比较 2组患者治疗前各评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗结束后,2组患者BASDAI、BASFI评分均较治疗前显著降低,且观察组BASDAI、BASFI评分降低程度优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者BASDAI、BASFI评分比较分)

2.5 2组患者不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率与对照组比较,差异无统计学意义(χ2=0.157,P=0.692)。见表5。

表5 2组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

AS多发于青壮年,我国发病率约为0.3%,病情多为进行性、反复发作,严重影响患者生命质量[11]。目前,AS的病因及发病机制尚不明确,大多数学者认为其发生与遗传、感染、免疫功能紊乱、内分泌失调等因素有关[12]。50%～70%的活动性AS患者可能出现急性期炎性指标升高,包括ESR和CRP升高。AS尚无根治方法,如能及时诊断及合理治疗,可达到控制症状并改善预后的目的;应通过非药物和药物等综合治疗,控制或减轻炎症,缓解疼痛和僵硬,保持良好姿势,防止脊柱或关节变形。近年来,中医药疗法安全可靠,中药、针灸、中药外敷、中药熏蒸等疗法皆体现出较高的安全性,在发挥综合性生物效应的同时,不会对人体产生不良反应及药物依赖性,使患者易于坚持治疗,从而有较好的治疗依从性[13]。

中医认为AS发病内因主要为先天不足、后天失养,伤及肝肾,导致督脉失濡、肝肾亏虚、筋骨失养、阴阳失调、阳气不足等:外因主要为风寒湿热等外邪侵袭,导致经脉痹阻、筋骨不利、气血凝滞[14]。风寒、湿热等诸邪因卫外不固由肌肤腠理乘虚而入,经输不利,经脉痹阻不通,不通则痛发为本病;久居风寒湿或潮湿之地,或长期涉冷水之人,劳作、久卧则易受风寒湿邪气侵袭,经气受损,壅滞不通,日久气血凝滞,素体阳气愈虚,脏腑肢体、关节肌肉失于阳气濡润;其内外因必有肾督两虚,此为AS发病的根源,《医学衷中参西录》曰:“凡人之腰痛……肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”说明肾虚、督脉空虚则使人腰脊疼痛,也是临床上AS患者多为肾虚督寒证的原因。

本研究中药熏洗药方为独活寄生汤方,方中用独活、桑寄生祛风除湿,养血和营,活络通痹为君药;牛膝、杜仲、熟地黄,补益肝肾、强壮筋骨为辅药;川芎、当归、芍药补血活血;人参、茯苓、甘草益气扶脾,均为佐药,使气血旺盛,有助于祛除风湿;又佐以细辛搜风治风痹,肉桂祛寒止痛,使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。诸药合用,是为标本兼顾,扶正祛邪之剂,可通经络,逐寒湿。林纯瑾等[15]的研究报道,独活寄生汤方具有补肝肾、益精血、强腰脊、袪风湿、通血络、止痹痛之功,该方加减内服可缓解急性期神经根型颈椎病患者疼痛,降低相关因子水平,改善颈功能活动度。排刺温针不仅排刺可通过刺激穴位提振督脉经气与气血,温补肾阳;并且温针有升发宣散驱寒解表,调和营卫,活血止痛,通经活络的作用[16]。

本研究中,观察组总有效率显著高于对照组,陈澜[17]在AS患者常规手术治疗后,运用隔姜灸和中药熏蒸,与单纯中药熏蒸治疗比较,运动功能改善的效果更为显著,提高了治疗效果。本研究结合上述报道,表明排刺温针联合中药熏洗治疗AS的效果更优,分析与温针排刺不仅可以刺激体表穴位的经气,同时借助热效应的物理刺激作用和针身的传导作用,从皮肤渗透至体内病患处,达到温经通络、行气活血、祛湿逐瘀的作用;另一方面独活寄生汤方中药熏洗,可达内治的功效,改善患处病情。

本研究中,治疗后观察组ESR、CRP、TNF-α显著低于对照组。相关研究显示,ESR可反映机体炎症和组织损伤,其水平变化与损伤程度相关,且大部分发热、炎症等症状的患者在初诊时均可经检测出ESR异常[18]。CRP是机体受到感染或组织损伤等下产生的一种与炎症有关的非特异性急性反应蛋白,当机体应急时其指标将明显升高[19]。TNF-α是一种涉及到全身性炎症介质,同时也是属于引起急时相反应的细胞因子。闫各等[20]的研究应用高压氧联合温针灸治疗AS,可有效降低患者血清ESR、CRP、TNF-α水平,结合上述报道,本研究表明排刺温针联合中药熏洗治疗AS可以抑制患者体内异常的炎症反应,可能与独活寄生汤方中肉桂、防风等具有抗炎作用[21],而排刺温针强针感、强刺激,借助温热之力在患者脊背上发挥作用,促进中药熏洗药物的吸收,有效降低炎症介质水平。

本研究中,治疗后观察组中医证候积分、VAS评分、BASDAI、BASFI评分较治疗前改善程度显著优于对照组,与齐峰等[22]研究结果相似。提示排刺温针联合中药熏洗治疗能有效控制AS患者病情发展,改善其关节功能,有效缓解疼痛,改善中医证候。独活寄生汤方具有祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血之效,是治疗久痹而致肝肾两虚,气血不足证之常用方。而排刺温针通过针刺督脉上的腧穴,加上选取的双侧疼痛节段夹脊穴的温针治疗,综合了温针的镇痛效应、热效应以及修复疼痛部位受损软组织多方面作用。同时,本研究发现2组患者均未见严重不良反应,说明排刺温针联合中药熏洗治疗安全性良好,值得临床推广。

综上所述,排刺温针联合中药熏洗治疗可改善肾虚督寒型AS患者临床症状、体征,缓解疼痛,临床疗效显著,可提高患者关节活动度,降低外周血ESR、CRP、TNF-α水平,推测其作用机制可能与调节炎症介质有关。但本研究仍存在不足,如为单中心研究、样本数量较少,同时未观察患者1年以上的远期疗效,后期仍需要进一步采用多中心、大样本临床试验深入探究;且因为中药熏洗和排刺温针的治疗方法无法进行双盲实验,导致无法排除是否部分患者因为针刺对心理的影响导致影响治疗效果,后期需考虑能够完善研究方案尽量减少心理因素对患者的影响。

利益冲突声明:无。